Czas snu tradycyjnie postrzega się jako czas wypoczynku i regeneracji ustroju. Opinia ta, z pewnością słuszna, dotyczy niezakłóconego snu fizjologicznego. Taki sen, o prawidłowej architekturze oraz wyraźnie zaznaczonych fazach i stadiach, jest jednym z klinicznych wykładników prawidłowej czynności ośrodkowego układu nerwowego. Struktury i funkcje OUN odpowiedzialne za przebieg snu fizjologicznego doskonalą się w okresie wzrastania i dojrzewania. Dobowy cykl sen/czuwanie wykształca się u dzieci już w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. W pierwszym kwartale 1 roku życia przeważa wprawdzie sen REM (z szybkimi ruchami gałek ocznych), ale i w tym okresie proces fizjologicznego snu rozpoczyna się fazą NREM (sen głęboki) i przebiega dalej w postaci następujących po sobie faz NREM i REM (faza REM występuje częściej w późniejszych godzinach snu). Od końca 1 roku zapis architektury snu podobny jest do zapisu u dorosłych.^1,2 Zapis ten uzyskuje się w trakcie całonocnego badania polisomnograficznego (PSG).

Sen nie zawsze przebiega prawidłowo

W każdej grupie wiekowej mogą występować jego zaburzenia, wywołane działaniem czynników osobniczych, procesami chorobowymi oraz wpływem czynników środowiskowych. W ciągu pierwszych czterech lat życia około 20-30% dzieci wykazuje różnego rodzaju zaburzenia snu.¹ Odsetek ten zmniejsza się w wieku szkolnym. Zaburzenia snu mają zróżnicowany charakter, co częściowo odzwierciedla aktualna klasyfikacja. Najczęściej wymienia się trzy główne kategorie zaburzeń: dyssomnie, parasomnie oraz zaburzenia snu związane z nabytymi i wrodzonymi chorobami somatycznymi i psychicznymi.²

Dyssomnie

Mogą występować u 25-30% dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat.^3-5 Zaburzenia te mają postać: 1) częstych nocnych wybudzeń (co najmniej jedno każdej nocy)⁶ oraz 2) trudności w zasypianiu, przedłużającym się często ponad 20-30 minut.⁷ Obserwowano je u ponad 13% dzieci w wieku przedszkolnym i około 7% sześciolatków.⁵

Parasomnie

Parasomniami nazywamy zjawiska występujące mimo woli w czasie zasypiania, w trakcie snu i w czasie wybudzeń.^5,8 W przypadkach wielu parasomni okresu dzieciństwa, zwłaszcza tych, które występują rodzinnie, możliwa jest genetyczna predyspozycja.⁹ Częstość występowania parasomni jest szczególnie duża u dzieci w wieku przedszkolnym, sięgając 80,9 a nawet 88%.⁵ Za istotny element patogenezy parasomni uważa się nieprawidłowe powiązania (przejścia) między stanem czuwania a określonymi fazami snu.⁸ Stan czuwania i fazy snu mogą się nakładać lub wzajemnie przenikać. Przykładami są tu somnambulizm i pavor nocturnus, pojawiające się w trakcie budzenia ze snu NREM w sytuacji, kiedy przenikają się elementy stanu czuwania i snu. Do parasomni zalicza się również mówienie przez sen, występujące zarówno w fazie NREM, jak i REM, a także rytmiczne ruchy dużych mięśni (występują na początku snu) oraz kołysanie całego ciała i obrotowe ruchy głowy. Do omawianej grupy zaburzeń snu, nazwanych również dziecięcymi zespołami okresowymi,¹⁰ zaliczana jest również enuresis nocturna oraz – zjawisko od dawna skupiające na sobie szczególną uwagę nie tylko zaniepokojonych rodziców, ale również lekarzy dentystów – bruksizm senny, którego istotą jest zaciskanie i zgrzytanie zębami.

Bruksizm

Nazewnictwo

Skłonność do zaciskania zębów i zgrzytania nimi towarzyszy ludzkości od bardzo dawna, o czym mogą świadczyć wyniki badań kości twarzy naszych przodków¹¹ oraz, na przykład, zapisy na asyryjskich glinianych tabliczkach mówiące już w VII wieku p.n.e. o złych skutkach zgrzytania zębami.¹¹ Termin bruksizm jest pochodną greckiego słowa βρυγμóς (brygmós) oznaczającego zgrzytanie zębów. W pierwszym obszernym opisie tego zjawiska w nowożytnym piśmiennictwie medycznym użyto określenia bruksomania (Pietrkiewicz, 1907 rok, cytowany w pracach McCoya¹¹ i Schärera¹²). Wcześniej proponowano nazwę neuralgia traumatica (Karolyi, 1901 rok, cytowany w pracy Schärera¹²), później – occlusal habit neurosis (Thishler, 1926 rok, cytowany w pracy Schärera¹²). Ostatecznie w piśmiennictwie anglosaskim utrwaliła się nazwa bruksizm, którą z bruksomanii wywiódł w 1931 roku Frohmann (cytowany w pracy Schärera¹²). W latach 60. ubiegłego wieku pojawiła się również nazwa parafunkcja, akceptowana i używana do dzisiaj zamiennie przez stomatologów.^12,13 Dla celów dydaktycznych używano też terminu zespół zaciskania zębów (dental compression syndrome).¹¹

Definicja

Według American Sleep Disorders Association (ASDA) bruksizm jest to stereotypowe zaburzenie ruchowe charakteryzujące się zgrzytaniem lub zaciskaniem zębów w czasie snu. Wstępne rozpoznanie opiera się na informacji o zgrzytaniu i zaciskaniu zębów oraz na obecności przynajmniej jednego z następujących objawów: nieprawidłowego zużycia zębów, dźwięków charakterystycznych dla bruksizmu, rytmicznego zaciskania mięśni żwaczy oraz dolegliwości ze strony tych mięśni lub ich przerostu.¹⁴

Patomechanizm

Bruksizm, wywołany nieprawidłową aktywnością mięśni przeznaczonych do żucia, traktowany jest jako element zespołu zaburzeń skroniowo-żuchwowych (temporomadibular disorders, TMD).^11,13 W patomechanizmie tych zaburzeń pewną rolę może odgrywać typ zgryzu – ustawienia, w jakim nasze górne i dolne zęby stykają się ze sobą.¹¹ Dotychczas jednak nie ma jednolitego stanowiska w tej sprawie. Istnieją nawet trudności w uzgodnieniu pojęcia prawidłowego zgryzu.¹¹ Mimo to panuje przekonanie, że zespół skroniowo-żuchwowy i bruksizm są bezpośrednim czy też pośrednim rezultatem dysfunkcjonalnego zamykania zębów.¹³ Mówi się o dwóch kategoriach tej dysfunkcji:¹¹ 1) bruksizmie centrycznym, z pionowym obciążaniem (zaciskaniem) zębów w okresie czuwania i 2) bruksizmie ekscentrycznym, z poziomym przesuwaniem zębów i zgrzytaniem w okresie snu. Liczba epizodów zaciskania i/lub zgrzytania zębami u „brukserów” może być trzykrotnie większa niż u osób bez bruksizmu.¹⁴ Częstość stykania się górnych i dolnych zębów w ciągu 8-godzinnego snu może wynosić od 260 do 1500 na godzinę.¹² Siły wywierane przez mięśnie w tym czasie przeważnie odpowiadają siłom żucia (10-20 kp), ale notowano również wartości powyżej 20 kp, sięgające nawet 100 kp.¹² Naturalnym następstwem działania tak znacznych sił są zmęczenie i bóle mięśni twarzy.¹⁴ Ponadto, chociaż ocena stanu zębów u „brukserów” nie jest do końca obiektywna¹⁵ i nie pozwala odróżnić ciężkiego od lekkiego bruksizmu,¹⁶ niekorzystny wpływ zwiększonej przez dłuższy czas aktywności mięśni skroniowo-żuchwowych na stan uzębienia jest niewątpliwy. Uszkodzenia dotyczą w znacznym stopniu ozębnej i powierzchni zębów. Niekiedy może dochodzić do złamań.^13,17,19

Klasyfikacja

Z czasem zaczęto wyróżniać dwa typy bruksizmu: ze zgrzytaniem zębów i z zaciskaniem zębów (toniczny).^13,20,21 Pierwszy, odpowiadający definicji ASDA, bruksizm senny występuje częściej u młodszych dzieci. Drugi typ zaburzeń, tak zwany bruksizm okresu czuwania, nie zawsze zauważany w otoczeniu, występuje częściej u starszych dzieci, na ogół powyżej 13 roku życia.²²

Częstość występowania

Częstość występowania bruksizmu sennego zmniejsza się z wiekiem.^5,23,24 Spośród ponad 2000 dzieci w wieku przedszkolnym zbadanych przez Petit i wsp.⁵ objawy bruksizmu sennego stwierdzono u 45%. U dzieci w wieku szkolnym występowanie tego zaburzenia oceniano na 6%.²⁴ Inni autorzy^13,18,25,26 oceniali częstość występowania bruksizmu na 8-55,3%. Znaczne różnice w ocenie częstości występowania tego zaburzenia można w dużym stopniu wiązać z metodyką badań: ob serwacji poddaje się grupy dzieci w różnym wieku (u starszych występowanie jest rzadsze) i powszechnie stosuje badania ankietowe. Wypełniającym ankiety rodzicom zdarza się niekiedy przeoczyć epizody bruksizmu, przede wszystkim wspomnianego wyżej bruksizmu okresu czuwania, mającego raczej charakter nawyku (bliższego bruksomanii), występującego częściej u starszych dzieci i polegającego przede wszystkim na zaciskaniu zębów (bez zgrzytania). Zarówno dzieci, jak i ich rodzice mogą nie zdawać sobie sprawy z obecności tego zaburzenia.