Leczenie łagodnej hipoglikemii

a także leków zwiększających wydzielane insuliny, które są zwykle stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2. ²

W miarę jak w cukrzycy typu 2 dochodzi do zmniejszenia wydzielania insuliny, hipoglikemia staje się częstsza i bardziej ograniczająca. Istnieją doniesienia, że po 5 latach od rozpoczęcia leczenia insuliną częstość występowania ciężkiej hipoglikemii wynosi nawet 35-70 epizodów na 100 pacjentolat i jest większa niż w cukrzycy typu 1. ^{3, 4} Nieprawidłowa kontrregulacja stężenia glukozy (a także nieświadomość hipoglikemii) postępuje wraz z progresją niedoboru insuliny. Ponieważ cukrzyca typu 2 jest częstsza niż cukrzyca typu 1, większość epizodów hipoglikemii występuje u chorych na cukrzycę typu 2. ²

Zarówno w cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2 odpowiedzi kontrregulacyjne na hipoglikemię słabną w przypadku występowania często powtarzających się epizodów hipoglikemii. ² Może dojść do powstania błędnego koła: epizod hipoglikemii pogarsza mechanizmy obrony przed kolejnym takim epizodem, hipoglikemia może zatem prowadzić do nawrotów hipoglikemii. Hipoglikemia jest przyczyną zwiększonej chorobowości u większości chorych na cukrzycę typu 1 oraz u wielu osób od dawna chorych na cukrzycę typu 2, a czasami jest śmiertelna. ²

Tabela 1. Kwestionariusz dla pacjentów dotyczący hipoglikemii¹²

Coraz więcej danych wskazuje, że starsze osoby z rozpoznaną chorobą układu krążenia, ^{5, 6, 7, 8} a także bardzo małe dzieci, które nie potrafią samodzielnie zidentyfikować małego stężenia glukozy we krwi, mogą być szczególnie podatne na zdarzenia niepożądane związane z hipoglikemią. ^{9, 10} Tego rodzaju dane skłoniły grupę roboczą American Diabetes Association (ADA) i The Endocrine Society (TES) do opublikowania w 2013 roku wspólnego stanowiska naukowego dotyczącego hipoglikemii i cukrzycy. ¹¹ W tym raporcie przedstawiono wskazówki ułatwiające uwzględnienie tych nowych informacji w praktyce klinicznej. Ponownie potwierdzono w nim również znaczenie oceniania ryzyka hipoglikemii oraz prowadzenia edukacji dotyczącej hipoglikemii podczas każdej wizyty kontrolnej u osób leczonych insuliną lub lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny (tab. 1).

Hipoglikemię często można wiązać z nierównowagą między dostępnymi zasobami glukozy a stężeniem krążącej insuliny, wynikającą z pominięcia posiłku lub przekąski, nieoczekiwanej aktywności fizycznej, podania zbyt dużej dawki insuliny lub spożycia alkoholu. Kiedy dojdzie do hipoglikemii, jej objawy mogą, ale nie muszą, wystąpić i typowo mają bardzo indywidualny charakter. Osoby zagrożone występowaniem hipoglikemii wymagają edukacji dotyczącej objawów tego stanu oraz ich indywidualnego zróżnicowania w zależności od takich czynników, jak czas trwania cukrzycy oraz wiek pacjenta.

Niestety, wiele osób zagrożonych wystąpieniem tego ostrego powikłania cukrzycy nie wie, w jaki sposób można mu zapobiegać lub je skutecznie leczyć. Chorych na cukrzycę instruuje się zwykle, aby w przypadku wystąpienia łagodnej hipoglikemii zastosowali samodzielnie leczenie polegające na spożyciu posiłku lub napoju zawierającego węglowodany. Ale jakie rodzaje produktów żywnościowych lub napojów powinien zalecać personel medyczny – batony czekoladowe, ser i herbatniki, sok owocowy czy tabletki z glukozą? W niniejszym artykule omówiono strategie interwencji wykorzystywanych w leczeniu łagodnej hipoglikemii i odniesiono się do niektórych częstych błędnych poglądów. Nie będzie w nim natomiast omawiane leczenie ciężkiej hipoglikemii, które wymaga pomocy innych osób lub wstrzyknięcia glukagonu.

Leczenie łagodnej hipoglikemii za pomocą posiłków lub napojów: jakie dowody są dostępne?

Dawniej twierdzono, że epizody łagodnej hipoglikemii można skutecznie leczyć doustnym przyjęciem glukozy lub spożyciem produktów żywnościowych zawierających węglowodany, takich jak soki, napoje słodzone, słodycze lub posiłek. ^{12, 13, 14, 15} Z upływem czasu podjęto badania próbujące określić, jaka ilość i rodzaj węglowodanów umożliwiają skuteczne leczenie łagodnej hipoglikemii. W 1984 roku Brodows i wsp. ¹² stwierdzili, że odpowiedź glikemiczna koreluje lepiej z ilością spożytej glukozy niż z zawartością węglowodanów w danym produkcie. Autorzy ci zalecili, aby leczenie polegało na podaniu 20 g glukozy (0,3 g/kg masy ciała u dzieci). W 1993 roku wśród intensywnie leczonych chorych w badaniu DCCT Delahanty i Halford ¹⁵ zaobserwowali różnicę stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C) wynoszącą 0,5%, która wynikała z leczenia łagodnej hipoglikemii. Uczestnicy w grupie intensywnej interwencji, którzy przyznali, że jedli aż do momentu, kiedy poczuli się lepiej, mieli większe stężenie HbA_1C niż ci, którzy podawali, że „nigdy” nie przejadali się w celu leczenia hipoglikemii.

W 1993 roku Wiethop i Cryer ¹⁶ zbadali model hipoglikemii wywoływanej przez insulinę u chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy ci stwierdzili, że dawka 10 g glukozy podana doustnie powodowała w ciągu 30 minut zwiększenie stężenia glukozy we krwi z 60 mg/dl tylko do 97 mg/dl; po 60 minutach stężenie glukozy we krwi zaczynało się zmniejszać, a po 2 godzinach osiągało wartości takie jak po podaniu placebo. Dwadzieścia gramów glukozy powodowało w ciągu 45 minut zwiększenie stężenia glukozy we krwi z 58 mg/dl do 122 mg/dl, z większą odpowiedzią po 15 minutach; również i w tym przypadku stężenie glukozy we krwi zaczynało się zmniejszać po 60 minutach, a po 2 godzinach osiągało wartości podobne jak po podaniu placebo. W tym samym badaniu glukagon zwiększał glikemię po około 60 minutach do 212 mg/dl, a powrót stężenia glukozy we krwi do wartości sprzed leczenia następował po około 3-4 godzinach. Autorzy zauważyli, że odpowiedź glikemii na doustne podanie glukozy jest przemijająca i typowo utrzymuje się mniej niż 2 godziny. Doszli więc do wniosku, że w przypadku utrzymującej się lub nawracającej hipoglikemii glukoza podana doustnie jest wprawdzie skuteczna, ale działa tylko czasowo i konieczne może być późniejsze spożycie większej przekąski lub zwiększonego posiłku. Te wczesne badania, które przeprowadzili Wiethop i Cryer, a także wczesne obserwacje z badania DCCT mogły być źródłem „reguły 15”, popularnej strategii leczenia łagodnej hipoglikemii, w ramach której zaleca się leczenie w przypadku spadku stężenia glukozy we krwi poniżej poziomu 70 mg/dl polegające na spożyciu lub wypiciu 15 g węglowodanów oraz powtórzeniu tego leczenia, jeżeli objawy utrzymują się po upływie 15 minut.

Później Husband i wsp. ¹⁷ przeprowadzili randomizowane krzyżowe kontrolowane badanie kliniczne w grupie 33 młodych chorych na cukrzycę typu 1 w celu porównania skuteczności wpływu glukozy, sacharozy oraz fruktozy (w postaci tabletek z glukozą firmy Becton Dickinson, cukierków Skittles lub przekąsek owocowych Fruit to Go) na stężenie glukozy we krwi po 15 minutach od podania. Stwierdzono, że skuteczność fruktozy była istotnie mniejsza niż skuteczność sacharozy. Te wyniki potwierdzają wcześniejsze wnioski, do których doszli Crapo i wsp., ^{18, 19} badając stan normoglikemii u osób z prawidłową kontrolą stężenia glukozy we krwi, upośledzoną kontrolą glikemii lub cukrzycą. Autorzy ci udokumentowali słabszą odpowiedź po spożyciu fruktozy w porównaniu z innymi ocenianymi węglowodanami. Należy również zauważyć, że produkt z fruktozą zastosowany w badaniu (przekąski Fruit to Go), które przeprowadzili Husband i wsp., ¹⁷ zawierał również rozpuszczalny błonnik, mogący zwiększać lepkość zawartości jelita i opóźniać działanie enzymów na węglowodany zawarte w produkcie, być może osłabiając w ten sposób odpowiedź glikemii. ²⁰ Mimo to sacharoza lub glukoza w postaci tabletek, płynu lub żelu mogą być preferowanym sposobem leczenia w stosunku do przekąsek lub soków owocowych, chociaż należy również brać pod uwagę koszt, dostępność i wygodę potencjalnego leczenia.

Czy białka i tłuszcze odgrywają rolę w leczeniu hipoglikemii?

Wydaje się, że u chorych na cukrzycę typu 2 białko nie wywiera istotnego wpływu na stężenie glukozy we krwi, ^{21, 22} chociaż zwiększa odpowiedź insuliny u chorych na cukrzycę typu 2. ^{21, 23, 24} Nie ma też zgodnych poglądów na temat wpływu białka na stężenie glukozy we krwi w cukrzycy typu 1. ^{25, 26} Nie zaleca się zatem spożywania białka w celu leczenia lub zapobiegania hipoglikemii. ²⁷

Nie opublikowano żadnych badań, w których oceniano by potencjalną rolę tłuszczów w leczeniu hipoglikemii.

Czy przekąski spożywane przed snem zapobiegają hipoglikemii w nocy?

Badanie DCCT ujawniło, że u chorych na cukrzycę typu 1 jatrogenna hipoglikemia występuje często w nocy, najczęściej podczas snu. ²⁸ Chociaż obecnie rzadziej niż w przeszłości stosuje się schematy leczenia insuliną z jednym ze szczytów działania w nocy (np. obejmujące wieczorne podawanie insuliny izofanowej, która charakteryzuje się pośrednim czasem działania), mogą one prowadzić do zwiększonego zapotrzebowania na glukozę w połowie snu (tj. po około 4 godzinach snu), co naraża pacjentów na ryzyko hipoglikemii nad ranem. Dostępność nowszych preparatów insuliny, takich jak analogi insuliny o szybkim lub długim czasie działania, które charakteryzują się bardziej fizjologicznym profilem kinetyki, spowodowała jednak, że lekarze zaczęli się zastanawiać, czy wciąż trzeba stosować przekąski przed snem w celu zapobiegania nocnej hipoglikemii. ²⁹

Przed wprowadzeniem analogów insuliny szybko lub długo działającej w kilku badaniach próbowano określić właściwą przekąskę przed snem, która dostarczyłaby glukozy w nocy w celu zrównoważenia działania insuliny i zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Wcześniejsze badania ³⁰ przeprowadzone u osób z chorobami spichrzania glikogenu wykazały, że surowa skrobia kukurudziana zmniejszała nocną hipoglikemię, służąc jako rezerwuar glukozy w przewodzie pokarmowym ulegający powolnemu trawieniu w ciągu 6-8 godzin. Bazując na tych danych, Kaufman i wsp. ^{31, 32} przeprowadzili dwa małe badania, w których oceniano dodatek 5 g niegotowanej skrobi kukurydzianej do przekąski spożywanej przez snem w ramach strategii zapobiegania nocnej hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę. Wykazano, że taka przekąska zmniejszała częstość występowania nocnej hipoglikemii w porównaniu z konwencjonalnymi przekąskami. Na podstawie wyników innego małego badania Axelson i wsp. ³³ stwierdzili, że u chorych na cukrzycę typu 2 spożycie niegotowanej skrobi kukurydzianej przed snem prowadziło do niższego (52±0,9 w porównaniu z 94±11 mg/dl; p=0,01) i późniejszego (po 4,3±0,6 w porównaniu z 2,0±0,0 godziny; p <0,01) szczytu stężenia glukozy we krwi w porównaniu z konwencjonalną przekąską. Ci sami badacze stwierdzili też, że u chorych na cukrzycę typu 1 stosowanie przez 4 tygodnie suplementu niegotowanej skrobi kukurydzianej przed snem prowadziło do zmniejszenia o 70% częstości występowania hipoglikemii (w samoocenie badanych) po 3 godzinach od spożycia suplementu (p <0,05).

Późniejsze badania, w których stosowano nowsze preparaty insuliny, nie potwierdziły tych wcześniejszych wyników. Na podstawie wyników badania przeprowadzonego wśród dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 Kalergis i wsp. ³⁴ stwierdzili, że przekąska przed snem była niezbędna w celu zapobiegania hipoglikemii, jeżeli stężenie glukozy we krwi tuż przed snem wynosiło <180 mg/dl. W innym badaniu Raju i wsp. ³⁵ wykazali, że typowe przekąski spożywane przed snem zwiększają stężenie glukozy we krwi tylko w pierwszej połowie nocy. Biorąc pod uwagę te sprzeczne wyniki, spożywanie przekąsek przed snem powinno być indywidualizowane po ocenie odpowiedzi glikemii na schemat leczenia zastosowany u danego pacjenta.

Rola techniki w leczeniu hipoglikemii

Przez wiele lat standardową praktyką było wykorzystywanie glukometrów do potwierdzania i leczenia hipoglikemii. Obecnie kolejnym użytecznym narzędziem, które może być stosowane przez chorych na cukrzycę, jest ciągłe monitorowanie stężenia glukozy w czasie rzeczywistym (continuous glucose monitoring, CGM). Osobiste urządzenia do CGM mogą ułatwiać unikanie ciężkiej hipoglikemii osobom, które nie odczuwają hipoglikemii. Osoby posługujące się urządzeniami do CGM mogą nastawić alarm dźwiękowy na wypadek zmniejszenia stężenia glukozy we krwi poniżej ustalonego poziomu, co może ułatwić im wykrycie zagrażającej lub nierozpoznanej hipoglikemii. Urządzenia do CGM dostarczają informacji nie tylko na temat bieżącego stężenia glukozy we krwi, ale również o trendach i szybkościach zmian glikemii (tj. czy stężenie glukozy zwiększa się bądź zmniejsza oraz jak szybko). Food and Drug Administration dopuściła ostatnio do użytku pompę insulinową zintegrowaną z urządzeniem do CGM, które ma funkcję czasowego przerywania podawania insuliny podstawowej w nocy. Dzięki możliwości zaprogramowania wstrzymania podawania insuliny podstawowej, jeżeli stężenie glukozy we krwi spadnie poniżej ustalonej wartości, użytkownicy tego urządzenia będą mieli do dyspozycji kolejną strategię zapobiegania nocnej hipoglikemii.

Najlepsza praktyka leczenia hipoglikemii na podstawie wartości lub trendów stężenia glukozy mierzonych CGM (np. za pomocą pokarmów lub napojów zawierających więcej lub mniej węglowodanów, niż się to tradycyjnie zaleca) nie została jeszcze ustalona. Celem przyszłych badań może być między innym określenie, w jaki sposób dokładniej indywidualnie dobierać leczenie za pomocą różnych ilości węglowodanów z uwzględnieniem trendów stężenia glukozy oraz utrzymującego się działania już podanej insuliny.

Podsumowanie: strategie edukacji i leczenia

U wszystkich osób otrzymujących insulinę lub leki zwiększające wydzielanie insuliny wskazane jest rutynowe poradnictwo dotyczące czynników ryzyka oraz rozpoznawania hipoglikemii, zwłaszcza w przypadku wywiadów nawracającej hipoglikemii lub jej zmniejszonej świadomości. ^{11, 12} Do innych grup dużego ryzyka należą starsze osoby z rozpoznaną chorobą układu krążenia lub innymi chorobami współistniejącymi, a także bardzo młodzi chorzy na cukrzycę. Podstawowa wiedza na temat mechanizmu wywoływania przez te leki hipoglikemii ma duże znaczenie i może ułatwić chorym na cukrzycę naukę modyfikowania ilości spożywanych pokarmów lub dawek leków w celu dostosowywania ich na przykład do zmian aktywności fizycznej, opóźnionych lub pominiętych posiłków albo spożycia alkoholu.

Tabela 2. Źródła węglowodanów wykorzystywane do leczenia łagodnej hipoglikemii

Prowadzenie edukacji dotyczącej leczenia łagodnej hipoglikemii obejmuje również ocenę zdolności chorych do identyfikacji pokarmów zawierających węglowodany, a także rozumienia przez nich, w jaki sposób te produkty wpływają na stężenie glukozy we krwi (listę źródeł węglowodanów przedstawiono w tabeli 2).

Jak stwierdzono we wspólnym stanowisku naukowym ADA/TES z 2013 roku, ^{11, 12} pierwszym krokiem powinno być zadbanie o to, aby pacjenci nosili ze sobą żywność zawierającą węglowodany lub tabletki z glukozą oraz znali następującą procedurę leczenia hipoglikemii, kiedy zostanie ona stwierdzona podczas samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi:

• należy spożyć 15 g glukozy
• odczekać 15 minut
• ponownie oznaczyć stężenie glukozy we krwi
• powtórzyć leczenie, jeżeli hipoglikemia nadal się utrzymuje

Samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, a obecnie również wykorzystywanie osobistych urządzeń do CGM umożliwi chorym na cukrzycę indywidualny dobór ilości węglowodanów, którą trzeba spożyć w celu leczenia hipoglikemii, w zależności od takich czynników, jak masa ciała, wiek, utrzymujące się działanie ostatnio podanej dawki insuliny, a także szybkość zmniejszania się stężenia glukozy we krwi. W stanowisku ADA/TES podano link do zamieszczonego w internecie jednostronicowego materiału edukacyjnego dla pacjentów, który jest dostępny pod adresem http://clinical.diabetesjournals.org/content/30/1/38 i może być wykorzystywany nieodpłatnie do niekomercyjnych działań edukacyjnych.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 1, 2014, p. 58. Treatment of mild hypoglicemia. Reprinted with permission from The American Diabetes Association