dr n. med.
Robert Rupiński

dr hab. n. med.
Piotr Korczyński

dr hab. n. med.
Katarzyna Górska

Epidemiologia i obraz kliniczny twardziny układowej

Twardzina układowa (SSc – systemic sclerosis) jest przewlekłą układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. W jej przebiegu dochodzi do mikroangiopatii, tworzenia specyficznych autoprzeciwciał oraz ostatecznie włóknienia skóry i narządów wewnętrznych. Najistotniejsze z punktu widzenia jakości życia pacjenta i rokowania są włóknienie i owrzodzenia skóry, zajęcie płuc (śródmiąższowa choroba płuc [ILD – interstitial lung disease], tętnicze nadciśnienie płucne [PAH – pulmonary arterial hypertension]) oraz uszkodzenie struktur układu ruchu (włóknienie ścięgien i więzadeł, zapalenie i ograniczenie ruchomości stawów przez stwardniałą skórę). Stąd wynika podstawowa rola i potrzeba bliskiej współpracy dermatologa, pulmonologa i reumatologa w opiece nad chorym z SSc.

Patomechanizm choroby nie jest w pełni poznany, jednak podkreśla się udział 3 zasadniczych mechanizmów – przewlekłego uszkodzenia mikrokrążenia, aktywacji endotelium oraz układu immunologicznego, które prowadzą do pobudzenia fibroblastów i wtórnego włóknienia narządów.

Na całym świecie SSc rozpoznaje się u blisko 2,5 mln osób¹. W Europie i Ameryce Północnej częstość jej występowania wynosi odpowiednio 7,2-33,9 i 13,5-44,3 na 100 000 osób². Jednocześnie u ok. 35% Europejczyków i ok. 52% Amerykanów stwierdza się współistnienie ILD. Dziesięcioletnie przeżycie ocenia się na 65-73% w Europie i 54-82% w Ameryce Północnej. W Polsce, wg danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), na SSc choruje ok. 54 000-59 000 osób^3,4.

Większość chorych na SSc stanowią kobiety, które zapadają na nią 3-4-krotnie częściej niż mężczyźni¹. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej jest rozpoznawana u osób w wieku 25-55 lat¹.

SSc jest zaliczana do chorób rzadkich i (mimo postępu medycyny) cechujących się złym rokowaniem. Obecnie główną przyczyną zgonów w przebiegu SSc są powikłania ze strony układu oddechowego – ILD i PAH – stanowiące 60% wszystkich przyczyn śmierci w tej grupie chorych. Pomimo rozwoju medycyny odsetek zgonów z powodów pulmonologicznych w ostatniej dekadzie wzrósł, przy jednoczesnej znacznej redukcji śmiertelności związanej z niewydolnością nerek (z 42% do 6%), chorobami przewodu pokarmowego (z 12% do 4%) czy powikłaniami kardiologicznymi (z 10% do 5%)⁵.

Pomimo rzadkiego występowania, SSc stanowi znaczne obciążenie społeczne i ekonomiczne, szczególnie w postaci z zajęciem płuc (SSc-ILD). Roczny koszt opieki nad pacjentem z rozpoznaniem SSc-ILD zawiera się w przedziale od 6191 (Grecja) do 25 354 (Szwecja) euro, co ma związek przede wszystkim z częstymi hospitalizacjami⁶. Szacuje się również, że 40,4% pacjentów z SSc wymaga wcześniejszych (średnio o ok. 12 lat) świadczeń rentowych.

Wyróżnia się 3 zasadnicze postacie SSc, różniące się obrazem klinicznym, występowaniem przeciwciał oraz dynamiką uszkodzeń narządowych (tab. 1). Podstawowe znaczenie ma wczesne ustalenie podtypu choroby, ponieważ określa on zarówno jej przebieg (a co za tym idzie – diagnostykę i leczenie), jak i determinuje rokowanie. W opiece nad pacjentem z SSc należy szczególnie pamiętać o kilku istotnych prognostycznie sytuacjach klinicznych⁸:

Tabela 1. Obraz kliniczny twardziny układowej⁷

• Zespół dużego ryzyka rozwoju SSc (występowanie objawu Raynauda, typowych zmian w kapilaroskopii oraz swoistych autoprzeciwciał, bez zmian skórnych i narządowych) – rozwój choroby następuje w ciągu 5 lat u 65-80% pacjentów.
• Szybkie narastanie duszności i/lub prawokomorowej niewydolności serca u pacjenta z wieloletnim wywiadem SSc – rozwój PAH.
• Zmiany narządowe w pierwszych 3 latach postaci uogólnionej SSc – określenie dalszego przebiegu choroby i rokowania.
• Pojawienie się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu (szczególnie u mężczyzny z wysiękowym zapaleniem osierdzia, leczonego glikokortykosteroidami lub z obecnością przeciwciał przeciwko RNA polimerazie III) – zagrożenie twardzinowym przełomem nerkowym.

Rozpoznanie twardziny układowej

Rozpoznanie późnej SSc nie stanowi zwykle problemu ze względu na typowe twardzinowe zmiany skórne oraz objawy niewydolności narządowej. Początkowo skóra ulega obrzękowi, następnie przechodzi fazę twardnienia, a później zaniku. W skórze mogą powstawać obszary hiperpigmentacji, teleangiektazje i zwapnienia. W postaci ograniczonej choroby często dochodzi do powstawania bolesnych, trudno gojących się owrzodzeń rąk i stóp, zaniku opuszek palców, paznokci i skrócenia paliczków dystalnych. Z czasem zmienia się wyraz twarzy pacjenta – staje się ona maskowata, z napiętą skórą oraz wąskimi ustami otoczonymi promienistym bruzdowaniem. W skrajnych przypadkach dochodzi do znacznego ograniczenia możliwości otwarcia ust.

Ocena zmian skórnych uzupełniona o badania serologiczne (oznaczanie autoprzeciwciał) stanowi podstawę obowiązu­jących od 2013 r. kryteriów klasyfikacyjnych (wykorzystywa­nych również diagnostycznie), przyjętych zarówno przez EULAR (European Alliance of Associations for Rheuma­tology), jak i ACR (American College of Rheumatology)⁹. Kryteria te, z uwzględnieniem domeny skórnej, naczyniowej i serologicznej, przedstawiono w tabeli 2. Warto zwrócić uwagę, że stwierdzenie typowych zmian skórnych – stwardnienia skóry obu rąk proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych – pozwala na rozpoznanie SSc nawet bez wykazania obecności autoprzeciwciał w surowicy. Jednocześnie należy podkreślić, że najnowsze kryteria klasyfikacyjne umożliwiają postawienie rozpoznania już we wczesnym okresie choroby.

Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne twardziny układowej (na podstawie ACR/EULAR 2013)⁹