U noworodków zakwalifikowanych do zabiegu transfuzji wymiennej stosuje się intensywną fototerapię ciągłą i nawadnianie dożylne, także w czasie transportu do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności. Stężenie TSB należy mierzyć przynajmniej co 2 godz. od początku podjęcia intensywnej opieki aż do zakończenia jej trwania.

Pilną transfuzję wymienną należy wykonać u niemowląt z objawami ostrej encefalopatii bilirubinowej (takimi jak np.: hipertonia, opistotonus, retrocollis, płacz o wysokich tonach lub nawracający bezdech).

Do transfuzji wymiennych preferowany jest preparat (z hematokrytem na poziomie około 40%) uzyskany z krzyżowo dopasowanej, przemytej masy erytrocytarnej i świeżo mrożonego osocza.

Transfuzja wymienna wymaga zazwyczaj przetoczenia podwójnej objętości krwi krążącej, co oznacza średnio 160 ml/kg. Podczas tego zabiegu może nastąpić wymiana nawet 87% krwi noworodka.

Choć transfuzja wymienna jest zabiegiem ratującym życie, należy pamiętać o możliwych jej powikłaniach. Należą do nich: zaburzenia jonowe (hipokalcemia, hipomagnezemia, hiperkaliemia), hipoglikemia, trombocytopenia, zakażenia, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, martwicze zapalenie jelit, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, powikłania sercowo-naczyniowe, w tym: zakrzepica, arytmia, zawał serca, przeciążenie objętościowe, a nawet zatrzymanie akcji serca.

Podaż dożylnie podawanej immunoglobuliny (IVIG – intravenous immune globulin) w dawce 0,5-1 g/kg (we wlewie 2-godzinnym) jest zarezerwowana dla dzieci z chorobą hemolityczną (tj. z dodatnim wynikiem BTA), u których stężenie TSB osiąga lub przekracza wartość progową dla eskalacji opieki. Dawkę można powtórzyć po 12 godz.

Dodatkowe preparaty albumin zarezerwowane są dla dzieci z towarzyszącą hipoalbuminemią.

Wypis do domu

Przy podejmowaniu decyzji o wypisie dziecka do domu bierze się pod uwagę: wiek ciążowy, badanie przedmiotowe, obecność czynników ryzyka neurotoksyczności hiperbilirubinemii (tab. 3) lub obecność czynników ryzyka rozwoju hiperbilirubi­nemii (tab. 4), prawidłowe karmienie, przyrosty masy ciała i wsparcie rodziny. Przed wypisaniem ze szpitala zaleca się edukację wszystkich rodzin na temat żółtaczki noworodków. Opiekunowie powinni otrzymać pisemną rozpiskę ułatwiającą opiekę nad dzieckiem po powrocie do domu, w tym datę i godzinę zaplanowanej wizyty kontrolnej. Informacje dotyczące porodu, hospitalizacji, w tym ostatni pomiar TcB lub TSB i wiek, w którym została oznaczona, oraz wyniki BTA (jeśli są) powinny zostać przekazane lekarzowi pierwszego kontaktu, który przejmie opiekę nad niemowlęciem podczas wizyty kontrolnej. Jeśli nie ma pewności, kto zapewni dalszą opiekę, informacje te należy również przekazać rodzicom.

Różnice pomiędzy wytycznymi AAP z roku 2004 a 2022

Różnice pomiędzy wytycznymi AAP opublikowanymi w 2004 roku a najnowszymi z 2022 roku dotyczą przede wszystkim wartości progowych, czyli wartości stężeń bilirubiny, których przekroczenie wiąże się z koniecznością podjęcia leczenia. W najnowszych zaleceniach komisja podniosła je na tyle, na ile wydawało się to bezpieczne. Balansując pomiędzy uzyskaniem jak największych korzyści przy jednoczesnej minimalizacji strat, nie tylko ustalono granice zależne od godziny życia, lecz także dokładniej określono wiek ciążowy dla danej wartości. W poprzednich rekomendacjach progi wyznaczano dla 3 stopni ryzyka: wysokiego (dzieci urodzone <38 tygodnia ciąży z czynnikami obciążającymi), średniego (dzieci urodzone <38 tygodnia ciąży bez obciążeń i dzieci urodzone ≥38 tygodnia ciąży z dodatkowymi obciążeniami) oraz niskiego (dzieci urodzone ≥38 tygodnia ciąży w dobrej kondycji, bez obciążeń). Do czynników ryzyka zaliczano: chorobę hemolityczną spowodowaną izoprzeciwciałami, niedobór G6PD, zamartwicę, znaczne zaburzenia świadomości, niestabilną ciepłotę ciała, sepsę, kwasicę oraz hipoalbuminemię (<3 g/dl). W najnowszych rekomendacjach dokonano podziału na czynniki ryzyka nasilonej hiperbilirubinemii oraz na czynniki ryzyka neurotoksyczności. W zależności od występowania tych ostatnich stworzono osobne diagramy dotyczące wskazań do fototerapii, jak i do transfuzji wymiennej. We wskazaniach do fototerapii noworodki bez czynników ryzyka neurotoksyczności podzielono na 6 grup wiekowych, poczynając od dzieci urodzonych w 35 tygodniu ciąży, a kończąc na noworodkach urodzonych ≥40 tygodnia ciąży, natomiast w przypadku dzieci z czynnikami ryzyka ustalono wartości dla urodzonych w: 35, 36, 37 tygodniu ciąży oraz ≥38 tygodnia ciąży. Dla każdej z tych grup określono stężenie bilirubiny, od którego włączamy fototerapię. Przykładowo dla dziecka urodzonego w 35 tygodniu ciąży w 48 godz. życia leczenie rozpoczniemy od 14 mg/dl, jeśli jednak okaże się, że występują dodatkowo czynniki ryzyka neurotoksyczności, terapię należy włączyć już od 12 mg/dl. W porównaniu z poprzednimi wytycznymi wartości progowe dla fototerapii w przypadku tego wcześniaka wzrosły o 1 mg/dl, natomiast dla dzieci donoszonych różnica może sięgać nawet 2 mg/dl. Podobne wnioski można wyciągnąć, porównując wartości progowe dla transfuzji wymiennej. Warto zwrócić uwagę, że choć wartości dla transfuzji wymiennej w pierwszych 24 godz. życia również przewyższają te dotychczasowe, należy podchodzić do nich z ostrożnością ze względu na trudny do przewidzenia przebieg kliniczny oraz reakcję dziecka na leczenie.

Eksperci z AAP zwracają dużą uwagę na podejście do szybkiego reagowania na podwyższone stężenia bilirubiny, co zostało zdefiniowane jako eskalacja opieki. Ustalono, że obecnie wszystkie niemowlęta powinny być oceniane wizualnie pod kątem żółtaczki minimum co 12 godz. po porodzie aż do momentu wypisu do domu, a nie tylko dzieci z widocznym zażółceniem powłok skórnych. Rozważając wypis do domu noworodka w pierwszej dobie od urodzenia, zaleca się pomiar stężenia bilirubiny i ocenę różnicy między stężeniem aktualnym a progowym dla rozpoczęcia leczenia fototerapią. Chociaż nie było wystarczających danych, aby komisja zarekomendowała pomiar stężenia albuminy u wszystkich noworodków, to w nowych wytycznych badanie to jest silnie zalecane w ramach eskalacji opieki.

Niezmienne w wytycznych z 2004 i 2022 roku pozostają: wczesna identyfikacja noworodków zagrożonych niebezpiecznie wysokimi stężeniami bilirubiny (np. ocena czynników ryzyka choroby hemolitycznej), regularne monitorowanie stężeń bilirubiny i wdrażanie odpowiedniego leczenia zgodnie z protokołem oraz edukacja rodziców na temat żółtaczki przed wypisem dziecka do domu. AAP nadal podkreśla rolę karmienia pokarmem matki i silnie zaleca wdrożenie praktyki opieki położniczej, która promuje kompleksowe, oparte na dowodach, skoncentrowane na rodzinie wsparcie w zakresie karmienia piersią.

Podsumowanie

Hiperbilirubinemia stanowi częsty problem na oddziale noworodkowym. Ważne w codziennej praktyce jest odróżnienie stanu patologicznego od fizjologii, co w wielu przypadkach może stanowić wyzwanie. Wytyczne opracowane przez AAP mogą pomóc w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Powinny być stosowane zarówno na oddziałach noworodkowych, w szpitalnej izbie przyjęć, jak i w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej.