dr n. med. Szymon Maciej Kocańda

prof. dr hab. n. med. Tomasz Hirnle

Przeciek okołozastawkowy – opis problemu

Przeciek okołozastawkowy (PVL – paravalvular leak) jest poważnym powikłaniem występującym zarówno po klasycznej, chirurgicznej wymianie zastawki mitralnej lub aortalnej (rzadziej trójdzielnej bądź płucnej, co wynika z mniejszej częstości takich zabiegów), jak i po przezcewnikowym wszczepieniu zastawki w natywne pierścienie zastawkowe albo w zdegenerowane zastawki biologiczne (procedury typu valve-in-valve – zastawka w zastawkę) lub po chirurgicznej plastyce mitralnej (valve-in-ring – zastawka w pierścień).

Chirurgiczna wymiana zastawki to zabieg polegający na wszczepieniu sztucznej zastawki biologicznej lub mechanicznej w miejsce wyciętej zastawki własnej; alternatywą dla takiego postępowania jest przezcewnikowa implantacja zastawki – podstawową różnicę w tym wypadku stanowi wszczepienie nowej zastawki w pozostawioną zastawkę natywną z rozepchnięciem jej zwapniałych płatków, które stanowić będą mocowanie protezy, na zewnątrz. Implantacja przezcewnikowa jest najpowszechniejsza w przypadku zastawki aortalnej, niemniej metodę tę wykorzystuje się obecnie często jako leczenie zdegenerowanej zastawkowej protezy biologicznej w każdej pozycji (tzw. implantacja valve-in-valve).

Zgodnie z definicją PVL to wsteczny przepływ krwi w przestrzeni między wszczepioną zastawką a tkanką natywnego pierścienia zastawkowego. Obecnie, wraz ze wzrostem częstości przezcewnikowych procedur wszczepienia zastawki w strategii valve-in-valve, jest to również wsteczny strumień krwi przepływający w przestrzeni między protezami.

Jako powikłanie wszczepienia zastawki PVL stwierdza się umiarkowanie rzadko. Częstość występowania szacuje się w zakresie od 2 do 17%; jest ona zależna od kilku czynników. Wśród najważniejszych wymienia się:

• lokalizację – częściej w przypadku zastawki mitralnej (7-17%) niż aortalnej (2-10%)
• implantację przezcewnikową – wyższe ryzyko, wielkość pierścienia aortalnego jest czynnikiem ryzyka w przypadku przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation)
• jakość tkanki i zwapnienia pierścienia
• płeć żeńską – w przypadku TAVI zmniejsza zagrożenie (mniejszy pierścień, mniej zwapnień), natomiast w przypadku klasycznych operacji jest czynnikiem ryzyka.

Inne czynniki ryzyka specyficzne dla operacji klasycznych to:

• wszczepienie nadpierścieniowe zastawki aortalnej
• szew ciągły – zwłaszcza w przypadku zastawki mitralnej
• użycie szwów pojedynczych bez podkładek
• mała powierzchnia ciała (BSA – body surface area)¹.

Większość klinicznie istotnych przecieków zostaje rozpoznana w pierwszym roku po operacji². Pod względem czasu wystąpienia PVL można podzielić na wczesne i późne. Wczesne PVL są zazwyczaj związane z aspektami technicznymi procedury, takimi jak rozmiar i kształt protezy, niedopasowanie do natywnego pierścienia i szew ciągły zamiast szwów pojedynczych. Późne PVL wynikają najczęściej z procesu zapalnego (IZW – infekcyjnego zapalenia wsierdzia) lub stopniowej resorpcji zwapnień pozostawionych w pierścieniu podczas operacji³.

PVL, mimo że jest często powikłaniem niemym klinicznie, stanowi istotne zagrożenie dla pacjenta. Umiarkowany lub ciężki PVL wiąże się z ponaddwukrotnie większą śmiertelnością¹. Dane te pochodzą z badania PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve), które obejmowało chorych z wadą aortalną leczonych metodą przezcewnikową. Początkowo w analizie dwuletniej wykazano, że w grupie z obecnością jakiegokolwiek PVL śmiertelność była ponad 2 razy wyższa (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 2,11) w stosunku do grupy bez PVL, jednak analiza 5-letnia wskazała, że wzrost śmiertelności wiąże się tylko z umiarkowanym lub większym przeciekiem².

Jedynie od 2 do 5% PVL jest klinicznie istotnych i objawowych. Podstawową manifestacją PVL są objawy niewydolności serca – zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność, obrzęki – wynikają one z przeciążenia ciśnieniowego i objętościowego lewej komory. Występują u 90% pacjentów z objawowym PVL. Typowe objawy niewydolności krążenia mogą być nasilone przez nakładanie się objawów niedokrwistości. Niedokrwistość hemolityczna, która występuje u 1/3 do 3/4 pacjentów z objawowym PVL, jest wynikiem turbulentnego przepływu krwi przez kanał przecieku oraz sił ścinających, działających na krwinki czerwone, powodujących ich rozpad. Ostatnim z „objawów” PVL jest IZW – obecność przecieku zwiększa ryzyko jego wystąpienia.

Diagnostyka

Wszyscy pacjenci po operacji zastawkowej wymagają dożywotniej opieki oraz kontroli klinicznej i echokardiograficznej w celu oceny i ewentualnego wczesnego wykrycia pogorszenia funkcji protezy zastawkowej.

Echokardiografia jest podstawowym badaniem diagnostycznym służącym do wykrywania ewentualnego PVL. W pierwszej kolejności wykorzystywane jest klasyczne badanie echokardiograficzne przezklatkowe. Powinno ono obejmować ocenę strukturalną i funkcjonalną protezy zastawkowej, wielkość opuszki aorty, wymiary oraz funkcję prawej i lewej komory, wymiar lewego przedsionka, współistniejące wady zastawkowe, szacowane ciśnienie w tętnicy płucnej. Ograniczenia badania to artefakty utrudniające ocenę lewego przedsionka i tylnego pierścienia aortalnego. Echokardiografia przezklatkowa ma przewagę nad przezprzełykową w ocenie przedniego pierścienia aortalnego.

W aktualnych wytycznych postępowania w zastawkowych wadach serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) wyraźnie sprecyzowane zalecenia dotyczące follow-up obejmują jedynie pacjentów z wszczepioną biologiczną protezą zastawkową – pierwsze badanie echokardiograficzne wykonuje się w ciągu 3 miesięcy od implantacji, następne po roku i dalej corocznie lub wcześniej w przypadku wystąpienia nowych objawów sercowo-naczyniowych⁴.

Wytyczne amerykańskie dokładniej określają zalecenia kontroli echokardiograficznej w zależności od rodzaju wszczepionej zastawki. Wszyscy pacjenci powinni mieć wykonane badanie podstawowe (baseline) w ciągu 1-3 miesięcy po procedurze. U pacjentów z mechaniczną zastawką badanie wykonuje się tylko w przypadku nowych objawów klinicznych. Pacjentów z klasycznie chirurgicznie wszczepioną zastawką biologiczną kolejny raz kontroluje się po 5 i 10 latach, a następnie corocznie (kontrole można wykonywać wcześniej i częściej u osób z większym ryzykiem wcześniejszej degeneracji zastawki – młody wiek, niewydolność nerek, cukrzyca). Po przezcewnikowym wszczepieniu zastawki biologicznej badanie echokardiograficzne przeprowadza się co 12 miesięcy⁵.