Neutropenia

Termin „neutropenia” oznacza spadek liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej normy. Według klasyfikacji NCI CTCAE stopień nasilenia neutropenii określa się na podstawie bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC – absolute neutrophil count) w morfologii krwi obwodowej (tab. 3).

Tabela 3. Stopień ciężkości neutropenii w klasyfikacji National Cancer Institute National Cancer Institute

Neutropenia jest najpoważniejszym hematologicznym powikłaniem chemioterapii. Stanowi ryzyko wystąpienia zagrażających życiu infekcji.

Gorączka neutropeniczna

Gorączkę neutropeniczną określa się jako wystąpienie gorączki u pacjenta z bezwzględną liczbą neutrofilów poniżej 500/µl lub w przypadku spodziewanego spadku granulocytów poniżej 500/µl w ciągu 48 godz. Gorączka u pacjentów onkologicznych to stan podwyższonej temperatury ciała ≥38,3°C lub temperatura 38°C utrzymująca się przez ponad godzinę. Przyczyną gorączki może być zakażenie zlokalizowane lub uogólnione, często nie można ustalić źródła infekcji. Taki stan nazywa się gorączką o nieznanej przyczynie/pochodzeniu (fever of unknown origin). U dziecka z neutropenią początkowe objawy infekcji mogą być bardzo skąpe. Należy pamiętać, że infekcja u pacjenta z neutropenią może przebiegać gwałtownie i w krótkim czasie doprowadzić do sepsy i zgonu. Za infekcje mogą odpowiadać drobnoustroje bakteryjne, grzybicze, wirusowe, jednak u ponad 70% pacjentów z gorączką i neutropenią nie można ustalić etiologii zakażenia. W przypadku dodatnich wyników posiewów dominują gronkowce koagulazoujemne, a wśród bakterii Gram(–) pałeczki Enterobacteriales. Wśród zakażeń grzybiczych przeważają drożdżaki. Częstość występowania infekcji oraz ich rodzaje różnią się pomiędzy krajami i ośrodkami w danym państwie.

Postępowanie

U pacjenta z gorączką neutropeniczną poza przeprowadzeniem badania przedmiotowego należy pobrać krew na posiew z cewnika centralnego (z każdego jego kanału), a także rozważyć pobranie krwi z naczynia obwodowego w kierunku zakażeń drobnoustrojami tlenowymi, beztlenowymi oraz zakażenia grzybiczego⁸. Zaleca się również badanie ogólne oraz posiew moczu pobranego ze strumienia środkowego. Przeglądowe zdjęcie radiologiczne płuc należy wykonać u pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego. Po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych należy jak najszybciej rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię i podać leki o szerokim spektrum działania bakteriobójczego, nie czekając na wynik posiewów. Wybór odpowiedniej antybiotykoterapii powinien zależeć od stanu chorego, ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji, wcześniejszych wyników badań mikrobiologicznych oraz wszelkich innych okoliczności klinicznych, a także od stanu epidemiologicznego oddziału/szpitala, gdzie pacjent jest leczony. Po uzyskaniu dodatnich wyników posiewów leczenie modyfikuje się poprzez podanie antybiotyków zgodnie ze stwierdzaną lekowrażliwością.

Pacjenci narażeni na małe ryzyko zakażenia i powikłań to chorzy z gorączką poniżej 39°C, neutropenią trwającą <7 dni i przewidywanym czasem jej ustąpienia do 10 dni, bez hipotonii, dreszczy, duszności, objawów niewydolności narządowej lub cech infekcji zlokalizowanej oraz z miernym nasileniem zapalenia błon śluzowych. W tej grupie najczęściej zalecana jest monoterapia empiryczna penicyliną z inhibitorem β-laktamaz lub cefalosporyną III/IV generacji. Można rozważyć antybiotykoterapię doustną.

Pacjenci narażeni na duże ryzyko zakażenia i powikłań to chorzy gorączkujący powyżej 39°C, z ANC poniżej 100/µl, przewidywanym czasem trwania neutropenii ponad 7 dni i/lub prezentujący takie objawy, jak: dreszcze, spadek ciśnienia tętniczego, duszność, objawy neurologiczne, objawy niewydolności narządowej, bóle brzucha niezwiązane z zaparciami, bóle okolicy odbytniczej, biegunka z krwią, stwierdzone w przeszłości kolonizacja lub zakażenie szczepami opornymi, objawy zakażenia skóry i tkanki podskórnej. W tej grupie należy zastosować antybiotyki β-laktamowe obejmujące spektrum działania Pseudomonas (piperacylinę/tazobaktam) lub karbapenemy jako leczenie empiryczne. Aminoglikozydy jako drugi lek działający na bakterie Gram(–) lub glikopeptydy zleca się w przypadku niestabilnych pacjentów, chorych z podejrzeniem oporności lub gdy stwierdza się w ośrodku wysoki odsetek szczepów opornych. W razie braku poprawy po 72-96 godz. antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej rekomenduje się włączenie leczenia przeciwgrzybiczego^8-10.

Antybiotykoterapia u dzieci w trakcie leczenia choroby nowotworowej powinna zawsze być prowadzona w sposób racjonalny, mający na względzie ryzyko powstawania opornych szczepów bakterii. Oddziały onkologii dziecięcej prowadzą nadzór epidemiologiczny z modyfikacją antybiotykoterapii empirycznej w zależności od pojawiających się szczepów lekoopornych.

W leczeniu gorączki neutropenicznej u dzieci należy rozważyć zastosowanie czynników wzrostu pobudzających kolonie granulocytów. Decyzję o włączeniu terapii podejmuje pediatra onkolog.

Trombocytopenia

Termin „trombocytopenia” oznacza spadek liczby płytek krwi poniżej 100 000 w mm³ (100 × 10³/μl) (tab. 4). Małopłytkowość stwarza ryzyko krwawienia. Nie można jednak z całą pewnością określić, jaka jest bezpieczna liczba płytek, przy której ono nie wystąpi. Wiadomo natomiast, że ryzyko to wzrasta wraz ze spadkiem liczby płytek poniżej 50 000 w mm³. Taki niski poziom płytek krwi (<50 000 w mm³) może powodować ryzyko krwawień pourazowych. Małopłytkowość może się objawiać wybroczynami, siniaczeniem. Przy wartości poniżej 10 000 w mm³ zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia krwawień spontanicznych (np. z przewodu pokarmowego, do ośrodkowego układu nerwowego [OUN]), które mogą zagrażać życiu dziecka¹¹. Do oceny ciężkości krwawienia można zastosować skalę Webert, za pomocą której określa się znaczenie kliniczne utraty krwi¹². Znaczenie kliniczne mają: krwawienia wymagające przetoczeń masy płytkowej/erytrocytarnej, interwencji chirurgicznej w celu zaopatrzenia miejsca krwawienia, zastosowania leków hamujących krwawienie; krwawienie do OUN; krwawienie z objawami zaburzeń hemodynamicznych (takich jak tachykardia lub spadek ciśnienia tętniczego). Krwawienie jako powikłanie hematologiczne chemioterapii może być przyczyną śmierci.

Tabela 4. Stopień ciężkości małopłytkowości w klasyfikacji National Cancer Institute

Ryzyko wystąpienia małopłytkowości i jej nasilenie zależą w dużej mierze od rodzaju zastosowanych leków przeciwnowotworowych. Małopłytkowość pojawia się najczęściej i jest najbardziej nasilona po karboplatynie (w 80% przypadków, w tym w 25% ciężka), a w dalszej kolejności po: etopozydzie, arabinozydzie cytozyny, cyklofosfamidzie, ifosfamidzie, doksorubicynie.

Postępowanie

Leczenie małopłytkowości w chorobach nowotworowych u dzieci jest przede wszystkim objawowe i polega głównie na przetaczaniu koncentratu krwinek płytkowych (KKP).