Zarówno po chemioterapii, jak i po radioterapii mogą wystąpić powikłania. Powikłania wczesne obejmują: odczyny skórne, rumień, łuszczenie się naskórka, zapalenie śluzówek, biegunkę i wymioty. Do powikłań późnych należą: owrzodzenia odbytu, zwężenia, szczeliny odbytu, nietrzymanie stolca, a nawet zmiany martwicze.

Utrzymujący się ból w okolicy odbytu może sygnalizować przetrwałą chorobę nowotworową.

Badania kontrolne po zakończeniu radiochemioterapii prowadzi się co 2-3 miesiące przez dwa lata, przy czym nawroty choroby występują najczęściej w pierwszym roku obserwacji.[16] Pierwsza kontrola powinna nastąpić 6-8 tygodni od zakończenia terapii.[16] Badania kontrolne obejmują: badanie per rectum, anoskopię i badanie palpacyjne węzłów chłonnych pachwinowych. W ocenie stanu miejscowego można wykorzystać endosonografię. Raz w roku powinno się wykonać badanie obrazowe jamy brzusznej i radiologiczne klatki piersiowej.

Rozpoznanie wznowy miejscowej lub przetrwałej choroby nowotworowej wymaga potwierdzenia histopatologicznego i oceny stopnia zaawansowania klinicznego.

W przypadku rozpoznania przetrwałej choroby nowotworowej lub wznowy miejscowej postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, tj. amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy. Operacja amputacji odbytnicy wykonywana w obszarze tkanek poddanych uprzednio radiochemioterapii wiąże się z infekcjami rany kroczowej u 1/3 operowanych oraz opóźnionym jej gojeniem.

Przetrwała choroba jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Pięcioletnie przeżycia wśród chorych poddanych ratunkowej amputacji odbytnicy z tego powodu zdarzają sie dwukrotnie rzadziej od osiąganych u chorych z nawrotem miejscowym choroby.[16,23] Przerzuty odległe występują rzadko (5-10 proc.).

W leczeniu rozsianego płaskonabłonkowego raka odbytu stosuje się leczenie skojarzone cisplatyną i 5-fluorouracylem.

W przypadku pacjentów z upośledzoną odpornością leczenie skojarzone chemio- i radioterapią zazwyczaj jest dobrze tolerowane i skuteczne, ale może wykazywać większą toksyczność, co będzie wymagało modyfikacji dawek leków lub wydłużenia przerw pomiędzy poszczególnymi kursami leczenia. W leczeniu raka gruczołowego kanału odbytu obowiązują zalecenia podobne jak w raku dolnej części odbytnicy. Metodą z wyboru pozostaje amputacja odbytnicy z ewentualnym napromienianiem uzupełniającym obejmującym okolice pachwin.

Fot. 5 Badanie endosonograficzne; guz kanału odbytu:

W przypadku czerniaka odbytu leczenie chirurgiczne może polegać na wycięciu miejscowym nowotworu lub amputacji odbytnicy, jednak niezależnie od zastosowanej metody rokowanie jest bardzo złe.

Leczenie raka brzegu odbytu

Małe zmiany, do 4 cm średnicy, w stadium T1/T2 można leczyć miejscowym wycięciem. Raki duże, uniemożliwiające uzyskanie doszczętności zabiegu oraz, niezależnie od wielkości, zmiany naciekające na zwieracze odbytu, są wskazaniem do radiochemioterapii.

Rokowanie

Uważa się, że typ histologiczny raka odbytu ma znaczenie podrzędne, a rokowanie zależy głównie od wielkości guza i zajęcia węzłów chłonnych.[23] Odsetek przeżyć pięcioletnich dla guzów T1 i T2 wynosi 80 proc. [23]

Fot. 6 Badanie endosonograficzne; guz brzegu odbytu:

Trudności diagnostyczne

Rak odbytu jest często rozpoznawany z opóźnieniem, kiedy zmiany są już miejscowo zaawansowane (duży naciek okolicznych tkanek, w tym zwieraczy odbytu) oraz są stwierdzane przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych, co znacznie pogarsza rokowanie pacjenta. Chorzy niejednokrotnie zgłaszają się w odległym czasie od wystąpienia dolegliwości, nierzadko sami, bez konsultacji proktologicznej, kupują w aptece leki na chorobę hemoroidalną, dostępne bez recepty, po których występuje częściowe ustąpienie dolegliwości. Z drugiej strony, nierzadko widzimy pacjentów po długim okresie leczenia nieprawidłowo rozpoznanej choroby hemoroidalnej lub innych łagodnych chorób odbytu, najczęściej szczeliny odbytu. Przykładem w praktyce własnej jest 56-letnia pacjentka, która zgłosiła się do Poradni Proktologicznej Szpitala na Solcu z powodu niewielkich krwawień świeżą krwią z odbytu, które pojawiły się po raz pierwszy rok temu. U pacjentki wykonano wówczas, w innym ośrodku, liczne badania diagnostyczne: badanie na krew utajoną, kolonoskopię, USG i TK jamy brzusznej, które nie wykazały patologii. Po upływie roku podczas badania proktologicznego przy oglądaniu okolicy odbytu stwierdziliśmy zmianę o średnicy 1 cm, która w badaniu per rectum była twarda i krwawiąca przy kontakcie. Po wykonaniu biopsji zmiana ta okazała się rakiem płaskonabłonkowym. Prawdopodobnie, pomimo wykonania szeregu specjalistycznych badań diagnostycznych, zmiany tej pierwotnie nie zauważono, szukając źródła krwawienia w wyższych odcinkach jelita (fot. 7). Innym przypadkiem była pacjentka z rakiem podstawnokomórkowym, leczona przez wiele miesięcy czopkami z powodu wypadających hemoroidów (fot. 8).

Fot. 7 Rak odbytu – twarda zmiana przy odbycie krwawiąca przy kontakcie.