W przypadku zachowanej akomodacji 20 lat doświadczeń z użyciem metody laserowej korekcji wad wzroku pozwala doświadczonemu chirurgowi z dużą precyzją i wysokim poziomem bezpieczeństwa korygować wady: krótkowzroczność nawet do −8,0, −9,0 Dsph, astygmatyzm do −4,5 Dcyl, nadwzroczność do +3,0, +4,0 Dsph. Niestety w przypadku tej ostatniej wada po pewnym czasie może powrócić. Te same wartości wady i o wiele wyższe można korygować z użyciem wszczepu fakijnego. Pojawia się więc dylemat: którą procedurę wybrać? O tym powinniśmy zadecydować po analizie względów bezpieczeństwa i ekonomii zabiegu. Każde „otwarcie” oka, jak w przypadku wszczepu fakijnego, powoduje pojawienie się ryzyka wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej (3-4 przypadki na 10 000 zabiegów). Ryzyko to nie występuje w przypadku zabiegów LKW. Co do względów ekonomicznych, w warunkach polskich za cenę korekcji jednego oka z użyciem soczewki fakijnej w przypadku korekcji wady krótkowzroczności można wykonać zabieg LKW obojga oczu. Oczywiście ktoś może zaoponować: zabieg LKW jest nieodwracalny, a wszczep fakijny można usunąć. Po co jednak „odwracać” bardzo korzystne efekty uzyskane po zastosowaniu procedury LKW?

Podsumowując, zabieg z użyciem wszczepu fakijnego należy rozważyć w przypadkach, w których nie można wykonać zabiegu z użyciem techniki LKW. Są to najczęściej duże wady wzroku i przypadki, w których grubość rogówki jest zbyt mała, aby użyć techniki LKW.

Jeżeli zachowana jest akomodacja oka, zabieg RWS nie powinien być zalecany jako metoda z wyboru. Akomodująca soczewka własna pacjenta obecnie jest nie do zastąpienia przez sztuczne soczewki. W takim przypadku powinno się wziąć pod uwagę zabieg LKW i wszczep fakijny.

W przypadku częściowej lub całkowitej utraty zdolności akomodacyjnych (presbiopia), kiedy pacjent osiąga wiek ≥40 lat (w przypadku wysokiej nadwzroczności akomodacja może osłabić się dużo szybciej), wykonanie zabiegu LKW lub wszczepu fakijnego pozwala tylko częściowo usunąć niedogodności związane z istniejącą wadą wzroku. Pacjenci z krótkowzrocznością i z astygmatyzmem, odzyskując widzenie do dali bez potrzeby stosowania dodatkowej korekcji, tracą widzenie bez korekcji do bliży. Czy taka korekcja ma sens? Pacjent z nadwzrocznością, decydując się na zabieg LKW lub wszczep fakijny w oku pozbawionym akomodacji, zyskuje tylko widzenie do dali bez potrzeby dodatkowej korekcji. Do bliży będzie jednak potrzebował dodatkowej korekcji. Staje się więc pacjentem normowzrocznym, który utracił zdolności akomodacyjne.

Utrata zdolności akomodacyjnych i chęć pozbycia się wady wzroku są wskazaniami do korekcji wad z użyciem zabiegu RWS. W przypadku usunięcia soczewki własnej jej brak można zastąpić wszczepem soczewki klasy premium, pozwalającej zachować nie tylko widzenie do dali, ale także odzyskać widzenie do bliży i odległości pośrednich. Czy w każdym przypadku? O tym decyduje wynik badań kwalifikacyjnych, a tym samym rodzaj wybranego modelu soczewki.

Parametry anatomiczne oka a wybór zabiegu

Głębokość komory przedniej <2,8 mm (wartość uzyskana po odjęciu parametru grubości rogówki od całkowitej głębokości komory przedniej) jest przeciwwskazaniem do wykonania wszczepu fakijnego tylnokomorowego.

Stan soczewki własnej pacjenta jest ważnym czynnikiem kwalifikacyjnym. Obecność zmętnienia soczewki i innych patologii (stożek tylny, podwichnięcie soczewki) jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu LKW i wszczepu fakijnego. W swojej najnowszej publikacji „Usefulness of Itrace in diagnosing unclear cases of the deterioration in visual acuity. Congenital lens dysfunction as a new disease entity. Preliminary reports” zwracam uwagę na możliwość wystąpienia wrodzonej dysfunkcji soczewki, schorzenia dotychczas nieopisywanego, które także jest przeciwwskazaniem do wykonania powyższych zabiegów, a wymaga usunięcia soczewki⁸.

Ostrość wzroku a wszczep fakijny

Brak pełnej ostrości wzroku do dali i bliży powinien być przede wszystkim bodźcem do poszukiwania przyczyny takiego stanu rzeczy, ale jednocześnie jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu z użyciem wszczepu fakijnego oraz zabiegu LKW.

Wybór modelu wszczepu fakijnego

Pojawia się coraz więcej firm produkujących soczewki fakijne, które mogą być umieszczone w komorze tylnej oka. Jeżeli chcemy mieć większą pewność, że korekcja istniejącej wady wzroku będzie tak precyzyjna, jak obiecuje producent, nie powinniśmy wybierać modelu soczewki, która została wszczepiona na świecie w liczbie kilkunastu, kilkudziesięciu sztuk. Przy wyborze tego typu soczewki istnieje duże prawdo­podobieństwo, że poznamy „na własnej skórze” nie tylko ich wszystkie zalety, ale także wady, z czego pacjent może być wysoce niezadowolony. Wybierając model sprawdzony, którego wszczepialność liczy się w setkach tysięcy, bierzemy pod uwagę, że jego cena będzie adekwatna do jakości, co nikogo nie powinno dziwić.

Wszczep fakijny mocowany do tęczówki czy tylnokomorowy?

Moim zdaniem wybór jest oczywisty: wszczep tylnokomorowy jako produkt z wyboru.

Rycina 2. Soczewka fakijna przedniokomorowa, mocowana do tęczówki. Widoczne zrosty tęczówkowo-soczewkowe (strzałki) znacznie zniekształcające źrenicę i niepozwalające na jej fizjologiczne poszerzenie

W przypadku wszczepu mocowanego do tęczówki, oprócz wspomnianego już ubytku komórek śródbłonka, powikłania, których najbardziej się obawiamy, to postępujące uszkodzenie struktury tęczówki, zmiana kształtu źrenicy oraz pojawienie się zaburzeń związanych z pracą źrenicy (ryc. 2). Centracja takiej soczewki może być także utrudniona. Warto wspomnieć, że cały ciężar soczewki mocowanej do tęczówki spoczywa na dwóch miejscach, które są w bezpośrednim kontakcie z tęczówką.

Powikłania

Muslubas i wsp. opisali odległe, 11-letnie obserwacje 16 oczu (13 pacjentów), w których dokonano korekcji wady wysokiej krótkowzroczności z użyciem wszczepów mocowanych w kącie przesączania (model Icare). Najczęstszym powikłaniem była dekompensacja rogówki (12 oczu), będąca także przyczyną usunięcia implantów oraz wykonania przeszczepu drążącego rogówki. Odwarstwienie siatkówki stwierdzono w 4 oczach i wymagało ono zabiegu naprawczego, tj. witrektomii tylnej z endotamponadą olejem silikonowym. Ostrość wzroku znacznie się obniżyła w stosunku do wartości uzyskanych bezpośrednio po zabiegu⁶. Saad w dyskusji z listopada 2020 r. opartej na artykule Casona i wsp. dokonał m.in. analizy wartości ostrości wzroku uzyskanych w oczach, w których użyto dwóch modeli wszczepów fakijnych, tj. tylnokomorowego i mocowanego do tęczówki. Autor zwrócił uwagę na brak istotnych różnic w uzyskanych wartościach ostrości wzroku. Podczas 3-letniej obserwacji ostrość wzroku nieskorygowaną o wartości 20/40 lub lepszą uzyskano w 84% w oczach ze wszczepem tylnokomorowym i w 81% w grupie ze wszczepem mocowanym do tęczówki.

Implantacja soczewek mocowanych do tęczówki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia z uszkodzonej tęczówki i pojawienia się bloku źrenicznego. Zbyt duża, niedopasowana do wielkości oka soczewka może być przyczyną wspomnianej już wcześniej dekompensacji rogówki spowodowanej utratą komórek śródbłonka. Kolejne możliwe powikłania to pojawienie się zaćmy podtorebkowej przedniej lub owalnej źrenicy oraz podwichnięcie soczewki fakijnej. Z kolei obecność wszczepu fakijnego tylnokomorowego wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu rozproszonego barwnika – a tym samym jaskry barwnikowej – oraz powstaniem zaćmy przedniotorebkowej. Ta ostatnia komplikacja jest następstwem wszczepu zbyt małej soczewki w stosunku do wielkości oka. W przypadku najnowszego modelu soczewki tylnokomorowej EVO Visian ICL, produktu najbardziej znanej (jak dotychczas ponad milion implantacji) i rozpoznawalnej firmy STAAR, wprowadzenie dodatkowego otworu w części optycznej znacznie zmniejszyło ryzyko pojawienia się powikłań pooperacyjnych ⁷.

Aby uzyskać jak najlepszy efekt pozabiegowy, należy bezwzględnie przestrzegać wszystkich punktów kwalifikacyjnych ustalonych przez producenta soczewek.