Technika i interpretacja badania per rectum

królewskiego odbytu”, do którego obowiązków należało regularne badanie proktologiczne faraona. Hipokrates w dziele „Corpus Hippocraticum” w rozdziale dotyczącym diagnostyki chorego zwraca uwagę na dokładne badanie odbytu, opisuje też zgłębniki i wzierniki do badania odbytu, pochwy i innych otworów ciała. Co ciekawe, dzieło to, uważane do niedawna za traktat napisany przez samego Hipokratesa, dziś naukowcy uznają za zbiór prac różnych autorów pochodzących z Kos, Knidos, Sycylii i innych ośrodków naukowych. ¹ Badanie palcem przez odbyt powinno być pierwszym krokiem diagnostycznym u pacjentów z dolegliwościami proktologicznymi. Badanie proktologiczne powinno mieć charakter „wstępujący”. Nie zastąpi go kolonoskopia ani wlew doodbytniczy i od niego należy zawsze zaczynać diagnostykę jelita grubego.

Wskazania

Wskazania do badania proktologicznego są rozległe i obejmują nie tylko dolegliwości proktologiczne, lecz także przewlekłe i ostre bóle brzucha. Wszelkie objawy mogące sugerować chorobę jelita grubego, a szczególnie chorobę nowotworową (zaburzenia rytmu wypróżnień, krew i śluz w stolcu, stany gorączkowe, zmniejszenie masy ciała), są bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia dokładnego badania proktologicznego. Jest ono niezbędne także w przypadku urazów krocza i odbytnicy; wtedy często wykonuje się je w znieczuleniu na bloku operacyjnym. Ze względu na położenie anatomiczne odbytnicy badanie per rectum może również pomóc w diagnostyce narządów z nią sąsiadujących. Struktury anatomiczne pozaodbytnicze dostępne podczas badania u obu płci to kość guziczna, przestrzeń zaodbytnicza i doły kulszowo-odbytnicze. U mężczyzn podczas badania można ocenić dno pęcherza moczowego, gruczoł krokowy, zaś u kobiet tylne sklepienie pochwy, szyjkę macicy, zagłębienie odbytniczo-maciczne, a u ciężarnych główkę płodu. Każda pacjentka po porodzie drogą pochwową powinna być zbadana przez ginekologa-położnika palcem przez odbyt w celu wykluczenia urazu zwieraczy lub odbytnicy oraz przeszycia ściany odbytnicy podczas szycia krocza. ² Ta ostatnia sytuacja zdarza się stosunkowo często z powodu cienkiej przegrody odbytniczo-pochwowej. Doraźne usunięcie takiego szwu z reguły nie powoduje większych komplikacji u pacjentki, z kolei jego pozostawienie w ścianie odbytnicy stanowi duże ryzyko powstania połączenia między pochwą a odbytnicą, czyli przetoki odbytniczo-pochwowej. Dlatego tak istotne jest zbadanie pacjentki per rectum bezpośrednio po zszyciu krocza. Zaniechanie kontroli odbytnicy po zszyciu krocza należy uznać za poważny błąd. Badanie palcem przez odbyt jest też niezbędnym elementem diagnostyki ostrodyżurowej. Doświadczeni chirurdzy opisują tzw. objaw pępka. Jest to bolesne uwypuklenie otrzewnej miednicznej wyczuwalne przy badaniu per rectum na szczycie palca, związane ze zbieraniem się płynu w zatoce Douglasa (ropa, krew). Wielokrotnie badanie to decydowało o rozpoznaniu zapalenia wyrostka położonego zaotrzewnowo lub pęknięcia ciąży pozamacicznej czy też tworzącego się ropnia w zatoce Douglasa.

Sposób przeprowadzania badania proktologicznego

Jeśli pacjent jest u proktologa po raz pierwszy, należy mu dokładnie wytłumaczyć, na czym będzie polegało badanie. Należy pamiętać, że dolegliwości proktologiczne dotyczą sfery intymnej pacjenta i zarówno samą rozmowę, jak i badanie powinno się przeprowadzić w spokojnej, życzliwej atmosferze, najlepiej w osobnym pomieszczeniu, bez obecności osób postronnych. Do wstępnego badania proktologicznego nie jest potrzebne żadne przygotowanie. Jeśli planowana jest rektoskopia, można zlecić pacjentowi wykonanie 1-2 wlewek fosforanowych na kilka godzin (nie bezpośrednio!) przed badaniem.

Badanie proktologiczne składa się z wywiadu, badania brzucha, węzłów pachwinowych oraz samego odbytu. Podczas pierwszej wizyty można wykonać anoskopię, a niekiedy od razu rektoskopię. Pacjenta należy zapytać o objawy mogące sugerować nowotwór jelita grubego (krwawienia, śluz w stolcu, zaburzenia rytmu wypróżnień, zmniejszenie masy ciała, stany gorączkowe). Należy też uzyskać od niego informacje dotyczące objawów nietrzymania gazów, stolca płynnego i stolca stałego. Trzeba mieć na uwadze, że często pacjenci, a szczególnie pacjentki, wstydzą się dolegliwości związanych z nietrzymaniem gazów oraz stolca i sami, niezapytani, mogą o nich lekarzowi nie powiedzieć. W swojej praktyce spotkałam pacjentkę, która przez 30 lat miała problem z nietrzymaniem stolca, po urazie okołoporodowym wytworzyła się u niej przetoka odbytniczo-pochwowa, a nie była z tego powodu poddana żadnej terapii. Skutkowało to rozwodem, utratą pracy i ciężką nerwicą reaktywną. Kobieta swoje dolegliwości zgłaszała od kilku lat lekarzowi rodzinnemu, który bez badania przepisywał jej czopki na chorobę hemoroidalną. Paradoksalnie przyczyną zgłoszenia się pacjentki do proktologa nie było nietrzymanie stolca, na które cierpiała od lat, ale świąd odbytu o niewielkim nasileniu.

Inne istotne informacje mogące naprowadzić na ustalenie prawidłowego rozpoznania to przebyte operacje proktologiczne, szczególnie w obrębie zwieraczy, np. operacje przetok odbytu. U kobiet należy zapytać o liczbę porodów (czy siłami natury, czy zabiegowe), gdyż jest to istotny czynnik mogący wpływać na trzymanie gazów i stolca. Ważne jest, czy dolegliwości występują stale, czy też mają charakter okresowy. W tym drugim przypadku należy zapytać, jak często się pojawiają i czy mają związek z innymi czynnikami, takimi jak wysiłek fizyczny, defekacja czy stres. Niektóre choroby, np. neurologiczne, odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa oraz zapalne jelit, mogą wpływać na pogorszenie trzymania stolca. Zawsze należy też uzyskać informację, jakie leki przyjmuje chory.

Przygotowanie do badania

Do wstępnego badania proktologicznego nie jest potrzebne żadne przygotowanie. Jeśli planowana jest rektoskopia, można zlecić pacjentowi wykonanie 1-2 wlewek fosforanowych na kilka godzin (nie bezpośrednio!) przed badaniem.

Badanie proktologiczne

Badanie rozpoczyna się od badania brzucha i oceny węzłów pachwinowych. Niejednokrotnie pacjenci po raz pierwszy zgłaszający się do mnie wyrażają zdziwienie, że zaczynam diagnostykę od badania brzucha. Według mnie podczas pierwszej konsultacji jest to badanie niezbędne i może wnieść istotne informacje (np. wyczuwalny przez powłoki guz). Samo badanie proktologiczne można przeprowadzić na zwykłym łóżku albo na specjalnym, przeznaczonym do tego celu fotelu.

Ułożenie pacjenta do badania proktologicznego może być różne: kolankowo-łokciowe, lewoboczne, ginekologiczne, kuczne. Przy wyborze pozycji do badania znaczenie mają przyzwyczajenia i preferencje lekarza, stan ogólny pacjenta oraz choroba, którą chcemy wybadać. Najczęściej stosowanymi ułożeniami są pozycja kolankowo-łokciowa i lewoboczna pozycja Simsa. Niewątpliwie pozycja lewoboczna jest, szczególnie dla kobiet, mniej krępująca i wygodniejsza. Ponadto jeśli lekarz nauczy się w tej pozycji badać pacjenta oraz wykonywać rektoskopię, to nie będzie miał technicznych trudności w przypadku konieczności zbadania pacjenta niedołężnego lub nieprzytomnego. Jest to także wygodna pozycja do usuwania ciał obcych z kanału odbytu (w takich przypadkach w pozycji kolankowo-łokciowej ciało obce „ucieka” siłą grawitacji do wyższych odcinków jelita grubego). U pacjenta, u którego podejrzewa się obecność ciała obcego, przed badaniem per rectum należy wykonać zdjęcie rentgenowskie. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów przebywających w zakładach karnych, którzy potrafią włożyć sobie do odbytu ostre przedmioty. Wcześniej wykonane zdjęcie rentgenowskie uwidoczni kształt oraz rodzaj przedmiotu i pozwoli uniknąć badającemu skaleczenia. Pozycja lewoboczna jest niewygodna, jeśli pacjent jest bardzo otyły, gdyż wtedy dokładne obejrzenie okolicy odbytu jest niemożliwe.

Z kolei pozycja kolankowo-łokciowa jest wygodna dla lekarza, ponieważ pozwala na dokładne obejrzenie okolicy odbytu. Jednak u osób starszych, z niewydolnością krążeniowo-oddechową oraz ze zmianami w stawach kolanowych, jest ona przeciwwskazana. W rzadziej stosowanej pozycji kucznej, gdy pacjent wykonuje próbę Valsalvy, można zaobserwować wszelkie przepukliny mięśni dna miednicy, rectocele oraz ocenić stopień wypadania odbytnicy. Niektórzy proktolodzy preferują pozycję ginekologiczną, twierdząc, że w tym ułożeniu można przeprowadzić wszystkie badania proktologiczne, w tym rektosigmoidoskopię z wykorzystaniem sztywnego wziernika. ³

Badanie odbytu składa się z:

• oglądania okolicy odbytu
• badania palcem przez odbyt (per rectum)
• anoskopii.

Oglądanie okolicy odbytu

Wiele patologii można rozpoznać już na wstępie podczas dokładnego oglądania okolicy odbytu. Blizny i zniekształcenia kanału odbytu mogą świadczyć o przebytych zabiegach operacyjnych bądź urazach. Podczas oglądania można zdiagnozować takie choroby, jak kłykciny (ryc. 1), zakrzepy brzeżne (ryc. 2), wypadające guzki krwawnicze 4° (ryc. 3), zmiany świądowe (ryc. 4) i nowotwory odbytu (ryc. 5), które mogą zostać przeoczone nawet podczas kolonoskopii. Przeprowadzałam kiedyś konsultację u pacjentki, u której przez wiele miesięcy szukano przyczyny krwawień świeżą krwią z odbytu.

Rycina 1. Kłykciny olbrzymie

Rycina 2. Zakrzepica żył okołoodbytowych

Rycina 3. Wypadające guzki krwawnicze 4°

Rycina 4. Zmiany świądowe na skórze wokół odbytu

Rycina 5. Rak odbytu

Wykonano u niej kolonoskopię, wlew doodbytniczy i tomografię komputerową jamy brzusznej. Badania te nie wykazywały odchyleń od normy, a przyczyną krwawień był nowotwór odbytu widoczny gołym okiem. W przypadku tej chorej pominięty został pierwszy etap badania proktologicznego – oglądanie okolicy odbytu. Przy podejrzeniu szczeliny czasami wystarczy rozciągnięcie pośladków, żeby uwidocznić zmiany chorobowe (ryc. 6).

Rycina 6. Szczelina odbytu

Podczas oglądania ocenia się też „zwartość odbytu”, co świadczy pośrednio o sprawności mięśni zwieraczy. Jeśli pacjent skarży się na wypadanie odbytnicy, należy wykonać próbę parcia (próba Valsalvy). Na oddziale proktologii do tego celu używa się specjalnego krzesła z dziurą. Pacjent siada na krześle, na podłodze kładzie się ligninę i prosi badanego o wykonanie parcia tak jak podczas defekacji. Można w ten sposób dość dokładnie ocenić stopień wypadania odbytnicy, a także inne choroby, takie jak rectocele, enterocele czy wypadanie macicy. Próba Valsalvy pozwala też stwierdzić obniżające się krocze (descending perineum). ³

Badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum)

Badanie palcem przez odbyt jest niezbędnym elementem diagnostyki proktologicznej. Powinien je wykonywać każdy lekarz, niezależnie od specjalności. Długość przeciętnego palca wskazującego wynosi 8 cm, w związku z tym można przyjąć, że podczas tego badania możliwe jest wykrycie patologii zlokalizowanych do wysokości ok. 8 cm od brzegu odbytu.

Badanie to nie jest kosztowne i dostarcza podstawowych informacji proktologicznych. Ze sprzętu potrzebne są rękawiczki i żel, najlepiej 2% lidokaina. Można też stosować inne środki poślizgowe, takie jak wazelina. Podczas tego badania ocenia się patologiczne opory w zakresie bańki odbytnicy, można w nim wykryć ok. 60% wszystkich nowotworów odbytnicy. Bardzo ważne jest obejrzenie wydzieliny na rękawiczce (krew, śluz, ropa), dlatego dobrze jest stosować do badania per rectum jasne rękawiczki. Ważny jest też zapach wydzieliny. Brązowoczerwona krew o specyficznym, gnilnym zapachu powinna nasunąć lekarzowi podejrzenie nowotworu. Przy odpowiednio dużym doświadczeniu badającego można ocenić sprawność mięśni zwieraczy. Bierne napięcie zwieraczy, niezależne od woli pacjenta, oraz tzw. zwartość odbytu świadczą pośrednio o wydolności gładkokomórkowego mięśnia zwieracza wewnętrznego. Jeśli pacjentowi poleci się zaciśnięcie mięśni zwieraczy, można uzyskać informację o wydolności mięśnia poprzecznie prążkowanego zależnego od naszej woli, tj. mięśnia zwieracza zewnętrznego. Całkowity brak skurczu zwieraczy może świadczyć o niewydolności neurogennej.

Jedynym przeciwwskazaniem do badania per rectum jest brak zgody pacjenta, co należy skrupulatnie odnotować w jego dokumentacji, uzyskując podpis chorego. Zaniechanie tego badania należy uznać za błąd w sztuce lekarskiej.

U kobiet przydatne bywa niekiedy dwuręczne badanie przez pochwę i odbytnicę. ⁴ W trakcie tego badania jeden wskaziciel jest w pochwie, drugi w odbytnicy. Podczas badania dwuręcznego można ocenić przegrodę odbytniczo-pochwową oraz takie struktury w przegrodzie, jak: guzki, endometriozę, otwór przetoki odbytniczo-pochwowej, zatokę Douglasa, rectocele, przetoki odbytowo- i odbytniczo-pochwowe oraz stan mięśni zwieraczy na przednim obwodzie odbytu.

Niekiedy niezbędne jest wykonanie badania w znieczuleniu. Taką procedurę przeprowadza się u dzieci, chorych psychicznie, u pacjentów z dolegliwościami bólowymi uniemożliwiającymi badanie bez znieczulenia oraz przy wątpliwościach diagnostycznych dotyczących wysokiego ropnia odbytu.

Badanie proktologiczne ciężarnej

Badanie proktologiczne u pacjentki w ciąży można przeprowadzić bez obawy. Unika się jednak badania ciężarnej w pozycji kolankowo-łokciowej (szczególnie w III trymestrze ciąży), a rektoskopię przeprowadza się tylko wtedy, gdy jest ona niezbędna, i bez uprzedniego przygotowania (lewatyw). W pojedynczych przypadkach, kiedy oczyszczenie odbytnicy jest konieczne, przy wykonywaniu lewatyw należy zachować szczególną ostrożność. ²

Praktyczne wskazówki

Poniżej przedstawiono istotne ogólne wskazówki praktyczne dotyczące badania proktologicznego:

1. Istotne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zachowanie intymności podczas badania proktologicznego.

2. Większość chorób zapalnych odbytu zlokalizowana jest na tylnym obwodzie odbytu (od strony kości guzicznej).

3. Jeśli pacjent zgłasza ból w odbycie, to podczas badania palec powinien naciskać na stronę zdrową, co umożliwia bezbolesne przeprowadzenie badania.

4. W poszukiwaniu przyczyny bólu bada się „trzy piętra”, prowadząc palec od góry do dołu: najpierw bada się kość guziczną, potem pętlę mięśnia łonowo-odbytniczego, a następnie kanał odbytu. Bolesność w okolicy kości guzicznej może świadczyć o kokcygodynii, w okolicy mięśnia łonowo-odbytniczego o jego zapaleniu, a ból w kanale odbytu o szczelinie czy zapaleniu krypty odbytowej. Towarzyszący bólowi objaw chełbotania świadczy o ropniu odbytu.

5. Uszkodzenie zwieracza można zdiagnozować, polecając pacjentowi zaciśnięcie zwieraczy.

6. Podstawowym objawem zapalenia toczącego się w kanale odbytu jest wzmożone napięcie zwieraczy.

Podsumowanie

Badanie palcem per rectum jest pierwszym, niezbędnym etapem diagnostyki chorób proktologicznych, wnosi też wiele informacji w diagnostyce ostrego brzucha. Zaniechanie tej procedury u pacjenta z dolegliwościami proktologicznymi, z bólami brzucha oraz u pacjentki po porodzie siłami natury należy uznać za błąd w sztuce. Jedynym przeciwwskazaniem do badania per rectum jest brak zgody pacjenta, co należy skrupulatnie odnotować w jego dokumentacji i potwierdzić jego podpisem.

Przedruk z „Medycyny po Dyplomie” 2013;12:68-75