Zanim zapadnie decyzja o ograniczeniu intensywności leczenia podtrzymującego u pacjentów w klinicznej remisji, należy przeprowadzić ich dokładną ocenę obejmującą m.in. endoskopową ewaluację wygojenia błony śluzowej (mucosal healing). Pacjenci w klinicznej remisji, ale z utrzymującymi się zmianami na błonach śluzowych, są obciążeni znacznie większym ryzykiem wystąpienia zaostrzenia w krótkim terminie¹⁹.

Leczenie

Postępowanie zachowawcze

W chorobie Leśniowskiego-Crohna przede wszystkim jest zalecane unikanie palenia tytoniu. Nie rekomenduje się stosowania aminosalicylanów, ponieważ nie wykazano ich skuteczności w indukcji remisji ani w jej podtrzymaniu^20,21.

W wywoływaniu remisji w łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniu choroby zajmującej jelito cienkie i/lub prawą połowę okrężnicy wskazane jest stosowanie budezonidu²² w dawce 9 mg/24 h przez 8 tygodni. W indukcji remisji w zaostrzeniu umiarkowanym i ciężkim zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) systemowych^23,24 w dawce odpowiadającej 0,75-1 mg prednizonu/kg/24 h. Jak dotąd nie sformułowano jednoznacznych zaleceń dotyczących postępowania w łagodnym zaostrzeniu choroby zajmującej inne odcinki przewodu pokarmowego niż jelito cienkie i/lub prawą połowę okrężnicy.

W podtrzymaniu remisji nie zaleca się stosowania budezonidu ani glikokortykosteroidów systemowych.

Analogi tiopuryn (azatiopryna i 6-merkaptopuryna) nie wykazują skuteczności w indukcji ustąpienia lub zahamowania objawów. Niemniej ze względu na długi początek działania (8-12 tygodni) oraz skuteczność w podtrzymaniu remisji u pacjentów steroidozależnych (niemożność zmniejszenia dawki poniżej 10 mg prednizonu na dobę, zaostrzenie wcześniej niż po 3 miesiącach od zakończenia terapii GKS lub konieczność zastosowania terapii GKS częściej niż raz w roku) można je dołączyć do terapii wywołującej remisję przed jej uzyskaniem^25-27. Azatioprynę należy stosować w dawce 2-2,5 mg/kg/24 h, natomiast 6-merkaptopurynę w dawce 1-1,5 mg/kg/24 h. Nie zaleca się terapii podtrzymującej analogami tiopuryn bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania²⁸.

Dostępne są dane wskazujące na skuteczność stosowania metotreksatu w połączeniu z glikokortykosteroidoterapią systemową w indukcji i podtrzymaniu remisji choroby Leśniowskiego-Crohna u pacjentów steroidozależnych²⁹. Niemniej ze względu na niewielką liczbę przeprowadzonych badań oraz możliwe działania niepożądane stosowanie tego leku nie jest jednoznacznie zalecane²⁴.

Antybiotyki nie wykazują skuteczności w indukcji remisji, ale ich stosowanie może być uzasadnione w leczeniu niektórych powikłań choroby.

W przypadku niepowodzenia w wywoływaniu remisji przy użyciu terapii konwencjonalnej wskazane jest wdrożenie terapii biologicznej przeciwciałami anty-TNF (infliksymab, adalimumab i certolizumab pegol)^30-32, wedolizumabem³³ lub ustekinumabem³⁴. Wykazano większą skuteczność leczenia infliksymabem w skojarzeniu z azatiopryną niż infliksymabem w monoterapii³⁵, jednak nie stwierdzono takiej zależności w przypadku adalimumabu³⁶. Jeżeli terapia przeciwciałem anty-TNF nie przynosi poprawy, wskazane jest zastosowanie wedolizumabu lub ustekinumabu³⁷. Według dostępnych danych infliksymab jest skuteczny w indukcji i podtrzymaniu remisji u chorych z przetokami okołoodbytowymi. Wydaje się, że w tej grupie chorych adalimumab jest mniej skuteczny, jednocześnie też nie ma wystarczających danych potwierdzających efektywność terapii wedolizumabem i ustekinumabem.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku ropnia wewnątrzbrzusznego wskazany jest drenaż przezskórny pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej³⁸. Jest to zabieg skuteczny (74-100%) i bezpieczny, często pozwalający odstąpić od leczenia operacyjnego lub odroczyć je w czasie, co wiąże się z istotnie mniejszą liczbą powikłań okołooperacyjnych. Po skutecznym drenażu wskazane jest włączenie lub kontynuowanie leczenia immunosupresyjnego.

Przetoki okołoodbytowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna stanowią istotny problem kliniczny. Zwykle są one złożone, głębokie i dochodzi w nich do penetracji zwieraczy. W postępowaniu chirurgicznym konieczna jest ocena zmian zapalnych w tej okolicy, identyfikacja ujścia zewnętrznego i wewnętrznego przetoki oraz dobranie właściwej metody leczenia. W przypadku przetok, które nie powodują istotnych objawów, zaleca się leczenie zachowawcze. Jeżeli mamy do czynienia z przetokami przezzwieraczowymi i międzyzwieraczowymi, powinno się wykonać fistulotomię. W przetokach nad- i pozazwieraczowych należy przeprowadzić luźny seton przez kanał przetoki³⁹. Pewne nadzieje można wiązać z nowymi technikami leczenia przetok: klejem fibrynowym⁴⁰, zastosowaniem komórek macierzystych⁴¹ oraz podwiązaniem kanału przetoki międzyzwieraczowej (LIFT – ligation of the intersphincteric fistula tract)⁴². Konieczne jest jednak prowadzenie dalszych badań nad skutecznością i bezpieczeństwem tych metod.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• niedrożność z cechami perforacji i zapalenia otrzewnej
• krwawienie bez możliwości opanowania endoskopowego
• rak lub dysplazja nabłonka gruczołowego
• choroba o piorunującym przebiegu niepoddająca się leczeniu zachowawczemu
• wewnątrzbrzuszne ropnie
• przetoki powodujące zespół złego wchłaniania³⁹.

Jeśli zabieg operacyjny można odroczyć, wskazane jest odpowiednie przygotowanie pacjenta, które obejmuje: poprawę stanu odżywienia⁴³, w miarę możliwości ograniczenie glikokortykosteroidoterapii i opanowanie sepsy⁴⁴. Dostępne dane wskazują, że leczenie biologiczne nie zwiększa ryzyka powikłań okołooperacyjnych i nie trzeba go przerywać⁴⁵. Resekcje jelitowe powinny obejmować możliwie najkrótszy fragment jelita, gdyż operacja nie jest leczeniem definitywnym.

Powikłania i objawy pozajelitowe

Rumień guzowaty można rozpoznać na podstawie oceny klinicznej, w wątpliwych przypadkach możliwe jest wykonanie biopsji⁴⁶. Ma on postać uniesionych, zaczerwienionych i tkliwych guzków podskórnych, które typowo są zlokalizowane na podudziach nad piszczelą. Nasilenie objawów koreluje z aktywnością choroby Leśniowskiego-Crohna, więc leczenie jest tożsame z postępowaniem stosowanym w chorobie podstawowej⁴⁷.

Piodermia zgorzelinowa dotyczy 1-2% chorych z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przyjmuje postać pojedynczych lub mnogich głębokich owrzodzeń o średnicy 2-20 cm, które mogą występować w każdej okolicy⁴⁸. Nie wykazano jednoznacznie, czy pojawienie się tego powikłania koreluje z aktywnością choroby podstawowej. Leczenie opiera się na stosowaniu glikokortykosteroidów, inhibitorów TNFα i inhibitorów kalcyneuryny⁴⁹.

Powikłania stawowe związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna należą do grupy spondyloartropatii seronegatywnych⁵⁰. W zależności od dominujących objawów wyróżniamy postać osiową i obwodową⁵¹. Postać osiowa objawia się pod postacią zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, które występuje częściej, oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa⁵², które rozwija się niezależnie od zaostrzenia zapalenia w jelicie. Chorzy z tą postacią wymagają opieki reumatologicznej. W leczeniu stosuje się fizjoterapię, krótkotrwałą terapię niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów oraz – w razie nieskuteczności powyższych metod – inhibitory TNFα⁴⁹. Należy unikać długotrwałego stosowania NLPZ z uwagi na ryzyko zaostrzenia choroby jelit. Postać obwodowa dzieli się na typ 1 z zajęciem kilku (do 5) dużych stawów, które współistnieje z zaostrzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna, oraz typ 2 zajmujący liczne (powyżej 5) mniejsze stawy, z procesem zapalnym trwającym latami niezależnie od zaostrzenia choroby w przewodzie pokarmowym⁵³. Leczenie współistniejącej choroby Leśniowskiego-Crohna przeważnie wystarcza, by doszło do ograniczenia objawów postaci osiowej. Oprócz leków zalecanych w postaci osiowej w terapii postaci obwodowej stosuje się sulfasalazynę i metotreksat⁴⁹.