Metody farmakologiczne

Zgodnie ze standardami postępowania farmakoterapeutycznego w zaburzeniach lękowych leczeniem I rzutu są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors), a w dalszej kolejności inne leki (tab. 2). Dawki są zazwyczaj o połowę mniejsze w stosunku do dawek przeciwdepresyjnych¹¹. W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową w fazie terminalnej kluczowe jest zwrócenie uwagi na następujące aspekty:

Tabela 2. Dawkowanie leków i ich skuteczność w zaburzeniach lękowych oraz informacje kliniczne istotne dla pacjentów onkologicznych w stanie terminalnym (opracowanie własne na podstawie dostępnego piśmiennictwa^11,15-17)

• Benzodiazepiny są zalecane do natychmiastowego opanowywania lęku; standardy ograniczają ich zastosowanie maksymalnie do 2-4 tygodni ze względu na potencjał uzależniający i rozwijającą się tolerancję (wydaje się jednak, że ma to mniejsze znaczenie w omawianej grupie chorych); zalecane jest miareczkowanie dawki do osiągnięcia odpowiedniego efektu.

• Kombinacja alprazolamu (benzodiazepiny o pośrednim czasie działania) i propranololu (niespecyficznego β-adrenolityku) jest skuteczna do opanowywania zarówno psychicznych, jak i somatycznych objawów napadu lęku.

• Wzmożona potliwość, nudności i wymioty, a także bóle głowy i dysfunkcje seksualne stanowią częste działania niepożądane SSRI i SNRI. Należy pomyśleć o lekach z innych grup, jeżeli opisane objawy są powodem odstawienia SSRI lub SNRI. Nie należy także stosować leków z tych grup, jeżeli pacjent cierpi na wzmożoną potliwość, nudności lub wymioty wynikające z choroby nowotworowej albo jej leczenia.

• Efekt przeciwlękowy SSRI i SNRI może pojawić się już po tygodniu stosowania, standardowo jednak należy poczekać z oceną pełnego efektu do 4 tygodnia, a czasami nawet do 6 tygodnia.

• Na początku stosowania SSRI i SNRI niepokój lub bezsenność mogą paradoksalnie się nasilić, co wymaga intensyfikacji zabezpieczenia pacjenta benzodiazepinami lub zmiany na inny lek.

• Cytalopram i escytalopram są preferowanymi SSRI w omawianej grupie z uwagi na bardzo niewielką liczbę interakcji lekowych.

• Leki o działaniu serotoninergicznym, w szczególności trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory monoaminooksydazy, mają ograniczone zastosowanie w przypadku pacjentów stosujących tramadol, ponieważ kombinacja ta synergistycznie zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego i napadów drgawkowych.

• SSRI i SNRI są stosowane w leczeniu świądu jako zespołu paranowotworowego.

• Leki z grupy SNRI należy rozważyć szczególnie u pacjentów z bólem neuropatycznym, przy czym duloksetyna wykazuje większą skuteczność niż wenlafaksyna. Duloksetyna może wymagać zwiększenia dawek, jeżeli pacjent pali papierosy.

• Zaburzenia krzepnięcia krwi stanowią częste powikłanie nowotworów, zwłaszcza rozrostów układowych. Należy zatem zachować ostrożność przy stosowaniu SSRI i SNRI z uwagi na ich działanie przeciwpłytkowe i przyczynianie się do wzrostu ryzyka krwawień, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

• Podaż leku u pacjentów z trudnościami w przełykaniu lub karmionych przez sondę dożołądkową albo przezskórną gastrostomię jest problematyczna. U tych pacjentów preferowane mogą być leki w postaci rozpuszczalnej w jamie ustnej lub w kroplach, np. mirtazapina lub escytalopram. Należy jednak zaznaczyć, że wybór jest tu bardzo ograniczony.

• Przerwanie stosowania SSRI i SNRI może spowodować nieprzyjemny dla pacjenta zespół abstynencyjny, toteż leki te należy odstawiać stopniowo i powoli^11,15,16.

Podsumowanie

Leczenie zaburzeń lękowych u pacjentów onkologicznych objętych opieką paliatywną stanowi interdyscyplinarny i wielowymiarowy problem, angażujący pacjenta, jego rodzinę oraz zespół terapeutyczny. Kluczem do sukcesu jest niewątpliwie ścisła współpraca, która wynika z nawiązania relacji terapeutycznej. Wachlarz interwencji, zarówno farmakoterapeutycznych, jak i niefarmakologicznych, daje możliwość indywidualnego dostosowania terapii do potrzeb pacjenta.