Zabiegi chirurgiczne są obarczone wysoką śmiertelnością, wahającą się w zakresie od 12 do 35% i wzrastającą z każdą kolejną interwencją. Jednocześnie istnieją dane rejestrowe wskazujące na zmniejszenie śmiertelności z 26 do 12% po operacji w porównaniu z objawowym leczeniem zachowawczym PVL³. Przy śmiertelności na takim poziomie można zaryzykować stwierdzenie, że każda operacja chirurgiczna z powodu PVL ma ryzyko wysokie. Prawdopodobnie z tego powodu w najnowszych wytycznych ESC preferuje się przezcewnikowe zamknięcie PVL – przy czym istnieje niewiele badań porównujących bezpośrednio wyniki leczenia PVL metodą chirurgiczną i przezcewnikową. Jedną z takich prac stanowi opracowanie Wellsa i wsp. Jest to retrospektywne badanie kohortowe porównujące wyniki leczenia przezcewnikowego i chirurgicznego PVL w latach 2007-2016. Złożony punkt końcowy badania to śmierć lub reinterwencja z powodu PVL bądź nawrót z powodu objawowej niewydolności serca. W tym badaniu przezcewnikowe zamknięcia PVL dały po roku porównywalne wyniki kliniczne z zabiegami kardiochirurgicznymi, nawet po uwzględnieniu różnic w charakterystyce wyjściowej, z mniejszą zachorowalnością wewnątrzszpitalną i mniejszą liczbą rehospitalizacji w ciągu 30 dni. Wyniki te uzasadniają częstsze zastosowanie metod przezcewnikowych w celu zamknięcia PVL w doświadczonych ośrodkach¹⁰. W 2018 r. opublikowano metaanalizę 22 badań porównujących obie metody. Sukces techniczny zabiegu był częstszy w przypadku procedur kardiochirurgicznych, przy wyższej śmiertelności 30-dniowej i z trendem w kierunku większej częstości występowania udarów, a także dłuższej hospitalizacji. Jednak już śmiertelność roczna była w obu grupach porównywalna, podobnie jak częstość reoperacji, ponownych przyjęć z powodu niewydolności serca oraz poprawa w klasie NYHA¹¹.

Obecnie w praktyce klinicznej w przypadkach bez przeciwwskazań zawsze na pierwszym miejscu rozważa się leczenie przezskórne. Przeciwwskazaniami do przezcewnikowego zamknięcia PVL są:

• przeciek obejmujący >1/3 obwodu zastawki
• niestabilność zastawki
• IZW.

Pierwsze przezcewnikowe zamknięcie PVL opisano w 1992 r.¹² Od tego czasu istnieje i rozwija się alternatywa dla procedur kardiochirurgicznych. Jednak w Stanach Zjednoczonych nie są dostępne okludery przeznaczone do zabiegów związanych z PVL. W procedurach tego typu stosuje się dostępne ogólnie zatyczki naczyniowe Amplatzer Vascular Plug II i IV (Abbott Medical, Plymouth, MN, USA). Można przypuszczać, że jest to jeden z powodów preferowania operacji kardiochirurgicznej jako metody z wyboru w leczeniu PVL w przypadkach, gdy ryzyko nie jest bardzo duże bądź zaporowe.

W Europie dysponujemy dwoma typami okluderów zaprojektowanych specjalnie do zamykania PVL:

• Paravalvular Leak Device – PLD (Occlutech GmbH, Jena, Germany)
• Amplatzer Valvular Plug III – AVP III (Abbott Medical, Plymouth, MN, USA).

Dla ubytków regularnych, owalnych lub okrągłych o długości do 5 mm, bez dodatkowych struktur, takich jak zwapnienia mogące wpłynąć na pozycjonowanie okludera, wybiera się PLD. W przypadku ubytków nieregularnych z długim kanałem (>5 mm), zwapnieniami i/lub rogami protezy w sąsiedztwie PVL lepszym wyborem jest AVP III⁷.

Echokardiografia śródzabiegowa jest kluczowa dla wszystkich etapów przezcewnikowego zamknięcia PVL. Stanowi wsparcie przy wykonywaniu punkcji transseptalnej lub przezkoniuszkowej, pomaga znaleźć i przejść przez kanał PVL, wizualizuje poziom posadzenia dysków okludera oraz pomaga wykryć powikłania – tamponadę, kolizję z zastawką lub strunami ścięgnistymi⁷.

Udane zamknięcie przezcewnikowe jest definiowane jako wprowadzenie urządzenia redukującego PVL bez kolizji z wszczepioną zastawką i dające zmniejszenie fali zwrotnej o ≥1 stopień. U pacjentów z hemolizą po próbie przezskórnego zamknięcia PVL mimo spełnienia kryteriów udanego zabiegu może dojść nawet do nasilenia hemolizy lub jej wystąpienia de novo. Utrzymująca się hemoliza jest związana ze złym rokowaniem i stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego⁶. Oprócz niej do głównych powikłań po przezcewnikowym zamknięciu PVL należą: obstrukcja zastawki, embolizacja okludera, kolizja z ujściem wieńcowym, gorączka².

W związku ze stosunkowo wysokim ryzykiem chirurgicznym, a także niebagatelnym ryzykiem zabiegów przezcewnikowych, z niekiedy trudnym do przewidzenia efektem, do zamknięcia kwalifikują się przecieki istotne i objawowe. Zamykanie mniej istotnych przecieków pozostaje kwestią kontrowersyjną. Należy pamiętać, że sukces techniczny definiowany jako pomyślne wprowadzenie urządzenia zamykającego do zamierzonego miejsca, brak zaburzenia funkcji zastawki, brak poważnych powikłań i redukcja niedomykalności do poziomu nie większego niż łagodny, który osiąga się w 77-93,5% przypadków (w zależności od doświadczenia operatora), nie do końca koresponduje z sukcesem klinicznym, którego częstość waha się w zakresie od 67 do 77% w obserwacji odległej (przy czym jest on określany jako brak ponownych interwencji w związku z chorobą podstawową, poprawa objawów, stanu funkcjonalnego i jakości życia)^13,14. Niemniej trzeba wziąć pod uwagę, że dane te pochodzą z okresu, gdy nie było jeszcze dostępnych okluderów przeznaczonych do zabiegów związanych z PVL.

W 2022 r. ośrodek katowicki opublikował pracę obejmującą 40 chorych, u których oceniano jakość życia po zamknięciu PVL. W przedstawionej grupie sukces techniczny (udane dostarczenie okludera w miejsce PVL bez zaburzenia funkcji zastawki) osiągnięto w 97,5% przypadków, natomiast sukces proceduralny (zmniejszenie przecieku w echokardiografii okołooperacyjnej do nieobecnego lub łagodnego) w 85%. W grupie pacjentów z poprawą echokardiograficzną zauważono istotny wzrost jakości życia miesiąc po zabiegu w przeciwieństwie do grupy bez sukcesu proceduralnego, w której nie odnotowano istotnej różnicy¹⁵.

Podsumowanie

Częstość PVL wynosi od 2 do 17%, a klinicznie istotne przypadki stanowią jedynie od 2 do 5%. Ryzyko PVL zależy m.in. od lokalizacji zastawki, techniki implantacji, rodzaju szwów, jakości tkanek i cech anatomicznych pacjenta. Większość PVL jest klinicznie niema, jednak umiarkowane i ciężkie przecieki znacznie zwiększają śmiertelność (ponaddwukrotnie). Objawy obejmują niewydolność serca (90% przypadków), duszność, obrzęki i niedokrwistość hemolityczną (do 75% objawowych PVL).

Echokardiografia (przezklatkowa i przezprzełykowa, w tym 3D) jest podstawową metodą diagnostyczną w PVL. Tomografia komputerowa pozwala dokładnie ocenić anatomię przecieku, szczególnie przy zastawkach mechanicznych. Rezonans magnetyczny serca umożliwia precyzyjną ocenę ilościową regurgitacji, ale jest rzadziej stosowany. Diagnostykę uzupełnia analiza laboratoryjna w kierunku hemolizy (LDH, haptoglobina, retikulocyty, bilirubina).

Leczenie zachowawcze (np. β-adrenolityki, suplementacja, erytropoetyna) może być skuteczne w przypadkach hemolizy bez objawów niewydolności serca. Wskazania do interwencji obejmują: istotną regurgitację, hemolizę wymagającą transfuzji, objawy niewydolności serca oraz IZW. Chirurgiczne leczenie PVL wiąże się z wysoką śmiertelnością (12-35%), ale może być konieczne w przypadkach niestabilności zastawki, IZW lub przy braku skuteczności metod małoinwazyjnych. Przezcewnikowe zamykanie PVL jest coraz częściej preferowane jako metoda pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Sukces techniczny procedur przezcewnikowych sięga nawet 97%, ale sukces kliniczny (poprawa jakości życia i brak nawrotów) jest nieco niższy (67-77%).

Najnowsze wytyczne ESC z 2025 r. promują podejście interdyscyplinarne (heart team) i preferencję dla leczenia przezcewnikowego, jeśli jest technicznie możliwe. Wytyczne ACC/AHA z 2020 r. są bardziej konserwatywne – zaleca się w nich chirurgię jako leczenie z wyboru w przypadkach o niskim ryzyku.

PVL to powikłanie, które może być groźne, nawet jeśli początkowo jest bezobjawowe. Diagnostyka opiera się na echokardiografii, a decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane indywidualnie. Postęp technologiczny i rozwój przezskórnych technik zamykania PVL poprawiają rokowanie i jakość życia pacjentów.