Opis przypadku

Siedemdziesięciopięcioletni pacjent z rozpoznanym przed kilkoma laty w badaniu echokardiograficznym tętniakiem tętnicy płucnej został przyjęty do kliniki kardiologii w celu uzupełniającej diagnostyki oraz ewentualnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego wady serca. W badaniu podmiotowym stwierdzono: istotne ograniczenie tolerancji wysiłku z dusznością wysiłkową w skali NYHA II/III, orthopnoe, sporadyczne niewielkie obrzęki obwodowe, niespecyficzne dolegliwości bólowe w klatce piersiowej (ostatnie na dwa tygodnie przed hospitalizacją). W wywiadzie z chorób współistniejących opisano: stabilną chorobę wieńcową, stan po kilkukrotnych angioplastykach tętnic wieńcowych gałęzi przedniej zstępującej, prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej, nadciśnienie tętnicze, utrwalone migotanie przedsionków, stan po operacyjnym leczeniu ropniaka prawej jamy opłucnej, cukrzycę typu 2 leczoną doustnymi lekami hipoglikemizującymi, łagodny przerost prostaty.

Pacjent przewlekle przyjmował leki przeciwkrzepliwe (acenokumarol) oraz przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy). W wykonanej przed 14 laty tomografii komputerowej klatki piersiowej rozpoznano tętniaka tętnicy płucnej w rejonie jej podziału, z wymiarem w płaszczyźnie poprzecznej 49 × 59 mm, maksymalnie do 69 mm na długości 5 cm, lewa i prawa tętnica płucna miały średnicę 24 mm. Według relacji chorego nie zdecydowano się wówczas na leczenie operacyjne. Od tamtej pory u pacjenta nie wykonywano kontrolnych badań obrazowych.

W badaniu echokardiograficznym wykonanym po przyjęciu do kliniki stwierdzono: poszerzenie jam obydwu przedsionków, graniczną wielkość jamy lewej komory (lewa komora w rozkurczu 58 mm, w skurczu 34 mm) z niewielkim pogrubieniem jej mięśnia, zachowaną funkcję skurczową lewej i prawej komory serca, zmienioną organicznie dwupłatkową zastawkę aortalną, z powierzchnią ujścia z równania ciągłości 1,1 cm² i gradientami przepływu 64/37 mmHg, z więcej niż małą niedomykalnością aortalną i mitralną oraz małą niedomykalnością zastawki trójdzielnej, zmienioną organicznie zastawkę mitralną ze spoidłami otwierającymi się szczelinowato (stan po przezskórnej komisurotomii balonowej w przeszłości), z gradientem przepływu 21/7 mmHg i powierzchnią ujścia mitralnego 1,3-1,5 cm² oraz cechy nadciśnienia płucnego >60 mmHg. W badaniu echokardiograficznym rozpoznano tętniaka tętnicy płucnej o średnicy do około 7,2 cm, poszerzającego się w części dystalnej; trudna ocena jej wymiarów w tym odcinku wynikała z ograniczonego okna akustycznego. Pacjenta skierowano na tomografię komputerową klatki piersiowej w protokole „zatorowość płucna”, która uwidoczniła nadzastawkowego tętniaka tętnicy płucnej przed podziałem pnia płucnego o wymiarze maksymalnym 74 × 61 mm, z wymiarem prawej tętnicy płucnej na granicy normy – 25 mm i wymiarem lewej tętnicy płucnej do 34 × 28 mm (rycina 1 oraz 2A i B). Jednocześnie nie stwierdzono skrzeplin w pniu płucnym, tętnicach płucnych ani ich gałęziach do poziomu subsegmentalnego. W uzupełniającej tomografii komputerowej serca z angiografią naczyń wieńcowych wykazano rozsiane zmiany miażdżycowe w naczyniach z istotnym zwężeniem, między innymi w segmencie VI gałęzi przedniej zstępującej. Pacjenta zakwalifikowano ostatecznie w ramach heart team do wymiany zastawki aortalnej i mitralnej z zaszyciem uszka lewego przedsionka, pomostowaniem naczyń wieńcowych oraz interwencją w zakresie tętniaka tętnicy płucnej.