Rozpoznanie raka odbytu

Rozpoznanie raka odbytu opiera się na objawach klinicznych, badaniu przedmiotowym i biopsji z oceną histopatologiczną materiału.

Tabela 1. Klasyfikacja histopatologiczna raka odbytu wg WHO[10]

W wywiadzie chorzy mogą zgłaszać ból, świąd lub krwawienie z odbytu, bolesne parcie na stolec, a w późniejszym etapie choroby ból w odbycie, ból promieniujący do pachwin oraz w dole brzucha. Należy nadmienić, że jedynym objawem klinicznym może być niewielka zmiana w kanale odbytu, bez żadnych innych dolegliwości. Niedrożność przewodu pokarmowego z powodu raka odbytu zdarza się rzadko i przemawia za dużym zaawansowaniem procesu nowotworowego.

Tabela 2. Klasyfikacja TNM raka kanału odbytu

Tabela 3. Stopień klinicznego zaawansowania raka odbytu wg AJCC

Badanie przedmiotowe obejmuje badanie palpacyjne jamy brzusznej, węzłów chłonnych pachwinowych, a także badanie proktologiczne, na które składa się oglądanie okolicy odbytu oraz badanie per rectum z oceną wielkości i przesuwalności guza w stosunku do podłoża. Są to dwie cechy guza odbytu, na podstawie których oceniany jest stopień zaawansowania klinicznego przedstawiony powyżej (tab. 2, 3). W przypadku wyczuwalnych, powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych, należy wykonać biopsję cienkoigłową albo, w przypadkach wątpliwych, pobrać cały węzeł do badania histopatologicznego.

W czasie oglądania odbytu i okolicy odbytu rak kanału odbytu może przypominać przewlekłą szczelinę odbytu, o pogrubiałych, wałowatych brzegach. Niekiedy przybiera formę egzofityczną, polipowatą. Objawy raka brzegu odbytu to typowe owrzodzenie w okolicy odbytu i obrzęk okolicznych tkanek. Należy jednak nadmienić, że obraz kliniczny bywa bardzo różny. Może być to płytkie owrzodzenie, polip, guz, szczelina czy też kłykciny. Szczególnie podstępne bywają te raki brzegu odbytu, które manifestują się jedynie przebarwieniami skórnymi.

Integralnym elementem badania proktologicznego jest ocena anoskopowa z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Jeżeli chory jest cierpiący i badanie palcem przez odbyt wywołuje ból, wskazane jest wykonanie badania w krótkim znieczuleniu dożylnym, w celu dokładnej oceny rozległości guza, wraz z pobraniem wycinków.

U kobiet obowiązuje badanie per vaginam oraz zestawione badanie per rectum i per vaginam celem oceny ewentualnego naciekania przegrody odbytniczo-pochwowej. Ze względu na możliwość współwystępowania raka szyjki macicy obowiązuje pobranie materiału cytologicznego.

Badania obrazowe w diagnostyce raka odbytu

Fot. 4 Kolczystokomórkowy rak brzegu odbytu.

Zgodnie z klasyfikacją TNM badania obrazowe są wykonywane w diagnostyce raka kanału odbytu w celu zobrazowania lub wykluczenia obecności przerzutów odległych (M) oraz przerzutów do węzłów chłonnych (N). Najczęściej w tym celu jest wykonywane badanie radiologiczne (RTG) lub tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne (USG) lub TK jamy brzusznej, rzadziej (z uwagi na dostępność i koszt) rezonans magnetyczny (MR). Badania obrazowe są także stosowane do monitorowania skuteczności leczenia oraz w rozpoznawaniu wznowy po leczeniu raka odbytu.[11,12,13,14,15]

Metodą nieujętą w schematach diagnostycznych jest endosonografia (USG przezodbytnicze i przezpochwowe) i ultrasonografia tkanek powierzchownych. Ta ostatnia może pomóc w rozpoznaniu przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych. Jest ponadto wykonywana u pacjentów po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy z podejrzeniem wznowy miejscowej w celu poszukiwania nieprawidłowych mas tkankowych. Ultrasonografia przezpochwowa pozwala na ocenę tkanek przegrody odbytniczo-pochwowej oraz położenia raka odbytu w stosunku do narządu rodnego. Ultrasonografia głowicą doodbytniczą (podobnie jak rezonans magnetyczny z cewką doodbytniczą lub miedniczą) jest częściej stosowana w diagnostyce raka odbytnicy i jego stosunku do kanału odbytu (odległości od zwieraczy, nacieku na zwieracze). W przypadku raka odbytu badanie to umożliwia dokładny pomiar wielkości guza i głębokości jego ewentualnego naciekania na poszczególne warstwy kanału odbytu (w tym zwieracze), pozwala uwidocznić nieprawidłowe okołoodbytnicze węzły chłonne (N) (fot. 5abc, fot. 6ab). Badanie to nie jest narzędziem zalecanym do określania stopnia zaawansowania raka odbytu[16], chociaż istnieją publikacje wskazujące, że ocena guza w endosonografii jest dokładniejsza niż w badaniu palpacyjnym, a na podstawie głębokości nacieku metoda ta pozwala znamiennie dokładniej (p = 0,4 vs p = 0,5) niż badanie per rectum prognozować ryzyko wznowy.[7]

Leczenie raka kanału odbytu

Przed rokiem 1980 metodą z wyboru leczenia raka odbytu była brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy. Wyleczenie uzyskiwano u 40-70 proc. pacjentów. Jako próbę poprawy przeżyć Nigro i wsp.[17,18] wprowadzili przedoperacyjną chemio- i radioterapię, uzyskując u swoich pacjentów całkowitą remisję. Przeprowadzone kolejne badania potwierdziły, że rak odbytu jest nowotworem promienio- i chemioczułym.[17,18,19] W efekcie, w latach 80. XX wieku radiochemioterapia stała się leczeniem z wyboru chorych na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu. Amputacja odbytnicy znajduje obecnie zastosowanie w leczeniu niepowodzeń pod postacią nawrotu miejscowego lub przetrwałej choroby nowotworowej, zaś wycięcie miejscowe, w formie monoterapii, może mieć zastosowanie w przypadkach nowotworów dobrze zróżnicowanych o wymiarach poniżej 2 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych. Obecnie stosowany sposób prowadzenia leczenia obejmuje: napromienianie guza i węzłów chłonnych pachwinowych ze źródła zewnętrznego do łącznej dawki 3000 cGy, począwszy od 1. dnia z zastosowaniem 15 frakcji (200 cGy/d) i chemioterapię systemową, polegającą na podawaniu 5-fluorouracylu (5-FU), w dawce 1000 mg/m² przez 24 godziny w postaci ciągłego wlewu, podczas dwóch czterodniowych kursów oraz podawaniu pojedynczej dawki mitomycyny (w pierwszym dniu w dożylnym bolusie 15 mg/m²).[20] Próby odstąpienia od podawania mitomycyny powodowały wzrost odsetka niepowodzeń miejscowych, podobnie jak ograniczenie leczenia do samej radioterapii.[21,22]

Całkowita odpowiedź na leczenie skojarzone chemio- i radioterapią u chorych z rakiem kanału odbytu wynosi 80-90 proc.[5]