Tabela 3. Hiperbilirubinemia – czynniki ryzyka neurotoksyczności

Identyfikacja czynników ryzyka hiperbilirubinemii

Noworodki z czynnikami ryzyka hiperbilirubinemii (tab. 4) wymagają dokładniejszego monitorowania, konieczne są też ocena wyników badań laboratoryjnych i zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku zaburzeń krwi lub żółtaczki noworodkowej.

Tabela 4. Czynniki ryzyka rozwoju znacznej hiperbilirubinemii

Wśród czynników ryzyka hiperbilirubinemii warto podkreślić nadmierną hemolizę. Jedną z przyczyn nadmiernego rozpadu erytrocytów może być choroba hemolityczna noworodka spowodowana niezgodnością w zakresie czynnika Rh, układu AB0 lub innych układów grupowych (Kell, Duffy). U każdej kobiety w ciąży poza oznaczeniem grupy krwi powinno się wykonać badanie na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek czerwonych. Pozwala to na identyfikację noworodków zagrożonych chorobą hemolityczną i wdrożenie odpowiedniego postępowania już w okresie prenatalnym, np. podanie immunoglobuliny anty-Rh(D) (RhIG). Jeśli badanie przesiewowe na obecność matczynych przeciwciał nie zostało wykonane lub stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko antygenom czerwonokrwinkowym, u noworodka należy oznaczyć grupę krwi (z krwi pępowinowej lub obwodowej) oraz wykonać bezpośredni test antyglobulinowy (BTA; test Coombsa). Noworodki z ujemnym wynikiem BTA mogą być objęte standardową opieką. Jeśli jednak uzyskano u dziecka dodatni wynik testu Coombsa i wykryto obecność tylko przeciwciał anty-Rh(D), a matka otrzymała RhIG w czasie ciąży i przed jej podaniem nie miała przeciwciał Rh(D), niemowlę można traktować tak jak dzieci z ujemnym wynikiem BTA. W każdym innym przypadku niemowlę z dodatnim wynikiem BTA należy monitorować pod kątem objawów choroby hemolitycznej. U matek z grupą krwi 0 RhD(+) i brakiem przeciwciał oznaczenie grupy krwi i/lub wykonanie BTA nie są konieczne, jeżeli jesteśmy w stanie prawidłowo ocenić czynniki ryzyka hiperbilirubinemii i zapewnić odpowiednie monitorowanie stężenia TSB, także po zakończeniu hospitalizacji.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD – glucose-6-phosphate dehydrogenase) jest obecnie na całym świecie uznawany za jedną z najważniejszych przyczyn niebezpiecznej hiperbilirubinemii prowadzącej do kernicterus. Zidentyfikowanie noworodków zagrożonych tą chorobą może stanowić jednak wyzwanie. Większość dzieci dotkniętych niedoborem G6PD ma nieobciążony wywiad rodzinny. Wskazówki mogą stanowić pochodzenie etniczne (afrykańskie, środkowo-wschodnioeuropejskie, południowoeuropejskie) i płeć męska (dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X). Uwagę powinny zwracać również: nietypowy przebieg żółtaczki, wysokie stężenia TSB u niemowląt karmionych mieszanką mleczną lub żółtaczka o późnym początku. Warto pamiętać, że niedobór G6PD stanowi czynnik ryzyka powtórnej hospitalizacji i ponownego włączenia leczenia.

Jedną z najczęstszych przyczyn hiperbilirubinemii jest żółtaczka związana z karmieniem naturalnym. W zależności od przebiegu klinicznego możemy rozróżnić żółtaczkę związaną z karmieniem piersią (breastfeeding jaundice) oraz żółtaczkę pokarmu kobiecego. Szczyt zachorowań na pierwszą z nich typowo przypada między 3 a 5 dobą życia, co jest związane z nieadekwatną podażą pokarmu i nadmierną utratą masy ciała. Z tego powodu zaproponowano nazwę „żółtaczka niedostatecznego spożycia pokarmu” (suboptimal intake hyperbilirubinemia). Jej przebieg jest łagodny, a częste karmienia (>8/24 h) przyczyniają się do ustąpienia objawów. Z kolei żółtaczka pokarmu kobiecego rozpoczyna się od 2 tygodnia życia i może się utrzymywać do 3 miesiąca życia, a dotknięte nią noworodki przybierają na wadze. Stężenie TSB w tej postaci żółtaczki może sięgać nawet 20-30 mg/dl oraz wymaga wykluczenia innych patologicznych przyczyn i zastosowania odpowiedniego leczenia.

Monitorowanie stężenia bilirubiny

Każde dziecko powinno być po urodzeniu obserwowane pod kątem żółtaczki przynajmniej co 12 godz. aż do wypisu ze szpitala. Należy pamiętać, że ocena wizualna jest tylko dodatkowym elementem i nie może zastąpić pomiarów przezskórnych ani laboratoryjnych. Przezskórny pomiar stężenia bilirubiny (TcB – transcutaneous bilirubin level) stanowi nieinwazyjną metodę oceny stężenia bilirubiny, ogranicza liczbę pobrań krwi i pomaga podjąć decyzję, które noworodki wymagają badania z krwi.

Oznaczenie stężenia TSB we krwi jest optymalnym sposobem monitorowania przebiegu klinicznego żółtaczki. Na jego podstawie podejmowane są decyzje o włączeniu leczenia, potrzebie jego eskalacji lub zakończeniu.

Odnotowuje się dobrą korelację między tymi dwoma pomiarami (różnica mieści się w granicach 3 mg/dl, jeżeli TSB nie przekracza 15 mg/dl). Różnice mogą zależeć od stężenia melaniny w skórze i narzędzia użytego do pomiaru TcB. Jeżeli stężenie TcB przewyższa wartości progowe stanowiące wskazanie do fototerapii powyżej 3 mg/dl lub wynosi ≥15 mg/dl, należy oznaczyć stężenie bilirubiny we krwi.

Zawsze trzeba oznaczyć stężenie bilirubiny (TcB lub TSB), jeżeli żółtaczka pojawia się w ciągu pierwszych 24 godz. życia dziecka. Zalecana jest także ocena między 24 a 48 godz. życia lub przed wypisem noworodka ze szpitala, jeżeli nastąpi on wcześniej, przed ukończeniem 2 doby życia. Na podstawie kilku pomiarów możemy oszacować tempo narastania stężenia bilirubiny. Szybki wzrost, tj. ≥0,3 mg/dl/h w ciągu pierwszych 24 godz. i ≥0,2 mg/dl/h w kolejnych, sugeruje hemolizę i wymaga wdrożenia leczenia.

Oprócz oznaczenia TSB należy skontrolować stężenie bilirubiny związanej (bezpośredniej). Zaleca się wykonanie tego badania u każdego noworodka karmionego piersią z żółtaczką w 3-4 tygodniu życia oraz u każdego dziecka karmionego mieszanką mleczną z żółtaczką utrzymującą się powyżej 2 tygodni. Według AAP i European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) stężenie >1 mg/dl jest patologiczne i wymaga diagnostyki. W pierwszej kolejności należy wykluczyć atrezję dróg żółciowych. Dotyka ona jednak 1 na 14 000 noworodków, więc ponad 99% dzieci z pojedynczym, nieprawidłowym wynikiem nie będzie chorych. Należy zatem powtarzać stężenie bilirubiny związanej co kilka dni aż do 2 tygodni. Utrzymujący się wzrost może świadczyć o patologii dróg żółciowych. W trakcie diagnostyki trzeba uwzględnić inne przyczyny podwyższonego stężenia bilirubiny związanej, m.in. zakażenie w drogach moczowych, sepsę, wrodzone błędy metabolizmu.

Leczenie

Decyzje o rozpoczęciu fototerapii lub eskalacji opieki podejmowane są na podstawie oceny wieku ciążowego, stężenia TSB specyficznego dla godziny życia oraz obecności czynników ryzyka neurotoksyczności bilirubiny (tab. 3).

W celu obniżenia poziomu bilirubiny nie stosuje się doustnego nawadniania wodą lub roztworem glukozy ani ekspozycji na światło słoneczne. Można rozważać podanie mieszanki uzupełniającej, odciągniętego mleka matki lub mleka od dawcy, jeżeli istnieje ryzyko ponownego przyjęcia do szpitala niemowlęcia karmionego piersią z niedostatecznym przyrostem lub z utratą masy ciała.

Podstawową metodą leczenia hiperbilirubinemii jest fototerapia. Choć lampy do fototerapii znacznie się różnią między sobą, należy pamiętać o tym, aby naświetlać jak największą powierzchnię ciała (konieczne są okulary ochronne). Intensywna fototerapia wymaga niebieskiego światła LED o mocy co najmniej 30 mW/cm² przy długości fali około 475 nm (mieszczącej się w zakresie 460-490 nm). Decyzję o włączeniu fototerapii należy podejmować na podstawie wykresów przedstawiających wartości progowe bilirubiny w poszczególnych godzinach życia noworodka stanowiące wskazanie do rozpoczęcia fototerapii, które przedstawiono na rycinach 1 i 2. Uwzględniono na nich zarówno wiek ciążowy, jak i obecność innych czynników ryzyka neurotoksyczności.

Rycina 1. Stężenie progowe bilirubiny stanowiące wskazanie do rozpoczęcia fototerapii u noworodków bez rozpoznanych czynników ryzyka neurotoksyczności hiperbilirubinemii zależnie od tygodnia ciąży