Komentarz

prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht

W ostatnim czasie recenzowałem kilka opisów przypadków inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) o dość podobnym, schematycznym przebiegu. Uważam, że powyższy przypadek również ma dydaktyczny charakter i przypomina o tym, że w swoim lekarskim myśleniu nie tylko nigdy nie możemy zapominać o IChM, lecz także tego typu przypadki musimy mieć niejako wdrukowane w świadomość lekarską, a skojarzenia powinny być niezwykle szybkie, gdyż o losie chorego decydują godziny, a niekiedy wręcz minuty. Warto sobie o IChM przypominać, gdyż z powodu rzadszego jej występowania, zwłaszcza w dobie izolacji związanej z pandemią COVID-19, jest to schorzenie, które niestety niezwykle łatwo przeoczyć.

Autorzy mimo że trafnie i szybko rozpoznali chorobę oraz doprowadzili do jej pełnego wyleczenia, to nie ustrzegli się jednak pewnych nieścisłości lub niedoskonałości w postępowaniu. Po pierwsze, antybiotykoterapia trwała zdecydowanie za długo jak na czynnik etiologiczny oraz jego lekowrażliwość (wystarczyłoby 5-10 dni). Po drugie, zbyt późno odstawiono wankomycynę. A po trzecie, autorzy piszą, że kontynuowali antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem, co w zestawieniu z przedstawionym wynikiem posiewu nie jest prawdą. Według zamieszczonego w artykule antybiogramu Neisseria meningitidis okazała się, co prawda, wrażliwa na penicylinę i ceftriakson, nie wiemy jednak, czy była wrażliwa na wankomycynę. Po co więc stosowano ją nadal? Wankomycyny nie należy podawać ani minuty dłużej niż do chwili, gdy przekonamy się, że z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego wyhoduje się Neisseria meningitidis. Wciąż bakteria ta jest z reguły wrażliwa nie tylko na cefalosporyny III generacji, lecz także na zwykłą penicylinę (co zresztą miało miejsce w opisanym przypadku). Kontynuowanie leczenia wankomycyną było całkowicie nieuzasadnione, gdy już w 3 dobie od rozpoznania okazało się, że wyhodowana Neisseria meningitidis jest wrażliwa na penicylinę i cefalosporynę III generacji. Nie rozumiem także, dlaczego podczas wykonywania antybiogramu wybrano meropenem, a nie wankomycynę. Zbędny był też drugi posiew z krwi po uzyskaniu dodatniego wyniku posiewu wstępnego i wyhodowania wrażliwej na wszystko Neisseria meningitidis; jej przetrwanie w tego typu warunkach było całkowicie niemożliwe.

Zaprezentowany przypadek wskazuje dobitnie, że szczepienia przeciwko meningokokom trzeba zaczynać najwcześniej, jak to tylko możliwe, gdyż szczyt zachorowań przypada na pierwsze miesiące i 2 lata życia dziecka. Szczęśliwie na horyzoncie pojawiła się jaskółka zwiastująca, że niebawem na rynku będą dostępne nowe, poliwalentne szczepionki przeciwmeningokokowe uwzględniające w jednym wstrzyknięciu wszystkie najważniejsze serotypy meningokoka – A, B, C, W135, Y (rLP2086+TT-ACWY oraz 4CMenB+CRM197-ACWY). Badania, w których biorą udział polscy przedstawiciele, są na bardzo zaawansowanym etapie i potwierdzono w nich nie tylko immunogenność tych szczepionek, lecz także ich bezpieczeństwo^1-6.

Na koniec wniosek ogólny: wciąż w swoim postępowaniu kierujemy się często emocjami, przyzwyczajeniami, miejscową rutyną, choć istnieją sprawdzone i udokumentowane naukowo, wymienione zresztą przez autorów, metody optymalnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, do których się jednak nie w pełni zastosowali. W gwałtownie przebiegających chorobach w ponad 90% przypadków efektywniejszy jest schemat postępowania niż nasza inwencja twórcza.

Piśmiennictwo

1. Block SL, Szenborn L, Daly W, et al. A comparative evaluation of two investigational meningococcal ABCWY vaccine formulations: results of a phase 2 randomized, controlled trial. Vaccine 2015;33(21):2500-10

2. Sáez-Llorens X, Aguilera Vaca DC, Abarca K, et al. Immunogenicity and safety of investigational vaccine formulations against meningococcal serogroups A, B, C, W and Y in healthy adolescents. Hum Vaccin Immunother 2015;11(6):1507-17

3. Sáez-Llorens X, Aguilera Vaca DC, Abarca K, et al. Persistence of meningococcal antibodies and response to a third dose after a two-dose vaccination series with investigational MenABCWY vaccine formulations in adolescents. Pediatr Infect Dis J 2015;34(10):e264-78

4. Sáez-Llorens X, Beltran-Rodriguez J, Novoa Pizarro JM, et al. Four-year antibody persistence and response to a booster dose of a pentavalent MenABCWY vaccine administered to healthy adolescents and young adults. Hum Vaccin Immunother 2018;14(5):1161-74

5. Szenborn L, Block SL, Jackowska T, et al. Immune responses to booster vaccination with meningococcal ABCWY vaccine after primary vaccination with either investigational or licensed vaccines: a phase 2 randomized study. Pediatr Infect Dis J 2018;37(5):475-82

6. Welsch JA, Senders S, Essink B, et al. Breadth of coverage against a panel of 110 invasive disease isolates, immunogenicity and safety for 2 and 3 doses of an investigational MenABCWY vaccine in US adolescents – results from a randomized, controlled, observer-blind phase II study. Vaccine 2018;36(35):5309-17