dr n. med. Adam Cywiński

Wszczep fakijny jest jedną z czterech najczęściej wykonywanych zabiegowych procedur korekcji wad wzroku. Wśród nich jedyna procedura niechirurgiczna to laserowa korekcja wad wzroku (LKW). Procedury chirurgiczne to refrakcyjna wymiana soczewki (RWS) i zabieg usunięcia zaćmy, czyli najczęściej wykonywana procedura w okulistyce. W przypadku usunięcia zaćmy to nie wada wzroku jest przyczyną wykonania zabiegu, ale obecność zmętniałej soczewki. Można by powiedzieć, że korekcja istniejącej wady wzroku stanowi wartość dodaną w przypadku tej ostatniej procedury.

Wszczep fakijny to forma chirurgicznej korekcji wad wzroku polegająca na wprowadzeniu do wnętrza oka sztucznej soczewki o określonej wartości bez potrzeby usuwania soczewki własnej pacjenta. Cechą wspólną wszczepu fakijnego i zabiegu RWS jest korekcja wady oka, w którym soczewka własna pacjenta jest całkowicie przezierna. Różnica zaś polega na tym, że w przypadku zabiegu RWS soczewka własna pacjenta jest usuwana i zastępowana sztuczną soczewką, tak jak w przypadku zabiegu usunięcia zaćmy.

Sama nazwa „fakijny” jest spolszczoną wersją słowa „phakic” wywodzącego się z języka angielskiego, to zaś pochodzi od greckiego słowa „fakos” oznaczającego soczewkę.

Rycina 1. Soczewka fakijna przedniokomorowa, model mocowany do tęczówki. Miejsca mocowania zaznaczono strzałkami

Anatomicznie soczewka fakijna jest umieszczana zawsze przed soczewką własną pacjenta, w trzech lokalizacjach¹. Dwie pierwsze lokalizacje to komora przednia oka, a więc przestrzeń utworzona między rogówką a tęczówką, wraz ze źrenicą. Soczewka jest stabilizowana w kącie przesączania lub też przytwierdzona do tęczówki (ryc. 1). Trzecia lokalizacja to komora tylna oka, bezpośrednio za tęczówką. W tej lokalizacji soczewka fakijna znajduje się w bezpośredniej bliskości soczewki własnej pacjenta, ale jej nie dotyka. Soczewka mocowana w kącie przesączania jest najstarszą formą wszczepu fakijnego, wprowadzoną przez Barraquera w 1959 r.² Firma Alcon z czasem wprowadziła soczewkę AcrySof Cachet, model także mocowany w kącie przesączania, ale jako opcję bezpieczniejszą dla pacjenta, ponieważ nie powodowała tak znacznych ubytków liczby komórek śródbłonka jak modele Barraquera. W 1984 r. Worst wprowadził wszczep mocowany do tęczówki.

Pierwsze modele soczewek fakijnych były wykonane z materiału sztywnego. Wymagały więc dużego cięcia w rogówce w celu wprowadzenia ich do wnętrza oka (Artisan [Opthec] lub Verisyse [AMO]). Modele Artiflex i Veriflex są zwijalnymi formami powyższych soczewek, które mogą być wprowadzane do oka przez cięcie nie większe niż 3 mm³. Chaudhry i wsp.¹ czy Pineda i wsp.⁴ w swoich artykułach podają szczegółowe informacje dotyczące tej tematyki. Obecność soczewek fakijnych w znacznej bliskości rogówki może mieć niekorzystny wpływ na jej stan. Bellucci w artykule z listopada 2020 r. „Phakic IOL endothelial risk”, który ukazał się w gazecie towarzystwa ESCRS „EuroTimes”, zwraca uwagę, że zarówno soczewki mocowane w kącie przesączania, jak i fiksowane do tęczówki doprowadzają do zmniejszenia liczby komórek śródbłonka. Warto przypomnieć, że komórki te nie podlegają procesowi regeneracji. Roczny ubytek komórek śródbłonka w przypadku soczewek mocowanych w kącie przesączania wynosi 2-7%, a nawet do 14%, w zależności od użytego modelu soczewki. Fizjologiczna utrata komórek to zaledwie 0,6% w skali roku. „Im mniejsza odległość soczewki od warstwy komórek śródbłonka, tym większy ich ubytek” – zwraca uwagę Bellucci⁵.

Kolejny model wszczepu fakijnego to soczewka, którą umieszcza się w komorze tylnej oka. Ta lokalizacja jest najbardziej fizjologiczna w przypadku, gdy soczewka własna nie jest usuwana. Jest ona uważana za najkorzystniejszą także w przypadku zabiegów usunięcia zaćmy, jeżeli sztuczna soczewka nie może być wprowadzona bezpośrednio do torebki soczewki.

Kwalifikacja do zabiegów korekcji wady wzroku

W artykule przedstawiam kwalifikację do korekcji wad wzroku różnymi metodami stosowaną w Śląskim Centrum Leczenia Oczu w Żorach. Kryteria kwalifikacyjne oparto na wskazaniach stosowanych na świecie i na własnych doświadczeniach w tym zakresie. Kwalifikacja dotyczy głównie soczewki fakijnej umieszczanej w komorze tylnej oka. W świetle powyższej kwalifikacji przedstawiam także elementy kwalifikacji do zabiegów LKW i RWS.

Aby dokonać właściwego wyboru, trzeba sobie postawić określony cel. Naszym celem będzie wykonanie takiej procedury, która pozwoli na uzyskanie dobrego widzenia do dali, bliży oraz do odległości pośrednich, bez potrzeby stosowania dodatkowej korekcji. Decydując o wyborze odpowiedniej metody korekcji istniejącej wady, należy w każdym przypadku wziąć pod uwagę kilka elementów. Najważniejszy to możliwość wykonania określonej procedury, a więc kwalifikacja do zabiegu. Kolejne to: efektywność zabiegu, jego bezpieczeństwo i względy ekonomiczne.

Wspominając o względach ekonomicznych, należy podkreślić, że lekarz nie powinien podejmować decyzji za pacjenta, oceniając jego możliwości finansowe na podstawie jego wyglądu. Pacjentowi należy przedstawić wszystkie możliwe opcje korekcji istniejącej wady wzroku. Jeżeli jest ich kilka, to zawsze rozpoczynamy od prezentacji tej metody, która da pacjentowi najwięcej korzyści. Proponowanie najtańszej opcji leczniczej pozbawia go możliwości dokonania samodzielnego wyboru tego, co najlepsze. Jeżeli pacjent jest zdecydowany na wykonanie zabiegu w ośrodku, w którym pracujemy, to jego wybór opcji najtańszej, a nie najlepszej, stanowi osobistą porażkę lekarza.

Wiek pacjenta

Pacjent powinien móc decydować samodzielnie, a zarazem świadomie o wyborze proponowanej metody leczniczej, także w świetle przepisów prawa. Wobec powyższego, zabiegi chirurgiczne i laserowe nie są wykonywane u osób <21 r.ż.

Wada wzroku

Wada wzroku powinna być stabilna. Wyniki dwóch badań określających wielkość wady wzroku, wykonanych w odstępie 12 miesięcy, nie powinny się różnić między sobą, podobnie jak moc stosowanej korekcji okularowej czy też soczewek kontaktowych. Stabilna wada pozwala wdrożyć procedury kwalifikacyjne.

Wielkość i rodzaj wady wzroku

Te informacje decydują o tym, które formy korekcji zabiegowej możemy zastosować. Zarówno wady nadwzroczności, krótkowzroczności oraz astygmatyzmu, jak i wady mieszane mogą być korygowane przy użyciu wszystkich wyżej wymienionych procedur, jednak po przeprowadzeniu bardziej szczegółowej analizy stanu oka poszczególne zabiegi stają się bardziej lub mniej atrakcyjne.