Ropne schorzenia klatki piersiowej

często przybiera postać ropowicy, której przyczyną bywa zwykle zakażenie wprowadzone do organizmu w trakcie otwartych urazów klatki piersiowej oraz niewłaściwe leczenie ropniaków opłucnej lub zropienie krwiaków ściany klatki piersiowej. Leczenie polega na szerokim nacięciu zmienionych zapalnie powłok, sączkowaniu oraz podawaniu antybiotyków.

Niezbyt często występuje ropne zapalenie szpiku i kości żebra. Nieswoiste zapalenie kości i szpiku kostnego żeber lub mostka może doprowadzić do poważnych powikłań, takich jak ropniak opłucnej, a nawet do przejścia procesu zapalnego przez ciągłość na miąższ płucny z powstaniem przetoki oskrzelowej. Ropne zapalenie może powstać także w miejscu rany po zabiegach kardio- i torakochirurgicznych.

Ropne zapalenie osierdzia

Zapalenie to jest głównie skutkiem zakażenia wywołanego przez gronkowce, paciorkowce, dwoinki zapalenia płuc oraz drobnoustroje rodzajów Proteus, Neisseria, bakterie Gram-ujemne i Legionella. Powstaje najczęściej w następstwie ran drążących od strony klatki piersiowej oraz procesów ropnych toczących się w śródpiersiu, jamach opłucnej lub jamie otrzewnej. Może być także wynikiem przebicia się do worka osierdziowego ropni przerzutowych powstałych w mięśniu sercowym w przebiegu posocznicy. Czynnikami ryzyka rozwoju ropnego zapalenia osierdzia są immunosupresja oraz choroby przewlekłe, w tym reumatoidalne zapalenie stawów, a także alkoholizm. Pewną rolę w powstawaniu ropnego zapalenia worka osierdziowego odgrywają także zabiegi chirurgiczne. Najważniejszym badaniem diagnostycznym wykonywanym u chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia osierdzia jest echokardiografia. Leczenie polega na podaniu antybiotyków i drenażu jamy osierdzia. We wstępnym leczeniu przeciwbakteryjnym powinno się zastosować lek przeciwgronkowcowy w skojarzeniu z aminoglikozydem, a po uzyskaniu wyników posiewów należy kierować się antybiogramem. Następstwem ropnego zapalenia osierdzia może być zaciskające zapalenie osierdzia, wymagające wykonania perikardiektomii. Powikłaniu temu można zapobiec, podając doosierdziowo lek fibrynolityczny. Przydatność kliniczna leku fibrynolitycznego podanego do jamy osierdzia wynika prawdopodobnie z rozpuszczenia patologicznych złogów fibryny łączących nasierdzie z osierdziem, co umożliwia lepszą penetrację antybiotyków. Doosierdziowe podanie streptokinazy skutecznie zapobiega rozwojowi zaciskania osierdzia i chroni chorego przed koniecznością wykonania perikardiektomii. Śmiertelność sięga 40% wśród chorych leczonych, a 100% wśród nieleczonych.

Zapalenie śródpiersia po sternotomii

To bardzo poważne powikłanie obserwuje się zwłaszcza po operacjach kardiochirurgicznych, w trakcie których powszechnie wykorzystuje się dostęp do klatki piersiowej drogą podłużnego przecięcia mostka. Przyczyną zropienia pooperacyjnego krwiaka może być zakażenie ciała obcego, jakim jest wosk używany w celu opanowania krwawienia z kości, jak również długi czas trwania operacji oraz stosowanie heparyny podczas użycia krążenia pozaustrojowego, co powoduje nasilenie krwawienia. Leczenie polega na zdrenowaniu przedniego śródpiersia. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań septycznych konieczne jest przestrzeganie zasad aseptyki w czasie zabiegu operacyjnego, używanie właściwych technik operacyjnych zapobiegających powstawaniu krwiaków, będących najczęściej punktem wyjścia powikłań ropnych w śródpiersiu przednim, a wreszcie bardzo ścisłe zespolenie obydwu odłamów mostka.

Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia

Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia występuje głównie u osób między 30 a 50 r.ż., sześciokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jest powikłaniem ropnego zapalenia toczącego się w jamie ustnej, gardle lub szyi. W 50-80% przypadków przyczyną zapalenia śródpiersia jest zakażona miazga lub ropień okołowierzchołkowy, najczęściej trzonowców dolnych. Przeniesienie się zakażenia do śródpiersia mogą też powodować inne stany chorobowe, takie jak ropień okołomigdałkowy, ropień pozagardłowy, zapalenie ślinianek, angina Ludwiga, zapalenie tarczycy, perforacja przełyku, zapalenie ucha środkowego, uszkodzenia jatrogenne lub urazy. Śmiertelność sięga 80%, jeśli nie zastosowano odpowiedniego leczenia chirurgicznego.

Czynnikami sprzyjającymi szerzeniu się zakażenia do śródpiersia i jam opłucnej są obecność przestrzeni międzypowięziowych szyi, siła ciężkości oraz ujemne ciśnienie panujące w klatce piersiowej. Do przestrzeni międzypowięziowych szyi odgrywających rolę w przemieszczaniu się procesu ropnego do śródpiersia należą przestrzeń powierzchowna, przestrzeń przedtchawicza i przestrzeń przedkręgowa.

W ocenie rozległości zakażenia śródpiersia przydatna jest klasyfikacja zaproponowana przez Endo, który wyróżnia trzy typy topograficzne:

• typ I – dotyczy górnego przedniego śródpiersia powyżej rozwidlenia tchawicy i nie przekracza IV kręgu piersiowego,
• typ II A – dotyczy przedniego dolnego śródpiersia poniżej IV kręgu piersiowego,
• typ II B – obejmuje dolne, przednie i tylne śródpiersie poniżej IV kręgu piersiowego.

Do objawów klinicznych zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia należą ból zębów, ból szyi, zaburzenia połykania, obrzęk szyi, duszność i ból w klatce piersiowej. W trakcie badania przedmiotowego stwierdza się obrzęk szyi, okolicy podżuchwowej, przymusowe ustawienie karku, chełbotanie tkanek miękkich, szczękościsk, zmiany zapalne w krtani i gardle, zmiany próchnicze lub stan po ekstrakcji zęba. W przypadku ropowicy gazowej można wyczuć trzeszczenie tkanek (krepitacje) w okolicy podżuchwowej lub na szyi. Na obrazie radiologicznym szyi można dostrzec banieczki gazu w tkankach, poziomy płynów, wyrównanie lordozy szyjnej oraz poszerzenie cienia śródpiersia górnego. W tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej obserwuje się nacieczenie tkanek miękkich śródpiersia, banieczki gazu, a także wolny płyn w przednim lub tylnym śródpiersiu.

Leczenie zstępującego zapalenia śródpiersia jest procesem złożonym. Podstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności dróg oddechowych, utrzymanie właściwej wentylacji oraz prawidłowej funkcji układu krążenia. Odpowiednie nawodnienie, uzupełnienie niedoborów białka i – w razie potrzeby – przetoczenie preparatów krwi to niezbędne działania podejmowane w celu przygotowania chorego do dalszego leczenia. Polega ono na szybkiej eliminacji źródła zakażenia dzięki chirurgicznemu oczyszczeniu śródpiersia, usunięciu tkanek martwiczych i zdrenowaniu zakażonych przestrzeni. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od rozległości nacieku śródpiersia. Ponieważ u większości chorych zstępujące zapalenie śródpiersia dotyczy śródpiersia górnego, leczenie polega na zdrenowaniu śródpiersia od strony szyi. Jeśli proces chorobowy szerzy się poniżej rozwidlenia tchawicy, najlepszy dostęp do śródpiersia zapewnia prawostronna torakotomia tylno-boczna, umożliwia bowiem radykalne usunięcie martwiczych tkanek i ropy, a nawet wykonanie dekortykacji. W połączeniu z drenażem od strony szyi zdecydowanie wpływa na zmniejszenie wskaźników śmiertelności w porównaniu z obserwowanymi po zdrenowaniu śródpiersia tylko od strony szyi (odpowiednio 19 i 48%). Na uzyskiwane wyniki leczenia korzystnie wpływa także uzupełnienie omawianego zabiegu metody drenażem przepływowym. Drugim sposobem jest drenaż śródpiersia od strony szyi i od strony wyrostka mieczykowatego mostka. Inne metody uzyskiwania dostępu do śródpiersia od strony klatki piersiowej polegają na wykonaniu sternotomii poprzecznej lub sternotomii podłużnej, ich przydatność jest jednak ograniczona ze względu na gorszy dostęp do tylnego dolnego śródpiersia.

Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie to destrukcja i rozszerzenie światła oskrzeli w ich obwodowej części z zaleganiem treści ropnej. Powstają one w następstwie przebytych nieswoistych procesów zapalnych zarówno w miąższu płucnym, jak i w drzewie oskrzelowym, a także w wyniku upośledzenia drożności światła oskrzeli spowodowanej przez ciało obce lub nowotwór. Wyróżnia się rzadziej występujące rozstrzenie wrodzone (około 3% wszystkich przypadków rozstrzeni) i częstsze rozstrzenie nabyte. Rozstrzenie powstają na skutek pociągania ściany oskrzela przez włókniejącą i kurczącą się marską tkankę płucną. W innym mechanizmie powstawania rozstrzeni zasadniczą rolę odgrywają powiększone węzły chłonne wnęki, uciskające i zwężające większe oskrzela, co prowadzi do powstawania rozstrzeni za miejscem ucisku. Rozstrzenie mogą powstać po zachłyśnięciu się ciałem obcym, w następstwie tonięcia, w stanie zamroczenia alkoholowego, a także w przebiegu nowotworu płuca, długotrwałej niedodmy, w stanach zapalnych płuc i w przewlekłym zapaleniu zatok.

Najbardziej charakterystycznym objawem rozstrzeni oskrzeli jest utrzymujący się kaszel, występujący zwłaszcza rano, połączony z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej plwociny. Często występuje krwioplucie, a niekiedy silne krwotoki. Inne objawy to nawracające stany zapalne płuc. Rozpoznanie rozstrzeni ustala się obecnie na podstawie obrazu TK. Powikłaniami rozstrzeni oskrzeli mogą być ropniak opłucnej z przetoką oskrzelową powstałą w następstwie przebicia rozstrzeni do jamy opłucnej, skrobiawica narządów miąższowych, głównie nerek, ropne zapalenie ucha środkowego, zapalenie szpiku kostnego oraz wtórna niedokrwistość.

Ze względu na rozmieszczenie i umiejscowienie wyróżnia się 3 grupy rozstrzeni oskrzeli (według Eerlanda):

1. grupę segmentową – gdy zajęty jest tylko segment lub segmenty w obrębie jednego płata płuca, ale nie cały płat,
2. grupę płatową – gdy zajęty jest jeden płat,
3. grupę płatową rozszerzoną – gdy zajęty jest płat i segmenty płata sąsiedniego.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są zmiany umiejscowione w jednym płucu i wywołujące objawy chorobowe. Obustronne umiarkowanie rozległe zmiany rozstrzeniowe zaleca się operować u osób w wieku do 30 lat. Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są, obok niewydolności oddechowej i krążeniowej, bardzo rozległe zmiany rozstrzeniowe, ciągłe tworzenie się nowych rozstrzeni, umiejscowienie zmian wymagające zbyt rozległej dla danego chorego resekcji tkanki płucnej, skrobiawica narządów miąższowych, zaawansowana rozedma oraz dychawica oskrzelowa.

Ropień płuca

Ropień to zlokalizowany zbiornik ropy w jamie powstałej na skutek zniszczenia miąższu płucnego. Należy wykluczyć zakażone pęcherze rozedmowe i torbiele, ponieważ infekcja w nich rozwija się w przestrzeniach już istniejących. Ropień płuca bywa pierwotny lub wtórny. W etiologii powstawania 90% ropni płuca dominuje flora mieszana zarówno tlenowa, jak i beztlenowa, w tym Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Microaerophilic, Porphyromonas sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium sp., Haemophilus influenzae i Proteus sp.

Ropień płuca powstaje drogą oskrzelową, krwionośną lub przez ciągłość. Obok zakażenia powstaniu ropni płuc sprzyjają takie czynniki i choroby jak cukrzyca, ogólne wyniszczenie ustroju, stosowanie glikokortykosteroidów bez odpowiedniej osłony antybiotykowej oraz leczenie immunosupresyjne. Najczęściej ropnie płuc tworzą się drogą zakażenia oskrzelowego, do którego dochodzi w następstwie zachłyśnięcia w stanach nieprzytomności, takich jak zamroczenie alkoholowe, padaczka, stosowanie elektrowstrząsów lub znieczulenie ogólne do operacji. Ropnie powstałe drogą krwionośną przeważnie są mnogie i występują w obu płucach. Ropnie wtórne, powstające w uprzednio zmienionym miąższu płucnym, rozwijają się podczas trwania w nim stanu zapalnego (ropnie synpneumoniczne lub parapneumoniczne) albo w miejscu zapalenia płuc po ustąpieniu jego objawów (ropnie metapneumoniczne). Ze względu na czas trwania objawów wyróżnia się ropnie ostre, utrzymujące się krócej niż 2 tygodnie oraz ropnie przewlekłe, utrzymujące się przez 4-6 tygodni.

Charakterystyczne objawy to kaszel z odkrztuszaniem dużej objętości cuchnącej treści ropnej, krwioplucie, ciężki stan ogólny, utrata masy ciała i bóle w klatce piersiowej. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej z widoczną najczęściej grubościenną jamą w płucu, zwykle z poziomem płynu. Jeśli zawartość jamy ropnia nie została wykrztuszona, widoczny jest cień okrągły lub owalny.

Postępowanie zachowawcze polega na prawidłowym leczeniu zapalenia płuc, bezwzględnym leżeniu chorego w łóżku w dobrze przewietrzonym pokoju, stosowaniu diety bogatobiałkowej, drenażu ułożeniowego, leków rozszerzających oskrzela oraz szerokiej celowanej antybiotykoterapii, także dojamowej. Leczenie chirurgiczne to resekcja tkanki płucnej wraz z ropniem. Jest ono wskazane u niespełna 10% chorych z ropniem płuca utrzymującym się przez 8-12 tygodni mimo prawidłowego postępowania zachowawczego.

Wskazaniami do wcześniejszego podjęcia interwencji są:

1. podejrzenie ropniopodobnej postaci raka płuca,
2. utrzymywanie się ciężkich objawów zatrucia,
3. występowanie obfitych krwotoków w przebiegu ropnia,
4. progresja ropnia widoczna w badaniach obrazowych,
5. podejrzenie obecności ciała obcego.

Inne metody chirurgicznego leczenia chorych z ropniem płuca to przezskórny drenaż jamy ropnia przeprowadzony pod kontrolą TK lub ultrasonografii (USG) (obecnie często stosowany) albo kawernostomia. Skuteczność drenażu przezskórnego ocenia się na 73-100%. Wybór miejsca wprowadzenia drenu pod kontrolą TK lub USG znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia takich powikłań, jak ropniak opłucnej, krwotok, odma opłucnej i przetoka opłucnowo-oskrzelowa. W różnicowaniu ropnia płuca należy uwzględnić ropniopochodną postać raka płuca, ograniczony lub wewnątrzpłatowy ropniak opłucnej, zakażone torbiele lub pęcherze rozedmowe, torbiele pasożytnicze, jamy pogruźlicze, zakażenia grzybicze, rozstrzenie oskrzeli oraz nieinfekcyjne stany zapalne (ziarniniak Wegnera).

Sekwestracja płuca

Sekwestracja zajmuje drugie miejsce wśród najczęstszych wad wrodzonych płuc. Charakteryzuje się obecnością nieczynnej tkanki płucnej, która nie jest połączona z drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Uważa się, że masy sekwestrowe rozwijają się jako dodatkowe zawiązki płucne, które następnie migrują za rozwijającym się przełykiem. Unaczynienie pochodzi zarówno z piersiowego, jak i brzusznego odcinka aorty, rzadko od tętnicy międzyżebrowej lub tętnicy płucnej. Sekwestracja płucna występuje częściej po stronie lewej (zmiany umiejscowione są zwykle w płatach dolnych), ale może też znajdować się po stronie prawej lub obustronnie.

Wyróżnia się sekwestrację wewnątrz- i zewnątrzpłucną. W sekwestracji wewnątrzpłucnej tkanka patologiczna jest otoczona wraz z tkanką zdrową wspólną opłucną płucną. Drzewo oskrzelowe tkanki patologicznej zazwyczaj nie łączy się z drzewem oskrzelowym prawidłowego płuca. Odpływ żylny odbywa się przez żyły płucne. W sekwestracji zewnątrzpłucnej nieprawidłowa tkanka tworzy dodatkowy płat otoczony odrębną opłucną trzewną i mający zazwyczaj konsystencję wątroby. Odpływ żylny skierowany jest do żył systemowych, takich jak żyła nieparzysta lub żyły międzyżebrowe.

Objawy sekwestracji zależą od tego, czy sekwestr łączy się z drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Jeśli takiego połączenia nie ma, przebieg kliniczny może być bezobjawowy. Natomiast u chorych, u których nastąpiło połączenie z drzewem oskrzelowym, w obrębie sekwestracji zwykle dochodzi do zakażenia torbieli lub rozstrzeni oskrzelowych. U dzieci obserwuje się m.in. zaburzenia odżywiania, opóźniony rozwój, duszność oraz sinicę. U starszych chorych mogą wystąpić objawy przewlekłych zakażeń płucnych. Krwioplucie albo krwawienie do jamy opłucnej bywa następstwem zakrzepicy lub pęknięcia zmienionych tętniakowato tętnic systemowych zaopatrujących sekwestr. Sekwestracja może się też rozwijać poniżej przepony jako lita masa tkankowa, umiejscowiona zazwyczaj w okolicy nadnercza i ogona trzustki, która niekiedy zanika samoistnie.

Podstawowym i zwykle pierwszym badaniem obrazowym jest zwykłe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W sekwestracji zewnątrzpłucnej, gdy tkanka płucna nie łączy się z drzewem oskrzelowym i konsystencją przypomina wątrobę, badanie to wykazuje zacienienie części płuca, zazwyczaj między płatem dolnym i przeponą. Zmiany wewnątrzpłucne dość często cechują się nieprawidłowymi połączeniami z drzewem tchawiczo-oskrzelowym, co powoduje, że na obrazie radiologicznym dominują torbiele zawierające płyn lub pozbawione go albo rozstrzenie oskrzeli. Rzadko obserwuje się współistnienie obu typów sekwestracji u tego samego chorego.

Z patomorfologicznego punktu widzenia wyróżnia się 3 rodzaje zmian płucnych w sekwestracji:

1. pojedyncze duże torbiele,
2. mnogie drobne torbiele oraz
3. rozgałęzione szczątkowe oskrzela o charakterze rozstrzeniowym.

Sekwestracja płuca zawsze jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ poza powikłaniami ropnymi może wywoływać poważne krwotoki. Podstawowym sposobem leczenia zmian zewnątrzpłucnych jest wycięcie jedynie sekwestru, natomiast chorzy z sekwestracją wewnątrzpłucną wymagają resekcji segmentu lub płata płuca. W grupie starannie dobranych chorych z zagrażającym życiu krwotokiem skuteczna bywa embolizacja naczyń zaopatrujących sekwestr.

Podejrzenie sekwestracji jest wskazaniem do wykonania aortografii, pozwalającej uwidocznić liczbę i miejsca odejścia dodatkowych gałązek od tętnicy głównej. Badanie to jest jednak obarczone ryzykiem powikłań znieczulenia, uszkodzenia tętnicy lub zakrzepicy. Miejsca odejścia od aorty gałązek tętniczych zaopatrujących sekwestr są również widoczne w badaniu USG wykonywanym metodą Dopplera, które nie naraża przy tym chorego na powikłania aortografii. U większości chorych badanie to, poprzedzone radiologicznym zdjęciem klatki piersiowej i uzupełnione TK oraz rezonansem magnetycznym (MR), dostarcza informacji wystarczających do zaplanowania i przeprowadzenia operacji.

Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc

Gruźlica płuc od wieków stanowiła ogromny problem społeczny, szerząc się wraz ze wzrostem liczby ludności i częstością migracji, zbierając przy tym obfite żniwo, zwłaszcza wśród osób młodych. Uważa się, że pod koniec XVIII wieku w Londynie gruźlica była przyczyną 40% zgonów. Chociaż po raz pierwszy została opisana przez Hipokratesa, próby czynnego leczenia chorych na gruźlicę pojawiły się dopiero w XIX stuleciu. Anglik James Carson w 1819 r. zaproponował model leczenia gruźlicy odmą opłucnej, natomiast z 1844 r. pochodzi wzmianka o kawernostomii wykonanej przez jego rodaków – Hastingsa i Storksa. Odkrycie przez Kocha w 1892 r. bakteryjnej etiologii choroby całkowicie zmieniło dotychczasowe myślenie o gruźlicy. Mimo stosowania szczepionek śmiertelność wynosiła 13-69% w zależności od zaawansowania choroby. Próby chirurgicznego leczenia sprowadzały się do leczenia zapadowo-odprężającego, którego celem było stworzenie lepszych warunków do wyleczenia gruźlicy dzięki zniesieniu lub ograniczeniu ruchów oddechowych w zajętych procesem chorobowym regionach płuc. W 1885 r. Szwajcar Eduard de Cerenville opisał technikę zwaną torakoplastyką, polegającą na podokostnowej resekcji co najmniej 2 żeber w celu uzyskania zapadnięcia się ściany klatki piersiowej nad jamą gruźliczą. Zabieg torakoplastyki metodą Schedego z 1890 r. polegał na usunięciu żeber z okostną, mięśni i nerwów międzyżebrowych oraz opłucnej ściennej. U wielu chorych oprócz torakoplastyki stosowano tzw. plombaż, czyli wprowadzanie do jamy opłucnej gumy, plastikowych kulek, parafiny lub innych ciał obcych w celu wywołania zapadnięcia się płuca. Metoda ta przetrwała do połowy XX wieku i była chętnie stosowana jako mniej obciążająca i okaleczająca od torakoplastyki. W 1894 r. Forlanini po raz pierwszy zastosował odmę opłucnej w leczeniu gruźlicy, opierając się na obserwacji pomyślnego przebiegu choroby u osób z występującą równocześnie samoistną odmą opłucnej. W poszukiwaniu nowych technik powodujących zapadnięcie się płuca Jacobeus w 1925 r. uwolnił płuco ze zrostów za pomocą torakoskopu. W 1926 r. Tuffier wykonał zewnątrzopłucnowe i zewnątrzpowięziowe uwolnienie szczytu płuca, nazywając ten zabieg apikolizą.

Obecnie w dobie nowoczesnej swoistej chemioterapii chirurgiczne leczenie gruźlicy nie odgrywa już tak wielkiej roli i jest wykorzystywane głównie u chorych z powikłaniami. Podstawową metodą jest wycięcie miąższu płucnego. Leczenie zapadowo-odprężające, takie jak wytwarzanie odmy w jamie opłucnej lub na zewnątrz niej, nie znajduje już dziś zastosowania, natomiast torakoplastyka jest u niektórych chorych postępowaniem z wyboru.

Poniżej przedstawiono bezwzględne i względne wskazania do planowego leczenia chirurgicznego chorych na gruźlicę płuc.

I. Wśród wskazań bezwzględnych wyróżnia się:

1. wskazania epidemiologiczne – występują one:
   • u chorych prątkujących z jednostronnym procesem gruźliczym, u których nie można już zastosować lub przeprowadzić prawidłowego nowoczesnego leczenia dostępnymi lekami z powodu wystąpienia lekooporności prątków gruźliczych, uczulenia na te leki, objawów toksycznych albo nietolerancji leków,
   • u chorych na gruźlicę jamistą przewlekłą, u których mimo prawidłowego nowoczesnego i kontrolowanego leczenia trwającego co najmniej 6 miesięcy stwierdza się nadal prątki w plwocinie,
   • u chorych niezdyscyplinowanych w leczeniu (alkoholików, chorych psychicznie),
2. wskazania kliniczne – występujące:
   • u chorych nieprątkujących z jednostronnym procesem jamistym, u których występują krwotoki lub krwioplucia,
   • u chorych obficie odkrztuszających treść ropną,
   • u chorych z nawracającą odmą samoistną,
   • u chorych z powikłanym ropniakiem opłucnej niepoddającym się leczeniu zachowawczemu,
   • u chorych z powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak przetoka oskrzelowo-opłucnowa, ropniak opłucnej lub międzysegmentarny,
   • u chorych bez objawów lub z bardzo skąpymi objawami:
     • ze zmianami płucnymi o nieustalonej etiologii, u których nie można jednoznacznie wykluczyć raka płuca,
     • z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia nieznanego pochodzenia, u których zawiodła dotychczasowa diagnostyka (biopsja przeztchawicza, mediastinoskopia) oraz u których wystąpiły powikłania adenopatii.

II. Wskazania względne występują:

1. u nieprątkujących młodych chorych z jednostronnym procesem gruźliczym:
   • chcących pracować w swoim zawodzie, u których z całą pewnością nie można określić stopnia aktywności procesu lub z oceną należy wstrzymać się przez kilka lat (przedszkolanki, nauczyciele, pracownicy handlu spożywczego, pracownicy gastronomii itp.),
   • chcących emigrować do krajów, w których przepisy imigracyjne nie zezwalają na przyjęcie osób z czynną gruźlicą płuc,
2. u chorych nieprątkujących bez dolegliwości klinicznych:
   • ze zniszczonym płucem,
   • z dużymi jamami,
   • z dużymi gruźliczakami (o średnicy powyżej 4 cm),
   • z pogruźliczymi rozstrzeniami oskrzeli lub marskością, zwłaszcza w dolnym i środkowym płacie,
   • z pogruźliczym zwężeniem oskrzela w następstwie przebytej gruźlicy węzłowo-oskrzelowej,
   • z ograniczonym procesem gruźliczym, niewspółpracujący z lekarzem, przez co nie rokują możliwości prawidłowego leczenia przeciwprątkowego.

Operacje w trybie nagłym wykonuje się w razie wystąpienia krwotoku z dróg oddechowych. Krwawienie pochodzi zazwyczaj z systemowych tętnic oskrzelowych, których obfitość zwiększa się w okolicy miejsc zakażonych, oraz z tzw. tętniaków Rassmusena powstających w następstwie rozciągania naczyń płucnych wciągniętych w ścianę jamy. Rzadziej zdarzają się krwawienia wtórne z drobnych gałązek żylnych, ostrych gruźliczych owrzodzeń błony śluzowej oskrzela lub nadżerek zwapniałych węzłów chłonnych. Krwotoki z drzewa oskrzelowego są stanem zagrożenia życia. Leczenie polega na wycięciu zmienionego fragmentu płuca będącego źródłem krwawienia i powinno być podjęte natychmiast.

Wyniki chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc zależą od właściwego przygotowania chorego do operacji. Jeśli nie ma pilnych wskazań spowodowanych krwotokiem, czas przygotowań do operacji należy wykorzystać na wyjałowienie plwociny. Chorzy, w których plwocinie stwierdzono prątki, powinni otrzymywać trzy leki przeciwgruźlicze. Chorym nieprątkującym wystarczy kuracja dwulekowa. Poprzedzająca operację skuteczna swoista farmakoterapia powinna trwać co najmniej 6-8 tygodni. Najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych operowanych w okresie odprątkowania. U chorych z prawidłową odpornością pooperacyjne leczenie farmakologiczne powinno się składać z co najmniej dwóch leków (izoniazydu, ryfampicyny) podawanych przez 6 miesięcy. Chorzy z zaburzoną odpornością (np. w przebiegu AIDS), wśród których oporność przeciw tuberkulostatykom jest powszechna, wymagają przedłużenia terapii do 9-12 miesięcy.

Ropniak opłucnej

Mianem ropniaka opłucnej określa się ropny wysięk w jamie opłucnej, w którym wśród elementów upostaciowanych przeważają obumierające granulocyty wielojądrzaste. U 50-60% chorych ropniak opłucnej powstaje w następstwie procesów ropnych toczących się w narządach sąsiadujących z jamą opłucnej. Najczęściej jest powikłaniem zapalenia płuc, w trakcie którego bakterie przedostają się do jamy opłucnej przez opłucną trzewną. Ponadto do rozwoju ropniaka opłucnej może dochodzić w wyniku pęknięcia ropnia płuca, rozstrzeni oskrzelowych, perforacji przełyku lub przebicia się ropnia podprzeponowego. W 30-40% ropniak opłucnej jest powikłaniem zabiegów chirurgicznych, pooperacyjnych infekcji lub urazów. Po tępych urazach klatki piersiowej ropniak rozwija się na podłożu wtórnie zakażonego krwiaka w jamie opłucnej, a sprzyjają temu takie czynniki ryzyka, jak początkowe krwawienie do jamy opłucnej o objętości 500-1000 ml, zbyt późne wytworzenie drenażu jamy opłucnej, przeprowadzenie tego zabiegu w warunkach niejałowych, niecałkowite usunięcie krwiaka, zbyt długie utrzymywanie drenu, bakteryjne zapalenie płuc oraz obecność odmokrwiaka. Bardzo rzadko dochodzi do zakażenia jamy opłucnej drogą krwionośną (u 1% chorych). Utworzeniu się ropniaka sprzyjają takie stany, jak alkoholizm, przewlekłe choroby płuc, cukrzyca, AIDS, przewlekłe leczenie steroidami.

Klinicznymi objawami ropniaka opłucnej są ból w klatce piersiowej, wysoka gorączka, duszność, kaszel, tachykardia, utrata masy ciała i wyniszczenie. U chorych z długotrwale utrzymującym się ropniakiem można stwierdzić powłóczenie, a następnie zapadanie się ściany klatki piersiowej po stronie ropniaka oraz dachówkowato zachodzące na siebie żebra z równoczesnym zwężeniem przestrzeni międzyżebrowych. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów i wyniku radiologicznego zdjęcia klatki piersiowej, które można uzupełnić badaniami TK i USG, a także badaniem bakteriologicznym i biochemicznym wysięku z jamy opłucnej.

Biorąc pod uwagę sposób leczenia chorych, wyróżnia się:

1. ropniaki nieswoiste (niegruźlicze),
2. ropniaki mieszane:
   • zamknięte,
   • otwarte:
     • z przetoką wewnętrzną,
     • z przetoką zewnętrzną,
3. ropniaki gruźlicze.

W ostrej fazie leczenie polega na zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii, drenażu opłucnej oraz doopłucnowym podaniu leków fibrynolitycznych (streptokinazy, urokinazy). Postępowaniem uznawanym za złoty standard jest ewakuacja ropy z jamy opłucnej za pomocą drenu. Chorych z ropniakiem gruźliczym leczy się trzema środkami przeciwprątkowymi, a chorych z ropniakiem mieszanym antybiotykami o działaniu swoistym i nieswoistym.

Rycina 1. Schemat postępowania u chorych z ropniakiem opłucnej.

Rycina 2. Schemat postępowania u chorych z przetokami oskrzelowymi.

Leczenie zachowawcze chorego z nieswoistym ropniakiem opłucnej powinno trwać od 2 do 4 tygodni, a jeśli po tym czasie nie dostrzega się poprawy, należy rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego. U chorych z ropniakiem gruźliczym leczenie zachowawcze trwa dłużej. Ropniaki mieszane zamknięte zamienia się w ropniaki gruźlicze, podając chorym odpowiednie antybiotyki nieswoiste wygaszające inne procesy niż gruźlicze. W ropniakach mieszanych z przetoką należy zastosować leczenie chirurgiczne, jeśli nie uda się zlikwidować przetoki postępowaniem zachowawczym w ciągu 4-6 tygodni. Skuteczność leczenia zachowawczego chorych z ostrym ropniakiem nieswoistym sięga 80%, natomiast chorych z ropniakiem swoistym 60%.

Odrębną grupę stanowią ropniaki z przetoką, która może powstać w następstwie urazów klatki piersiowej, chorób płuc i opłucnej lub być powikłaniem zabiegu operacyjnego. Na rycinie 1 przedstawiono schemat postępowania u chorych, u których utworzył się taki ropniak.

Ropniaki z przetoką oskrzelową ujawniające się wcześnie po resekcji tkanki płucnej powstają najczęściej na skutek błędów technicznych popełnionych w trakcie operacji, natomiast późne są zwykle spowodowane wznową choroby w kikucie oskrzela. Jednym z groźniejszych powikłań pooperacyjnych jest utworzenie się ropniaka w komorze po wycięciu płuca. Jatrogenną przyczyną przetoki oskrzelowej może być zbyt silne dociąganie szwów, zbyt gęste lub zbyt rzadkie ich założenie, pozostawienie długiego kikuta oskrzela, zbyt radykalne oszkieletowanie kikuta, traumatyzacja narzędziami lub rozdarcie części błoniastej. Przyczyny niezależne od błędu technicznego chirurga to słaby stan ściany kikuta oskrzela oraz toczące się procesy chorobowe, takie jak nowotwór, gruźlica lub zapalenie. Gojenie kikuta pogarsza także leczenie glikokortykosteroidami. Przetokę oskrzelową występującą do 10-14 dnia po resekcji uznaje się za wczesną, a rozpoznawaną w 3 tygodniu po zabiegu lub później za późną. Leczenie chorych z wczesną przetoką oskrzelową wywodzącą się z ropniaka powstałego w komorze po pneumonektomii rozpoczyna się od zastosowania drenażu ssącego lub grawitacyjnego.

Warunkiem niezbędnym do wyleczenia chorego z ropniakiem opłucnej powstałym w następstwie przetoki oskrzelowej jest jej zamknięcie. Na rycinie 2 przedstawiono schematy postępowania u chorych z ropniakiem z przetoką pęcherzykowo-opłucnową i przetoką oskrzelową po usunięciu płuca.

Klinika, w której pracują autorzy niniejszego artykułu, jest jedynym w kraju ośrodkiem, wykorzystującym w leczeniu chorych z ropniakiem po pneumonektomii metodę opracowaną przez szwajcarskiego torakochirurga Waltera Wedera, będącą zmodyfikowaną wersją sposobu Pairolero. Polega ona na trzykrotnym otwarciu komory poresekcyjnej co 48 h, usunięciu błony ropotwórczej i wypełnieniu komory serwetami nasączonymi roztworem jodopowidonu. Jeśli trzeba, wykonuje się mioplastykę przetoki oskrzelowej. W przerwach między kolejnymi zabiegami chory jest uruchamiany. Podczas ostatniego etapu leczenia jamę opłucnej wypełnia się roztworem zawierającym antybiotyki, po czym szczelnie zamyka. Nie usuwa się żeber.

Poniżej opisano pokrótce inne stosowane obecnie metody chirurgicznego leczenia chorych z ropniakiem opłucnej.

1. Wycięcie żebra połączone z drenażem – jest to nieduży zabieg, polegający na wycięciu krótkiego odcinka żebra nad jamą ropniaka, otwarciu jej oraz oczyszczeniu z ropy i włóknika, a także wprowadzeniu do jej światła drenu. Wskazany jest u chorych w złym stanie ogólnym, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym, a także u chorych z małym ropniakiem resztkowym. Wycięcie żebra jest możliwe tylko wówczas, jeśli nie wytworzyły się jeszcze mocne zrosty między blaszką trzewną a blaszką ścienną opłucnej.
2. Otwarta torakotomia – jest rodzajem bezpośredniego drenażu jamy ropniaka, polegającym na wycięciu okna w ścianie klatki piersiowej (metoda Clagetta). Operacja ta jest szczególnie przydatna u chorych, u których można spodziewać się długotrwałego utrzymywania drenażu klasycznego.
3. Odkorowanie (dekortykacja) płuca i wycięcie ropniaka – zabieg polega na usunięciu twardej łupy włóknika z płuca i wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Najlepiej przeprowadzić go po 3 miesiącach od ustalenia rozpoznania, w przewlekłej fazie choroby.
4. Wycięcie tkanki płucnej – wykonuje się je w celu usunięcia potencjalnych przewlekłych ognisk zakażenia nierokujących już wyleczenia, takich jak przetoki oskrzelowe, zwłóknienia oraz rozstrzenie oskrzeli. Zakres wycięcia jest zróżnicowany, od resekcji brzeżnych aż do kostopleuropneumonektomii.
5. Torakoplastyka – koncepcja wycięcia żeber w celu zmniejszenia rozmiaru klatki piersiowej i doprowadzenia do zapadnięcia się zainfekowanych przestrzeni pochodzi z końca XIX wieku. W ostatnich 30 latach ubiegłego stulecia leczenie zapadowe straciło na znaczeniu ze względu na jego okaleczający charakter oraz opracowanie skutecznych leków przeciwgruźliczych. Śródopłucnowa torakoplastyka sposobem Schedego polega na wycięciu szeregu żeber oraz wiązek mięśni międzyżebrowych wraz z naczyniami i nerwami, zaś odmiana Estlaendera na podokostnowym wycięciu żeber z zachowaniem wiązek międzyżebrowych. Poza tym wiele torakoplastyk uzupełniano wycięciem zewnętrznej ściany ropniaka. W najbardziej radykalnych torakoplastykach usuwano nawet 11 żeber.
6. Mioplastyka – operacja polega na przemieszczeniu płatów mięśniowych w celu wypełnienia przetrwałych zainfekowanych przestrzeni w jamie opłucnej oraz pokrycia kikuta oskrzela, jeśli współistnieje przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Warunkiem powodzenia jest zachowanie ukrwienia przemieszczanego płata mięśniowego oraz całkowite wypełnienie komory ropniaka, który cechuje się skłonnością do nawrotów w pozostawionych wolnych przestrzeniach.