Nowe metody endoskopowego leczenia otyłości olbrzymiej

Trzecim jest wprowadzanie nowych pomysłów na leczenie otyłości, do których należy neuromodulacja. Ostatni kierunek to grupa nowych zabiegów wykonywanych techniką endoskopową, naśladujących mechanizm działania operacji klasycznych (ryc. 1).

Rycina 1. Kierunki rozwoju chirurgii bariatrycznej

Pierwszy z kierunków polega na wprowadzaniu rozwiązań czysto technicznych, które nie wnoszą wiele do rozwoju wiedzy medycznej, drugi dotyczy zabiegów o niepotwierdzonej skuteczności, trzeci natomiast przesuwa się w kierunku głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation), będącej przedmiotem zainteresowań neurochirurgów.

W niniejszym artykule skupimy się na nowych zabiegach endoskopowych, które wprawdzie pozostają w fazie badań klinicznych, niemniej dotychczasowe doniesienia wskazują na duży potencjał tych metod i stwarzają nadzieję na wprowadzenie ich w przyszłości do praktyki klinicznej.

Przeprowadzone badania kliniczne dostarczyły dowodów potwierdzających skuteczność czterech procedur w leczeniu otyłości olbrzymiej. Balon wprowadzany do żołądka pod kontrolą endoskopową jest stosowany jedynie jako leczenie pomostowe przed operacją lub u chorych, u których z różnych przyczyn nie można przeprowadzić leczenia operacyjnego. Najczęściej wykonywane operacje bariatryczne to: wprowadzenie regulowanej opaski żołądkowej, rękawowa resekcja żołądka, zespolenie omijające żołądek oraz wyłączenie żółciowo-trzustkowe. Ich skuteczność waha się w szerokich granicach, a opisywana przez różnych autorów utrata masy ciała wyniosła od 13 do 50%. ¹ Wykazano, że przeprowadzenie operacji bariatrycznej przyczynia się do ustąpienia chorób towarzyszących u 75-100% operowanych i zmniejszenia śmiertelności nawet o 40% w ciągu 10 lat. Większość proponowanych nowych zabiegów endoskopowych naśladuje mechanizm działania wymienionych wyżej operacji o udowodnionej skuteczności. W tabeli 1 wyróżniono grupy nowych zabiegów endoskopowych w zależności od klasycznej operacji, którą mają naśladować.

Tabela 1. Endoluminalne metody leczenia otyłości

W tej także kolejności omówiono je poniżej.

Regulowana opaska żołądkowa

TERIS

TERIS to akronim Transoral Endoscopic RestrIctive System. Analogicznie do regulowanej opaski żołądkowej zaproponowano rodzaj wszczepianej endoskopowo przegrody wewnątrzżołądkowej (ryc. 2).

Rycina 2. Schematyczne przedstawienie założeń wszczepienia TERIS

Sylikonowy system przegrody, w której znajduje się otwór o średnicy 10 mm, jest mocowany na wysokości wpustu żołądka za pomocą pięciu kotwic przeprowadzonych przez pełną grubość jego ściany. Opublikowano dotychczas wyniki jednego prospektywnego badania przeprowadzonego bez grupy kontrolnej, w którym oceniano skuteczność tej metody w praktyce klinicznej. Do badania włączono 13 chorych. Wszczepianie systemu TERIS trwało średnio 142 minuty. Po 3 miesiącach średnia utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 28%. U dwóch pacjentów stwierdzono powikłanie w postaci odmy otrzewnowej niewymagające interwencji, natomiast u jednego pacjenta doszło do perforacji żołądka wymagającej leczenia operacyjnego. ²

Rękawowa resekcja żołądka

Uważa się, że działanie metaboliczne rękawowej resekcji żołądka jest następstwem zmniejszenia jego objętości (mechanizm restrykcyjny) i ograniczenia wydzielania hormonu oreksygennego, greliny, w dnie żołądka (mechanizm hormonalny). Proponowane endoskopowe metody endoluminalnej plastyki żołądka naśladują jedynie pierwszy z tych mechanizmów.

TRIM

TRIM to akronim Transoral Gastric Volume Reduction. Do przeprowadzenia tego zabiegu wykorzystano system szycia endoskopowego Endocinch opracowany wcześniej w celu wytworzenia fundoplikacji w chirurgicznym leczeniu choroby refluksowej. Zaproponowano zabieg polegający na założeniu ciągłego szwu wewnętrznego, który po zaciągnięciu i związaniu zwęża żołądek. ^{3, 4} Zabieg ten ma zmniejszać objętość żołądka analogicznie do rękawowej resekcji żołądka (ryc. 3).

Rycina 3. Schematyczne przedstawienie założeń techniki TRIM

Fogel i współpracownicy przeprowadzili z zastosowaniem techniki TRIM jednoośrodkowe badanie bez grupy kontrolnej. Zabieg trwał średnio 45 minut, co – należy podkreślić – świadczy o bardzo dużej sprawności endoskopisty. Po roku obserwacji utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 58%, co także jest bardzo dobrym wynikiem. Wadą tego zabiegu jest jednak niewielka trwałość endoplastyki w następstwie zakładania szwu tylko przez wewnętrzne warstwy ściany żołądka. Po pewnym czasie szew przecina błonę śluzową żołądka i przemieszcza się do jego światła, a wytworzony rękaw ulega destrukcji. ⁵

TOGA

TOGA (Transoral Endoscopically Guided Stapling System) jest staplerem liniowym montowanym na endoskopie zabiegowym. Zabieg z jego użyciem przeprowadzany jest w kilku etapach. W pierwszym etapie do żołądka wprowadza się prowadnicę napinającą jego krzywiznę większą, dzięki czemu ściany przednia i tylna zbliżają się do siebie. Następnie wytwarza się podciśnienie zasysające obie te ściany do wnętrza staplera między jego bransze. Stapler zamyka się i zszywa ze sobą ściany żołądka (ryc. 4).

Rycina 4. Schemat działania systemu TOGA

Dwukrotne użycie staplera, każde o długości 8 cm, pozwala na wytworzenie rękawa.

Skuteczność tej metody oceniono w dwóch prospektywnych badaniach przeprowadzonych bez grupy kontrolnej. Do badania włączono ogółem 66 chorych, których wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) przekraczał 40 kg/m ² . Zabieg trwał średnio 131 minut. Po pół roku utrata nadmiernej masy ciała sięgnęła 46%, co odpowiada około 15 kg. W kontrolnym badaniu endoskopowym potwierdzano integralność linii zszywek. Obserwowanymi powikłaniami były wymioty oraz częściowa dysfagia. Jeden chory wymagał operacji z powodu pełnej niedrożności żołądka. ^{6, 7}

Zespolenie omijające żołądek

Złotym standardem chirurgii bariatrycznej pozostaje zespolenie omijające żołądek. W Stanach Zjednoczonych jest to najczęstsza spośród 200 000 operacji bariatrycznych wykonywanych rocznie. Umożliwia ona zmniejszenie nadmiernej masy ciała o około 70% w ciągu roku oraz ustąpienie cukrzycy u 80-90% chorych, u większości pacjentów bezpośrednio po zabiegu. Opisano dwa rodzaje wszczepianych endoskopowo rękawów, mających uruchamiać mechanizm hormonalny analogiczny do odpowiedzialnego za skuteczność zespolenia omijającego żołądek. Mechanizm ten polega na zwiększeniu wydzielenia hormonów – glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1) i peptydu YY (PYY) – w następstwie przedostawania się bezpośrednio do jelita czczego pokarmu nieprzygotowanego wcześniej przez żołądek. ⁸

ValenTx

Zaproponowano wszczepienie rękawa długości 120 cm nieprzepuszczającego pokarmu ani enzymów. Pod kontrolą laparoskopową rękaw jest przyszywany metodą endoskopową do górnego brzegu wpustu żołądka (ryc. 5). Opublikowano wyniki jednego prospektywnego badania oceniającego skuteczność tej metody, przeprowadzonego bez grupy kontrolnej. Wśród 22 chorych w ciągu 8 tygodni utrata nadmiernej masy ciała sięgnęła 40% i utrzymywała się po 12 tygodniach obserwacji. Ponadto u 7 chorych z cukrzycą stwierdzono normalizację glikemii oraz obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej przy całkowitym odstawieniu stosowanych uprzednio leków. Pięciu chorych wymagało wczesnego usunięcia rękawa z powodu powikłań. ⁹

EndoBarrier

Kolejną propozycją rękawa endoluminalnego jest EndoBarrier, teflonowy rękaw długości 60 cm, którego celem jest wytworzenie warunków zbliżonych do panujących po wykonaniu ominięcia dwunastniczo-czczego (ryc. 6). W tym przypadku zabieg wykonywany jest całkowicie endoskopowo. Za pomocą prowadnicy rękaw umieszczany jest we właściwym odcinku przewodu pokarmowego, uwalniany od strony dalszej i mocowany w opuszce dwunastnicy za pomocą nitinolowego stelaża-kotwicy.

Opublikowano kilka badań oceniających tę metodę. ^{10, 11} Spośród nich na szczególną uwagę zasługuje wieloośrodkowe otwarte badanie randomizowane z grupą kontrolną, w której chorym zalecono dietę. Czas implantacji rękawa był krótki i wyniósł 35 minut, co świadczy o technicznym dopracowaniu metody. Natomiast usunięcie go po zakończeniu badania zajmowało średnio 43 minuty. Po 12 tygodniach u 30 chorych, którym wszczepiono rękaw, utrata nadmiernej masy ciała wyniosła średnio 19%, podczas gdy u 11 chorych z grupy kontrolnej wyniosła ona zaledwie 6%. W grupie badanej stwierdzono też unormowanie glikemii oraz zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej o 3,4% w porównaniu z 0,4% w grupie kontrolnej. Obserwowane powikłania to krwawienie, przemieszczenie rękawa oraz jego zatkanie.

Rycina 5. Schematyczne przedstawienie położenia rękawa ValenTx

Rycina 6. Schematyczne przedstawienie położenia rękawa EndoBarrier w przewodzie pokarmowym

Balon wewnątrzżołądkowy

Bezoar wewnątrzżołądkowy

Opublikowano kilka doniesień opisujących metody naśladujące mechanizm działania balonu wewnątrzżołądkowego, m.in. kapsułkę-bezoar lub polietylenowy bezoar w kształcie motyla. Na uwagę zasługuje propozycja kapsułki z polimeru karboksycelulozy pęczniejącej w żołądku do rozmiarów wielokrotnie przekraczających jej pierwotne wymiary. Zaletą tej metody jest to, że wprowadzenie bezoaru do żołądka nie wymaga wykonania endoskopii. Chory po prostu połyka jedną lub kilka kapsułek i popija je wodą. Nie trzeba też usuwać ich z żołądka, ponieważ po doprowadzeniu do utraty masy ciała ulegają one biodegradacji i zostają wydalone. Mintchev i wsp. ¹² stwierdzili, że utrata masy ciała sięgała 6 kg na miesiąc.

Podsumowanie

Istotą opracowywania endoskopowych zabiegów bariatrycznych jest zminimalizowanie urazu operacyjnego oraz zwiększenie bezpieczeństwa chorego, przy jednoczesnym zachowaniu zadowalającego wyniku leczenia. Wśród przedstawionych wyżej metod najbardziej obiecujące wydają się rękawy wewnętrzne. Uzyskiwane wyniki zabiegów z ich zastosowaniem stwarzają równocześnie nadzieję na leczenie cukrzycy, co może rozszerzyć wskazania do ich stosowania.