Rycina 2. Stężenie progowe bilirubiny stanowiące wskazanie do rozpoczęcia fototerapii u noworodków z rozpoznanymi czynnikami ryzyka neurotoksyczności hiperbilirubinemii zależnie od tygodnia ciąży

W szczególnych przypadkach istnieje możliwość rozpoczęcia fototerapii na poziomie podprogowym w celu zmniejszenia ryzyka ponownego przyjęcia do szpitala, jeśli stężenie TSB lub tempo narastania stężenia bilirubiny sugerują osiągnięcie wartości progowych dla leczenia fototerapią po wypisaniu dziecka do domu.

Fototerapia, choć wydaje się metodą małoinwazyjną, wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu skutków ubocznych, o których nie należy zapominać. Należą do nich m.in.: niewidzialna utrata wody (trzeba pamiętać o zwiększonym zapotrzebowaniu płynowym), wodniste, zielone stolce, rumień, uszkodzenie siatkówki, hipokalcemia. Ponadto w najnowszych doniesieniach autorzy podkreślają zwiększone ryzyko nowotworzenia oraz rozwoju padaczki^7-9. Dzięki licznym badaniom ustalono, że korzyści wynikające z naświetlań przewyższają niewielkie potencjalne ryzyko padaczki, gdy stężenie TSB osiąga wartości progowe lub je przekracza. Fototerapię należy przeprowadzać w obecności matki, aby nie zaburzać laktacji i umacniania więzi między matką a dzieckiem.

Tabela 5. Kryteria fototerapii domowej

W przypadku noworodków, które zostały już wypisane do domu, a u których odnotowano stężenie TSB powyżej wartości progowych dla fototerapii, możliwe jest zastosowanie tej metody leczenia w warunkach domowych. Warto jednak podkreślić, że nie zaleca się przeprowadzania tej terapii w domu w przypadku dzieci z czynnikami ryzyka neurotoksyczności bilirubiny. Nie powinna być także stosowana w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących jakości domowego urządzenia do fototerapii, obaw zgłaszanych przez rodzinę lub braku możliwości pomiaru stężenia bilirubiny. Leczenie w domu można zastosować u noworodków, które spełniają warunki zawarte w tabeli 5.

Monitorowanie leczenia

Monitorowanie leczenia rozpoczynamy w ciągu 12 godz. od wdrożenia fototerapii poprzez oznaczanie stężenia TSB. Dalsze kontrole zależą od: wieku dziecka, poziomu bilirubiny i czynników ryzyka neurotoksyczności.

W przypadku zastosowania fototerapii domowej stężenie TSB należy oznaczać codziennie. Niemowlęta powinny zostać przyjęte do szpitala w celu kontynuowania naświetlania, jeśli poziom TSB wzrośnie, a różnica między stężeniem TSB a wartością progową dla fototerapii zmniejszy się lub gdy stężenie TSB wyniesie 1 mg/dl powyżej wartości stanowiącej wskazanie do fototerapii.

Pomiary TcB na skórze poddanej fototerapii mogą być nieadekwatne, dlatego jego zastosowanie w monitorowaniu leczenia jest ograniczone, a wymierne wartości można uzyskać po 24 godz. od zakończenia naświetlania.

Decyzja o zakończeniu fototerapii może zostać podjęta, gdy stężenie TSB zmniejszy się o co najmniej 2 mg/dl poniżej wartości progowej dla fototerapii. Leczenie może jednak zostać przedłużone, jeżeli istnieją czynniki ryzyka tzw. hiperbilirubinemii z odbicia (np. wiek ciążowy <38 tygodnia, wiek noworodka <48 godz. na początku fototerapii, choroba hemolityczna). O hiperbilirubinemii z odbicia mówimy, gdy stężenie TSB osiąga wartość progową dla fototerapii w ciągu 72-96 godz. od przerwania naświetlania. Dzieci leczone w trakcie hospitalizacji po urodzeniu są bardziej narażone na wystąpienie hiperbilirubinemii z odbicia niż te, u których pierwszy raz fototerapię zastosowano podczas ponownej hospitalizacji.

Kontrola stężenia bilirubiny po przerwaniu fototerapii powinna się opierać na ocenie ryzyka wystąpienia hiperbilirubinemii z odbicia i najlepiej wykonać ją po 12 godz., a nawet po 24 godz. od zakończenia naświetlania.

U dzieci, u których fototerapię zastosowano przed 48 godz. życia przy dodatnim wyniku BTA, stężenie TSB mierzymy między 6 a 12 godz. po zaprzestaniu naświetlania i powtórnie w kolejnej dobie.

U niemowląt ponownie przyjętych do szpitala z powodu przekroczenia wartości progowej TSB dla fototerapii po wypisie, ale takich, u których nie zastosowano fototerapii podczas hospitalizacji po urodzeniu, oraz u niemowląt poddanych fototerapii domowej stężenie TSB należy zmierzyć 1-2 dni po zaprzestaniu naświetlania.

Eskalacja opieki i transfuzja wymienna

Eskalacja opieki oznacza działania mające na celu ograniczenie konieczności wykonania transfuzji wymiennej oraz zapobieganie powikłaniom neurologicznym. Opiekę należy zintensyfikować, gdy stężenie TSB wyniesie 2 mg/dl poniżej wartości progowych stanowiących wskazanie do transfuzji wymiennej, które wyszczególniono na rycinach 3 i 4. Przed zabiegiem należy: oznaczyć stężenie TSB i bilirubiny związanej w surowicy, wykonać pełną morfologię krwi obwodowej, dokonać pomiaru stężenia albumin w surowicy, a także oznaczyć grupy krwi oraz wykonać BTA i próbę krzyżową. Stosunek stężenia bilirubiny do albuminy może być wykorzystany, w połączeniu z oceną stężenia TSB, do ustalenia wskazań do wykonania transfuzji wymiennej (tab. 6)^4,10.

Rycina 3. Stężenie progowe bilirubiny stanowiące wskazanie do rozpoczęcia transfuzji wymiennej u noworodków bez rozpoznanych czynników ryzyka neurotoksyczności hiperbilirubinemii zależnie od tygodnia ciąży

Rycina 4. Stężenie progowe bilirubiny stanowiące wskazanie do rozpoczęcia transfuzji wymiennej u noworodków z rozpoznanymi czynnikami ryzyka neurotoksyczności hiperbilirubinemii zależnie od tygodnia ciąży

Tabela 6. Stosunek stężenia bilirubiny całkowitej (mg/dl) do albuminy (g/dl) w surowicy