W kolejnych dobach hospitalizacji następowała stopniowa poprawa stanu klinicznego pacjenta, obserwowano obniżenie wskaźników zapalnych, zmniejszenie stężenia dimerów D oraz normalizację parametrów krzepnięcia. W kontrolnym posiewie krwi nie stwierdzono wzrostu bakteryjnego. Antybiotykoterapię ceftriaksonem kontynuowano przez 14 dni, a wankomycyną przez 7 dni.

Rycina 3. Zmiany pokrwotoczne na skórze podudzi

Rycina 4. Zmiany pokrwotoczne na skórze w okolicy pieluszkowej

 W dniu wypisu ze szpitala stan dziecka był dobry. Na skórze pozostały suche zmiany pokrwotoczne, które leczono miejscowo lekiem odkażającym (ryc. 3, 4).

Omówienie

Neisseria meningitidis (meningokok) to otoczkowa Gram(–) bakteria będąca przyczyną IChM, która przebiega pod postacią sepsy albo ZOMR. W zależności od budowy otoczki bakteryjnej wyróżniamy 13 serogrup (A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, Y, W135, X i Z). Ze względów epidemiologicznych najistotniejsze są grupy: A, B, C, Y oraz W135². Za ponad 60% przypadków IChM w Polsce odpowiadają meningokoki serogrupy B¹.

Najczęściej źródłem zakażenia, do którego dochodzi drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych, są bezobjawowi nosiciele. Szacuje się, że nosicielstwo w populacji ogólnej wynosi 2-25%, a w środowiskach zamkniętych (takich jak: żłobki, przedszkola, koszary) może sięgać nawet 40-80%². Obserwujemy dwa szczyty zachorowań: w grupie dzieci do pierwszego roku życia oraz wśród młodzieży w wieku 15-24 lat.

W czasie pandemii COVID-19 ze względu na wprowadzone restrykcje sanitarne mające na celu ograniczenie szerzenia się zakażeń SARS-CoV-2 odnotowano spadek zachorowań na IChM³.

Śmiertelność z powodu IChM zależy od postaci choroby: najwyższą odnotowuje się u pacjentów z objawami piorunującej sepsy (do 55%), następnie u chorych z ZOMR z sepsą (do 25%), a najniższą w przypadku izolowanego ZOMR (do 5%)^4-6. W 2019 roku, przed wprowadzeniem restrykcji sanitarnych, ogólny współczynnik śmiertelności z powodu IChM wynosił około 20%¹.

Objawy

Charakterystycznym i patognomicznym objawem sepsy meningokokowej jest wybroczynowa wysypka (48-80% pacjentów), która pojawia się późno, ale pozwala na postawienie szybkiej i zazwyczaj trafnej diagnozy. Objawy prodromalne są niespecyficzne, należą do nich: gorączka, złe samopoczucie, osłabienie, biegunka, zmniejszony apetyt, rozdrażnienie, objawy infekcji górnych dróg oddechowych^7,8. Kluczowym zadaniem pediatry pozostaje wyselekcjonowanie pacjentów, u których w ciągu kilku godzin rozwiną się objawy sepsy, ZOMR i wstrząsu septycznego (tab. 3).

Tabela 3. Objawy infekcyjnej choroby meningokokowej

Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy alarmowe (red flags), takie jak: zmiana koloru skóry spowodowana centralizacją krążenia, wydłużenie powrotu włośniczkowego, wychłodzenie dystalnych części kończyn oraz ból kończyn dolnych zgłaszany najczęściej przez starsze dzieci⁹.

Diagnostyka i leczenie

Inwazyjna choroba meningokokowa wymaga wdrożenia szybkiego i zdecydowanego leczenia obejmującego standardowe postępowanie we wstrząsie septycznym oraz szerokospektralną antybiotykoterapię (ryc. 5).

Rycina 5. Postępowanie we wstrząsie septycznym

Zgodnie z wytycznymi antybiotykoterapię należy zastosować u dzieci z objawami wstrząsu w ciągu godziny od rozpoznania, a u pacjentów z podejrzeniem IChM bez objawów wstrząsu – do 3 godz. U dzieci powyżej pierwszego miesiąca życia antybiotykiem z wyboru pozostaje cefalosporyna III generacji (np. ceftriakson). W przypadku wątpliwości co do czynnika etiologicznego zakażenia zaleca się dołączenie wankomycyny^10,11.