Wybrane aspekty stosowania portów naczyniowych w onkologii

naczyniowych u chorych na nowotwory złośliwe. Umożliwiają one wielokrotne podawanie leków silnie drażniących śródbłonek naczyń żylnych i mogących powodować stany zapalne, zakrzepicę żył obwodowych, a w skrajnych przypadkach nawet martwicę skóry wzdłuż przebiegu naczyń krwionośnych. Takie powikłania może wywoływać większość chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory.

Słowa kluczowe

port naczyniowy, chemioterapia, powikłania

Wprowadzenie

Wszczepialny system dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu (totally implantable venous acess device), nazywany powszechnie portem lub vascuportem, jest wprowadzanym całkowicie podskórnie systemem do podawania leków. Porty umożliwiają uzyskanie dostępu do naczyń żylnych (najczęściej), tętniczych, przestrzeni podpajęczynówkowej lub jamy otrzewnej. Za pomocą portów można podawać leki, przetaczać płyny oraz preparaty krwiopochodne, a także pobierać próbki krwi do badań.

Budowa portu

Port składa się ze zbiornika (komory portu), do którego podaje się leki, połączonego z cewnikiem, którego dalszy koniec jest umieszczony w naczyniu, przestrzeni podpajęczynówkowej lub w jamie otrzewnej. Komory portów są wykonywane z rozmaitych materiałów i w różnych wymiarach, co umożliwia wybranie portu odpowiedniego dla konkretnego chorego. Komora portu jest zamknięta membraną z silikonu o zwiększonej gęstości, którą można wielokrotnie przekłuwać (do 2000 razy), a po usunięciu igły zasklepia się samoistnie. Jej sprężystość gwarantuje również dobrą stabilizację położenia igły wkłutej do portu. Cewniki stosowane do portów wykonane są z silikonu lub poliuretanu. W zależności od rodzaju zastosowanego materiału cewniki mają różne właściwości i w trakcie ich stosowania występują różne powikłania. Wśród późnych powikłań stosowania portów naczyniowych wyróżnia się dwie główne grupy: powikłania zakrzepowe i zakażenia. Powikłania zakrzepowe częściej występują podczas stosowania cewników poliuretanowych  ¹ . Z kolei cewniki silikonowe częściej ulegają kolonizacji bakteryjnej  ² i mogą być przyczyną odcewnikowych zakażeń krwi z uwagi na skłonność do powstawania wokół nich tzw. mankietu fibrynowego  ³ oraz łatwiejsze formowanie na ich powierzchni biofilmu przez niektóre patogeny, np. Candida albicans  ⁴ . Cewniki mają różne średnice, co determinuje odmienności w maksymalnej prędkości przepływu płynu infuzyjnego przez ich światło.

Zastosowanie portów naczyniowych w onkologii

Porty naczyniowe są stosowane od lat 80. XX wieku  ^{5, 6, 7, 8} . Pierwszego wszczepienia portu w celu podawania chemioterapeutyków do tętnicy wątrobowej dokonał w 1982 r. John Niederhuber z M.D. Anderson Cancer Center w Houston. Od początku zwrócono uwagę na szczególną przydatność długoterminowo implantowanych podskórnie dostępów naczyniowych u chorych na nowotwory złośliwe. Umożliwiają one wielokrotne podawanie leków silnie drażniących śródbłonek naczyń żylnych i mogących powodować stany zapalne, zakrzepicę żył obwodowych, a w skrajnych przypadkach nawet martwicę skóry wzdłuż przebiegu naczyń krwionośnych. Takie powikłania może wywołać większość chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory.

Tabela 1. Porównanie różnych dostępów naczyniowych

Leki stosowane w chemioterapii można podawać za pomocą kaniul umiejscawianych w żyłach obwodowych (wenflon), cewników centralnych utrzymywanych krótko- lub długotrwale, cewników centralnych wprowadzanych z dostępu obwodowego (peripherally inserted central catheter, PICC) lub systemów wszczepianych całkowicie podskórnie, czyli portów naczyniowych. Oprócz bólu wynikającego z konieczności nakłucia skóry za każdym razem, gdy korzysta się z portu, w porównaniu z innymi dostępami naczyniowymi system ten ma wiele zalet (tab. 1). Najważniejsze z nich to dłuższy okres użytkowania, minimalne ryzyko przypadkowego przemieszczenia, rzadsza konieczność przeprowadzania zabiegów pielęgnacyjnych, a także możliwość korzystania bez ograniczeń i zagrożeń z różnych form aktywności fizycznej, np. pływania.

Zalety portów potwierdzili w swych opracowaniach Craus i wsp.  ⁹ , Ignatow i wsp.  ¹⁰ oraz Kreis i wsp.  ¹¹ . Stwierdzili oni, że jest to metoda obarczona stosunkowo niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań, a wykorzystanie dostępu naczyniowego w formie portu wpływa korzystnie na jakość życia chorych na nowotwory. Pojawiają się jednak również opinie krytyczne. Bow i wsp.  ¹² uznali wprawdzie porty za bezpieczne, nie dostrzegli jednak ich wpływu na poprawę jakości życia chorych na nowotwory.

Często zwraca się również uwagę na aspekt ekonomiczny. Zdaniem niektórych autorów koszt zastosowania portu jest zbyt duży, dlatego ta metoda powinna być zarezerwowana tylko dla wybranych chorych  ¹¹ . Z ekonomicznego punktu widzenia wydaje się słuszne, by u chorych wymagających mniej niż pięciu kursów chemioterapii wykorzystywać zwykłe kaniule dożylne lub centralne, które są tańsze, a przy tym przeznaczone do krótkotrwałego użytkowania.

Wskazania do stosowania portów naczyniowych

Powszechnie akceptowanymi wskazaniami  ¹³ do zastosowania portu naczyniowego są:

• brak możliwości lub znaczne trudności podczas kaniulacji żył obwodowych,
• ostre odczyny naczyniowe na podawane leki,
• stosowanie silnie drażniących leków,
• powtarzane kursy chemioterapii lub wielogodzinne i wielodniowe wlewy,
• podawanie chemioterapeutyków dzieciom,
• choroby przewlekłe, okresowo zaostrzające się i wymagające wówczas szybkiego uzyskania dostępu żylnego, np. hemofilia, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (wybrane przypadki).

Porty można także stosować w wielu innych sytuacjach klinicznych. Warto rozważyć wykorzystanie portu jako alternatywnego dostępu podczas prowadzenia długotrwałego całkowitego lub częściowego żywienia pozajelitowego u dorosłych, zwłaszcza u tych, którym już wszczepiono port z innych wskazań. Preferowaną drogą dostępu do żywienia pozajelitowego są nadal tunelizowane cewniki centralne typu Hickman/Broviac, jednak już w latach 80. XX wieku wykorzystywano także porty naczyniowe  ¹⁴ . Obecnie są one powszechnie używane u żywionych pozajelitowo chorych na nowotwory w Niemczech, a Niemieckie Towarzystwo Żywieniowe rekomenduje użycie portów na równi z cewnikami tunelizowanymi typu Hickman/Broviac u dorosłych  ¹⁵ . U dzieci porty nie są zalecane ze względu na stosunkowo dużą objętość płynu potrzebną do dokładnego przepłukania portu. Także Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN) dopuszcza możliwość podawania mieszanin żywieniowych przez porty naczyniowe  ¹⁶ .

Za żywieniem pozajelitowym chorych na nowotwory przez port przemawia głównie to, że wszczepiono go już wcześniej, a wprowadzanie kolejnego dostępu naczyniowego naraża ich na poważne powikłania, zwiększa ryzyko zakażenia związanego z utrzymywaniem cewnika centralnego, zakrzepicy żyły głównej górnej, a także wystawia chorego na dodatkowy stres i dyskomfort spowodowane kolejnym zabiegiem.

Tabela 2. Charakterystyczne cechy portu naczyniowego odróżniające go od cewnika tunelizowanego

Podkreślaną przez wielu autorów  ^{17, 18} ogromną zaletą portów naczyniowych jest znacznie mniejsze ryzyko ich zakażenia w porównaniu z obserwowanym u chorych z cewnikiem tunelizowanym (tab. 2). Utrzymywanie rozmaitych cewników centralnych jest obecnie główną przyczyną szpitalnych zakażeń krwi, które mogą zagrażać życiu chorych, przyczyniają się też do wydłużenia czasu ich pobytu w szpitalu i znacznego zwiększenia kosztów leczenia. Mieszaniny żywieniowe ze względu na swój skład są znakomitą pożywką dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych, a zakażenie powodowane przez utrzymywanie cewnika (central line associated blood stream infection, CLABSI) jest najczęstszym powikłaniem długotrwałego żywienia pozajelitowego.

Pewną niedogodnością może być konieczność równoczesnego używania portu do innych celów, np. podawania chemioterapeutyków i innych leków lub przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Przyjęto, że linia naczyniowa wykorzystywana do podawania żywienia pozajelitowego powinna być przeznaczona wyłącznie do tego celu, ponieważ podawanie tą drogą innych substancji zwiększa ryzyko zakażenia odcewnikowego. Wykazano jednak  ¹⁹ , że prowadzenie żywienia pozajelitowego nie zwiększa ryzyka zakażenia bakteryjnego portu u chorych na nowotwory, choć może zwiększyć liczby zakażeń wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne.

Wszczepienie portu warto też rozważyć u osób dotkniętych chorobą przewlekłą, w przebiegu której powtarzają się nagłe stany zagrożenia życia i konieczne jest natychmiastowe uzyskanie pewnego dostępu do naczynia żylnego w celu podania leków (np. mukowiscydozą, astmą oskrzelową i POChP lub hemofilią).

Podczas korzystania z portów naczyniowych nie należy przekraczać ciśnienia 25 psi, ponieważ grozi to pęknięciem cewnika, jego oderwaniem od komory portu lub przemieszczeniem końcówki cewnika do innego naczynia, np. żyły szyjnej wewnętrznej, i skierowaniem jej dogłowowo. Dlatego do przepłukiwania portów nie powinno się używać strzykawek o objętości mniejszej niż 10 ml, a maksymalna prędkość przepływu przez port dla roztworów krystaloidów wynosi 960 ml/h, jeśli wykorzystuje się igłę o średnicy 20 G. Przepływ roztworów o zwiększonej lepkości, np. środka cieniującego stosowanego podczas tomografii komputerowej, powinien być jeszcze wolniejszy. Dotychczas porty nie mogły służyć podawaniu jodowego środka cieniującego za pomocą pompy. Opracowano jednak porty wykonane specjalną techniką zapewniającą ich zwiększoną wytrzymałość, na które można wywierać ciśnienia do 338 psi, co pozwala na przetaczanie płynów z prędkością przepływu do 5 ml/s. Mogą one być z powodzeniem wykorzystywane w radiologii  ²⁰ .

Przeciwwskazania do wszczepienia portu naczyniowego

Przeciwwskazaniami do wprowadzenia portu naczyniowego są  ¹³ :

• czynne zakażenie,
• miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany skórne w okolicy planowanego wszczepienia,
• niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie,
• liczba krwinek płytkowych mniejsza niż 40 000/mm ³ ,
• liczba granulocytów obojętnochłonnych mniejsza niż 1000/mm ³ ,
• leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi – należy zastąpić je heparyną drobnocząsteczkową co najmniej 3 dni przed wszczepieniem i kontynuować jej podawanie przez co najmniej 3 dni po zabiegu (zalecenie),
• leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi, jeśli ostatnią dawkę profilaktyczną leku podano przed niespełna 12 godzinami, zaś dawkę terapeutyczną przed niespełna 24 godzinami  ²¹ ,
• leczenie pochodnymi kwasu acetylosalicylowego i (lub) przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 7 dni w grupie chorych, u których ryzyko krwawienia śródoperacyjnego przewyższa ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego  ²² .

Współistnienie czynnego zakażenia bakteryjnego, grzybiczego lub wirusowego (również wirusem opryszczki), a także zmiany zapalne w miejscu planowanego wszczepienia portu, stwarzają ryzyko zakażenia świeżo wytworzonej kieszeni portu lub zakażenia krwi. Leukopenia, a zwłaszcza neutropenia, świadczą o zaburzeniach odporności, a wówczas nawet niepatogenne zazwyczaj drobnoustroje skórne mogą stać się przyczyną poważnych zakażeń, a nawet posocznicy lub wstrząsu septycznego. Występowanie małopłytkowości lub skazy krwotocznej o innej etiologii, a także stosowanie leków przeciwkrzepliwych, zwiększa ryzyko krwawienia śródoperacyjnego oraz powstania krwiaka w okolicy miejsca wkłucia do naczynia lub w kieszeni portu.

Warunki bezpiecznego wszczepiania portów naczyniowych

Zgodnie z obowiązującymi standardami  ¹³ wszczepienie portu naczyniowego powinno zawsze odbywać się w warunkach sali operacyjnej z zapewnieniem jak największej jałowości chirurgicznej, ponieważ zabieg ten należy traktować podobnie jak wprowadzenie implantu. Zawsze powinien to być zabieg planowy, a jeśli nie można zapewnić odpowiednich warunków do jego przeprowadzenia, zalecane jest odstąpienie od jego wykonania i wykorzystanie jednego z krótkotrwałych dostępów naczyniowych.

W celu zwiększenia bezpieczeństwa zabiegu wskazane jest, jeśli to możliwe, wprowadzanie portu pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego, co pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań związanych z kaniulacją dużych naczyń, takich jak przypadkowe nakłucie tętnicy lub wytworzenie odmy opłucnej  ²³ , a także rozwoju odcewnikowych zakażeń krwi  ²⁴ .

Podczas zabiegu wszczepiania lub po jego zakończeniu konieczna jest radiologiczna kontrola położenia cewnika, którego końcówka powinna się znajdować w dolnej 1/3 części żyły głównej górnej lub w prawym przedsionku serca, aby zminimalizować ryzyko powstania zakrzepicy żyły głównej górnej  ^{25, 26} . Godne uwagi są także inne metody oceny położenia końcówki cewnika, które zyskują na popularności, takie jak elektrokardiografia, echokardiografia przezprzełykowa lub ultrasonografia, ponieważ w wielu opracowaniach udowodniono ich dużą skuteczność, porównywalną ze skutecznością radiografii, a jednocześnie możliwość zmniejszenia dawki promieniowania rentgenowskiego aplikowanej choremu  ^{27, 28, 29, 30} .

Powikłania stosowania portów naczyniowych

Powikłania wczesne, pojawiające podczas wszczepiania portu lub bezpośrednio po zabiegu, są typowe dla kaniulacji żył centralnych. Najczęściej występują trudności z lokalizacją żyły lub wprowadzeniem do niej prowadnicy, a także przypadkowe nakłucie jednego z naczyń tętniczych. W skrajnych przypadkach takie niezamierzone nakłucie tętnicy może spowodować utworzenie się tętniaka rzekomego, opisywano też udary mózgu po nakłuciu tętnicy szyjnej wewnętrznej  ³¹ . Przyczyną udaru jest prawdopodobnie nadmierne uciśnięcie naczynia w celu zahamowania krwawienia. Jednym z najpoważniejszych, na szczęście stosunkowo rzadkich (0,5-2,3%  ^{32, 33} ), powikłań związanych z kaniulacją dużych naczyń jest odma opłucnowa, która powstaje w następstwie przypadkowego nakłucia igłą osklepka opłucnej.

Po wszczepieniu portu naczyniowego należy także liczyć się z możliwością utworzenia się krwiaka w okolicy kieszeni portu. Przyczyną może być niedokładna hemostaza, ale zazwyczaj utworzenie się krwiaka jest spowodowane spływaniem krwi z nakłutego dużego naczynia żylnego przez tunel podskórny wokół cewnika do kieszeni portu. Powikłanie to jest swoiste dla zabiegu wszczepienia portu. Krwiak wymaga zazwyczaj chirurgicznego usunięcia, a w skrajnych przypadkach może być konieczne także usunięcie portu. Powikłaniami swoistymi dla wszczepianych podskórnie systemów służących podawaniu leków (portów naczyniowych) są także zaburzeniami gojenia się rany po wprowadzeniu portu, które mogą być związane z zakażeniem miejscowym lub odczynem na zastosowane materiały (komora portu, szwy). Na ogół wystarcza wówczas leczenie miejscowe, polegające na zmianie opatrunków oraz zastosowaniu maści z antybiotykiem i (lub) lekiem przeciwzapalnym. W pojedynczych przypadkach dochodzi do rozejścia się rany z wytworzeniem przetoki skórnej nad komorą portu, które wymaga interwencji chirurgicznej – oczyszczenia i odświeżenia brzegów rany oraz wtórnego jej zszycia.

Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań związanych z kaniulacją naczyń centralnych są:

• brak doświadczenia w wykonywaniu tego zabiegu,
• liczba prób nakłucia żyły (6-krotnie większe ryzyko powikłań, jeśli próbę nakłucia podejmowano co najmniej 3-krotnie),
• wartość wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) wynosząca >30 lub <20, odwodnienie, hipowolemia,
• duża średnica cewnika,
• przebyte kaniulacje, zabiegi operacyjne lub radioterapia w okolicy miejsca wkłucia do naczynia,
• wcześniejsze nieudane próby uzyskania dostępu do naczynia (ryzyko powikłań u 28% chorych w porównaniu z 12-20% chorych, u których nie było wcześniej trudności z kaniulacją)  ³⁴ .

Wśród późnych powikłań długotrwałego utrzymywania centralnych dostępów naczyniowych wyróżnia się dwie zasadnicze grupy:

• powikłania infekcyjne:
  • zakażenie miejscowe (kieszeni portu) – dotyczy skóry i tkanki podskórnej nad komorą portu,
  • zakażenie krwi – bakteriemia bezobjawowa, posocznica, w skrajnych przypadkach wstrząs septyczny,
• powikłania zakrzepowe:
  • częściowa niedrożność portu, kiedy nie można aspirować krwi z portu, ale zachowana jest możliwość podawania do niego leków i przetaczania płynów,
  • całkowita niedrożność portu – niemożność zarówno aspirowania krwi z portu, jak i podawania do niego leków oraz przetaczania płynów,
  • klinicznie jawna zakrzepica żylna (obrzęk, zaczerwienienie kończyny) potwierdzona badaniem dopplerowskim.

Szacuje się, że zakażenia kieszeni portu występują z częstością wynoszącą 0,8-2,5%  ³⁵ . Ich przyczyną jest zazwyczaj kontaminacja patogenami skórnymi podczas obsługi portu – najczęściej gronkowcem złocistym lub skórnym (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) lub drożdżakami (Candida sp.). Czynnikami ryzyka wystąpienia zakażenia kieszeni portu są wielokrotnie powtarzane manipulacje, zwłaszcza jeśli podczas obsługi portu nie przestrzega się rygorystycznie zasad aseptyki, a także zaburzenia odporności, które często występują u chorych na nowotwory. Objawami klinicznymi są obrzęk, zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie skóry nad portem oraz bolesność uciskowa.

Częstość występowania zakażeń ogólnoustrojowych z możliwością wykrycia drobnoustroju chorobotwórczego we krwi chorego (zakażenie odcewnikowe, CLABSI) wynosi według różnych autorów 0,8-7,5%  ^{10, 35} . Zakażenie odcewnikowe pozostaje najczęstszym powikłaniem związanym z portami naczyniowymi, jest też najczęstszą przyczyną usunięcia portu. Uważa się, że rutynowe podawanie profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem lub po nim nie jest konieczne, a wyniki jej stosowania w okresie okołooperacyjnym u chorych z wszczepionym portem naczyniowym budzą wątpliwości. Metaanalizy dowodzą, że podanie pojedynczej dawki antybiotyku przed wszczepieniem portu nie wpływa znacząco na zmniejszenie liczby zakażeń portów  ^{36, 37} , chociaż Gebauer i wsp.  ³⁸ wykazali, że pojedyncze podanie krótkiego dożylnego wlewu antybiotyku o szerokim zakresie działania przed zabiegiem zmniejsza częstość występowania takich powikłań z 6,7 do 1,3%. Prowadzenie dłuższej profilaktyki nie jest zalecane z powodu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju oporności bakterii na stosowany lek. Profilaktykę antybiotykową powinno się wykorzystywać tylko w wybranych przypadkach, np. u chorych z granicznymi wartościami liczby leukocytów.

Drugą grupą odległych powikłań długotrwałego utrzymywania centralnych dostępów naczyniowych są powikłania zakrzepowe. Obecność cewnika w naczyniu zaburza przepływ krwi, co sprzyja wykrzepianiu, a jego powierzchnia może aktywować agregację krwinek płytkowych i odkładanie się złogów włóknika. Pierwszym sygnałem tworzenia się skrzepliny na końcu cewnika portu lub mankietu fibrynowego wokół cewnika jest brak wstecznego wypływu krwi z portu (niedrożność połowicza lub wentylowa). Aby zapobiegać powstawaniu skrzepliny na końcu cewnika portu, należy po każdym użyciu lub jeśli port nie jest wykorzystywany przez dłuższy czas, przynajmniej raz w miesiącu przepłukiwać port objętością 10 ml 0,9% roztworu NaCl lub większą i zawsze podczas usuwania igły z portu wytwarzać dodatnie ciśnienie  ³⁹ . Istotny jest też kierunek wkłucia igły do portu. Okazuje się, że w celu zwiększenia skuteczności przepłukiwania portu powinno się wkłuwać igłę tak, aby jej otwór był skierowany pod kątem 180˚ do miejsca połączenia portu z cewnikiem  ⁴⁰ . Przepłukiwanie portu roztworem heparyny nie zmniejsza ryzyka upośledzenia drożności cewnika portu skuteczniej niż przepłukiwanie go 0,9% roztworem NaCl  ⁴¹ .

Podsumowanie

Porty naczyniowe zapewniają trwały i dogodny dostęp do dużych naczyń żylnych. Zastosowanie portów w onkologii mniejsza ryzyko powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem chemioterapeutyków na śródbłonek naczyń żylnych. Ogromną zaletą portów naczyniowych jest to, że znacznie rzadziej niż inne cewniki centralne ulegają one zakażeniu.