Zasady współpracy lekarzy i stomatologów w zakresie cukrzycy i zapalenia przyzębia

Podstawowa opieka zdrowotna jest kręgosłupem naszego systemu ochrony zdrowia, stanowiąc pierwszą linię kontaktu dla niezliczonych pacjentów, którzy mogą zostać skierowani do specjalistów w zależności od konkretnych potrzeb klinicznych.

W Stanach Zjednoczonych występuje niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i nie ma ich tam, gdzie są potrzebni, ² a coraz większa liczba przychodni zajmujących się leczeniem stanów nagłych, które są często obsługiwane przez średni personel medyczny, dodatkowo świadczy o rosnącym problemie nierówności w opiece zdrowotnej. ^{2, 3} Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych konsekwencje tego niedoboru będą o wiele bardziej odczuwane w nadchodzących latach ze względu na zwiększający się odsetek osób w podeszłym wieku, które zgłaszają się z powodu chorób przewlekłych. ⁴

Jedną z propozycji rozwiązania problemu niedoboru lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest efektywne wykorzystanie dostępnego personelu paramedycznego, w tym pielęgniarek i innego personelu pomocniczego, jako pierwszej linii kontaktu. ⁵ Cennym zasobem medycznym tego rodzaju mogą być stomatolodzy, którzy jako de facto lekarze zajmujący się chorobami jamy ustnej odgrywają już ważną rolę w monitorowaniu stanów ogólnomedycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze. ⁶ Wielu pacjentów w podeszłym wieku odwiedza stomatologów częściej niż innych lekarzy. ⁷ Jeżeli stomatolodzy lub zatrudniane przez nich osoby zostaną odpowiednio wyszkolone w celu wykrywania i monitorowania częstych chorób oraz odpowiedniego kierowania pacjentów z tymi chorobami, to mogą oni być dobrą pierwszą linią kontaktu z istniejącym systemem opieki zdrowotnej. ⁸

Jest równie ważne, aby lekarze uzyskiwali wiedzę i odbywali szkolenia umożliwiające im rozpoznawanie częstych chorób jamy ustnej. Ze względu na skomplikowane zależności między cukrzycą a chorobami jamy ustnej, takimi jak zapalenie przyzębia, a także dużą częstość występowania obu tych problemów klinicznych w Stanach Zjednoczonych, jest niezwykle istotne, aby zarówno lekarze, jak i stomatolodzy rozumieli te zależności, informowali pacjentów o tych chorobach oraz kierowali ich do odpowiednich specjalistów. ⁹

Celem tego artykułu jest dostarczenie informacji o tym, w jaki sposób zarówno stomatolodzy, jak i lekarze mogą rozszerzyć swoje role zawodowe, aby obejmowały one wykrywanie przewlekłych chorób jamy ustnej i chorób ogólnoustrojowych oraz kierowanie pacjentów z tymi problemami na odpowiednie leczenie. W artykule opisano i przedyskutowano szczegółowo możliwości i odpowiedzialność stomatologów w zakresie wczesnego wykrywania i monitorowania cukrzycy oraz kierowania chorych na cukrzycę do odpowiednich zespołów opieki zdrowotnej, a także sposoby uświadamiania lekarzom zależności między zapaleniem przyzębia a cukrzycą oraz konieczności kierowania pacjentów do stomatologów w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.

Związek między cukrzycą a zapaleniem przyzębia

Rycina. Schemat przedstawiający zdrowe (A) i chore (B) przyzębie.

Choroby przyzębia należą do najczęstszych niezakaźnych chorób przewlekłych w Stanach Zjednoczonych. ¹⁰ Przewlekłe zapalenie przyzębia, najczęstsza choroba przyzębia, wpływa na aparat mocujący ząb, na który składają się: dziąsło, więzadło przyzębne (ozębna), cement i kość wyrostka zębodołowego ¹¹ (rycina). Jest ono wywoływane przez beztlenowe bakterie Gram-ujemne obecne w płytce nazębnej, ale proces niszczenia tkanek w przebiegu zapalenia przyzębia zależy głównie od aktywności układu immunologicznego pacjenta. ¹¹ Spośród różnych miejscowych i układowych czynników ryzyka przewlekłego zapalenia przyzębia cukrzycę uważa się, obok stosowania tytoniu, za jeden z czynników o najlepiej wykazanym i potwierdzonym znaczeniu, kiedy uwzględnia się wpływ różnych czynników zakłócających. ¹² Najnowsze badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że zapalenie przyzębia występuje u prawie 47% populacji Stanów Zjednoczonych, ¹⁰ a u dużego odsetka osób w podeszłym wieku występują ciężkie jego postaci. ¹⁰

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia zwykle nie występują żadne objawy kliniczne, chociaż niektórzy z nich uskarżają się na krwawienia podczas mycia zębów (wskazujące na zapalenie dziąseł), dyskomfort z powodu nadmiernej ruchomości zębów (wynikającej z utraty tkanki kostnej) lub nieprzyjemną woń z ust. ¹¹ Klinicznie przewlekłe zapalenie przyzębia objawia się we wczesnych stadiach jako zapalenie dziąseł. Do klasycznych objawów zapalenia dziąseł należą: zaczerwienienie dziąseł, obrzęk oraz krwawienia (występujące już podczas niewielkich manipulacji). Dzięki odpowiedniej modyfikacji higieny jamy ustnej i zastosowaniu profesjonalnego czyszczenia zębów zapalenie dziąseł zwykle ustępuje, ale jeżeli jest nieleczone, u niektórych osób ulega progresji do stadium przewlekłego zapalenia przyzębia. ¹¹

W diagnostyce chorób przyzębia badania kliniczne i radiologiczne powinny zostać poprzedzone dokładnym zebraniem wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego. Klinicznie do oceny miejsc dotkniętych zmianami w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia wykorzystuje się zgłębnik stomatologiczny, czyli kalibrowany metalowy instrument z podziałką w milimetrach (rycina). Przyrząd ten wsuwa się do rowka dziąsłowego (przestrzeni między zębem a dziąsłem) i mierzy odległość od brzegu dziąsła do dna rowka, określaną mianem głębokości sondowania. Zasadniczo rzecz biorąc, za klinicznie prawidłową uważa się głębokość sondowania do 3 mm. W przypadku zaawansowanego zapalenia przyzębia stwierdza się większe głębokości sondowania. Diagnostyka radiologiczna polega na ocenie utraty kości dookoła zęba w przebiegu zapalenia przyzębia. Uważnie odnotowuje się charakter i rozległość utraty kości w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia. Podstawą rozpoznania są wywiad, wynik badania klinicznego oraz obraz radiologiczny. Oprócz badania klinicznego i radiologicznego niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowej diagnostyki, takiej jak badania mikrobiologiczne i immunologiczne.

Do objawów występujących w jamie ustnej, które są związane z cukrzycą, należą: zapalenie przyzębia, próchnica zębów, zespół piekących ust, drożdżyca, zaburzenia wytwarzania śliny oraz inne zaburzenia neurosensoryczne. ¹³ U chorych na cukrzycę obserwuje się również szereg zaburzeń w tkankach miękkich, od zapalenia błony śluzowej jamy ustnej do liszaja płaskiego. Ponadto występuje suchość jamy ustnej, która prowadzi do zaburzeń smaku, a także częściej próchnica zębów z powodu zmniejszonej eliminacji mikroorganizmów znajdujących się w płytce nazębnej. ¹³ Występują też różne bakteryjne i grzybicze zakażenia jamy ustnej, a także obserwuje się zwiększoną częstość występowania zakażeń okolicy szczękowo-twarzowej. ¹³ U osób ze złą kontrolą glikemii często stwierdza się drożdżycę jamy ustnej. ¹³

W ciągu ostatnich dwóch dekad zależności między cukrzycą a przewlekłym zapaleniem przyzębia były przedmiotem wielu badań. ¹⁴ Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających stwierdzono istotnie większą częstość występowania ciężkiego zapalenia przyzębia u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą w porównaniu z osobami bez cukrzycy (iloraz szans 2,90; 95% PU 1,40-6,03). ¹⁵ Zależności między cukrzycą a zapaleniem przyzębia mają dwukierunkowy charakter, ponieważ wykazano również, że przewlekłe zapalenie przyzębia wpływa na kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę, a jego leczenie wiązało się z pewną poprawą kontroli glikemii. ¹⁶

Pod względem biologicznym cukrzyca wpływa na przewlekłe zapalenie przyzębia na wiele sposobów, a ogniwem łączącym oba te stany jest zapalenie. ¹⁶ Wykazano, że cukrzyca nasila wytwarzanie cytokin o działaniu prozapalnym oraz proteaz macierzy, a także zmienia czynność granulocytów obojętnochłonnych. ¹⁷ Cukrzyca prowadzi również do powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji (advanced glycation end-products, AGE), które są „złożonymi, niejednorodnymi cząsteczkami” powstającymi w wyniku łączenia się glukozy z aminokwasami białek. ¹⁷ Te cząsteczki wchodzą w interakcje z kilkoma receptorami, z których najlepiej znany jest receptor AGE (RAGE), „receptor mający wiele ligandów [...] który występuje na powierzchni komórek mięśni gładkich, makrofagów, komórek śródbłonka i astrocytów”. ¹⁷ Wykazano, że interakcja AGE z RAGE inicjuje odpowiedź prozapalną, a nagromadzenie AGE wpływa na gojenie się zarówno tkanek miękkich, jak i twardych. Apoptoza komórek wytwarzających macierz pozakomórkową, takich jak fibroblasty, jest częstym zjawiskiem w cukrzycy, wpływającym na łączną dynamikę tkankową, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zapalenia przyzębia.

Wykazano również, że otyłość, która jest bardzo częsta u chorych na cukrzycę, wykazuje niezależny związek z zapaleniem przyzębia. ¹⁸ Wiadomo, że u otyłych osób tkanka tłuszczowa wytwarza adipokiny, które wywierają działania systemowe w jamie ustnej. ¹⁹ Co więcej, płytki nazębne u osób otyłych zawierają na ogół więcej domniemanych patogenów wywołujących choroby przyzębia niż u osób nieotyłych. ^{19, 20}

Wszystkie powyższe mechanizmy działając łącznie, zwiększają prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia przyzębia u chorych na cukrzycę.

Potencjalna rola stomatologów

Cukrzyca jest poważnym problemem zdrowia publicznego występującym u prawie 366 milionów osób na całym świecie, a do 2030 roku przewiduje się wzrost tej liczby do pół miliarda. ²¹ W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych cukrzyca występowała u prawie 8% populacji, a wśród osób w wieku ≥65 lat ten odsetek wynosi 27%. ²² Spośród 8% populacji z cukrzycą choroba ta pozostaje nierozpoznana u prawie 25%. ²² Najnowsze szacunkowe obliczenia wskazują na to, że u prawie 79 milionów osób w Stanach Zjednoczonych występuje stan przedcukrzycowy. ²³ U.S. Department of Health and Human Services uważa diagnozowanie i wczesne rozpoznawanie cukrzycy za jedno z czterech głównych działań, które do 2020 roku spowodują zmniejszenie obciążeń zdrowotnych i ekonomicznych wynikających z cukrzycy. ²⁴

Wiadomo, że w 2011 roku prawie 58% osób w wieku ≥65 lat odwiedziło stomatologa, w porównaniu z 38% osób w tej samej grupie wiekowej, które odwiedziły lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. ^{25, 26} Ze względu na wiele przejawów cukrzycy w jamie ustnej, a także ogromny wpływ cukrzycy na wyniki leczenia tych stanów stomatolodzy znajdują się w odpowiedniej sytuacji, aby identyfikować chorych na cukrzycę, a także powinni być tym szczególnie zainteresowani. ⁹ W Stanach Zjednoczonych częstą praktyką jest obejmowanie pacjentów programem podtrzymującej (przypominającej) opieki stomatologicznej po zakończeniu aktywnego leczenia lub, u osób zdrowych, podejmowanie takich działań jako środka prewencyjnego przez całe życie. Ten program stałej opieki stwarza stomatologom unikatowe możliwości ścisłego monitorowania przewlekłych chorób ogólnoustrojowych występujących u ich pacjentów, takich jak cukrzyca, podczas okresowych wizyt kontrolnych.

Przesiewowe wykrywanie cukrzycy

Tabela. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy

Ze względu na stopniowy rozwój objawów u chorych na cukrzycę typu 2 wielu z nich nie zdaje sobie sprawy z występowania choroby, podobnie jak wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z tego, że występuje u nich zapalenie przyzębia. Chociaż cukrzycy typu 1 nie można zapobiegać, wiele czynników ryzyka cukrzycy typu 2, która odpowiada za ogromną większość rozpoznań cukrzycy, poddaje się modyfikacji (tabela). ⁹

W badaniu obejmującym 506 pacjentów stomatologicznych dentyści byli w stanie identyfikować chorych na cukrzycę z dokładnością 92% na podstawie badania przyzębia (kryteria: głębokość kieszonki dziąsłowej ≥5 mm w co najmniej 26% zębów lub brak czterech zębów) oraz oznaczonego stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C) wynoszącego ≥5,7%. ²⁷ Jak wspomniano wyżej, ze względu na częstość wizyt kontrolnych warunki praktyki stomatologicznej stwarzają idealne możliwości nie tylko wykrywania nierozpoznanej cukrzycy, ale również monitorowania kontroli glikemii u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą. W niedawnym badaniu, ²⁸ w którym dokonywano przygodnych oznaczeń glikemii w gabinetach stomatologicznych, zidentyfikowano duży odsetek chorych na cukrzycę lub ze stanem przedcukrzycowym, co potwierdza nadzieje wiązane z przesiewowym wykrywaniem i monitorowaniem cukrzycy w warunkach praktyki stomatologicznej. Ponad 80% pacjentów w tym badaniu opowiedziało się za pomysłem oznaczania stężenia glukozy we krwi w gabinetach stomatologicznych. ²⁸ Ortodonci, którzy w okresie rozwojowym widzą swoich pacjentów raz w miesiącu, również mogliby wykonywać takie badania przesiewowe, zwłaszcza że częstość występowania cukrzycy typu 2 wśród młodzieży wykazuje tendencję wzrostową.

Jest zatem niezwykle ważne, aby zadbać o odpowiednią wiedzę i wyszkolenie stomatologów, które pozwoli im identyfikować pacjentów z grupy dużego ryzyka cukrzycy, a także pacjentów z nierozpoznaną cukrzycą. Zasadnicze znaczenie dla takiej skoordynowanej opieki ma poświęcanie więcej czasu dokładnemu badaniu ogólnomedycznemu i stomatologicznemu, a także rozwijanie współpracy z ogólnomedycznymi zespołami opieki zdrowotnej. W ostatnich latach coraz więcej uczelni stomatologicznych włącza interdyscyplinarne zajęcia edukacyjne do programu szkolenia stomatologów, aby dentyści byli odpowiednio przygotowani do sprawowania wszechstronnej opieki we współpracy z lekarzami innych specjalności. Zaproponowano również obowiązkową roczną rezydenturę u lekarzy ogólnych, która byłaby poświęcona opiece interdyscyplinarnej, jako możliwy sposób ułatwienia stomatologom leczenia pacjentów z problemami ogólnomedycznymi. ²⁹

Monitorowanie cukrzycy i kierowanie pacjentów

Na zakończenie terapii stomatolog określa odstępy między dalszymi wizytami w zależności od czynników miejscowych i układowych, a obecność cukrzycy jest bez wątpienia jednym z głównych czynników, które trzeba brać pod uwagę, decydując o odstępie między wizytami kontrolnymi. Typowo pacjenci leczeni z powodu choroby przyzębia zgłaszają się w odstępach 3-4-miesięcznych na wizyty, podczas których aktualizowana jest dokumentacja medyczna i stomatologiczna oraz prowadzone jest profesjonalne czyszczenie zębów. Pacjenci ze zdrowym przyzębiem zgłaszają się do stomatologa typowo tylko raz na 6 miesięcy. Te wizyty byłyby więc idealnymi momentami dla wykonywania badań, takich jak oznaczenia stężenia HbA_1C lub przygodnej glikemii w celu oceny kontroli cukrzycy.

W dwóch niedawnych próbach klinicznych potwierdzono akceptację i praktyczne możliwości pomiarów stężenia HbA_1C w gabinetach stomatologicznych oraz skutecznego wykrywania uprzednio nierozpoznanej cukrzycy. ^{30, 31} Wykazano, że przesiewowa ocena jest akceptowana przez stomatologów, pozostały personel medyczny oraz, co najważniejsze, pacjentów. ³⁰ Gdy będzie można wykorzystywać elektroniczną dokumentację medyczną i stomatologiczną do udostępniania danych i informacji między rożnymi świadczeniodawcami, ułatwi to również udostępnianie wyników testów diagnostycznych.

Stomatolodzy i ich personel pomocniczy są zaangażowani w modyfikowanie stylu życia pacjentów już od wielu dziesięcioleci. Dotychczas dotyczyło to kwestii zaprzestania palenia tytoniu oraz poprawy niedostatecznej higieny jamy ustnej, a obie te kwestie są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia. Po przeprowadzeniu dodatkowego szkolenia ten personel stomatologiczny mógłby bez wątpienia dołączyć do personelu ogólnomedycznego, dostarczając wskazówek pacjentom, wspólnie z nimi ustalając cele postępowania służące przezwyciężeniu trudności społecznych i środowiskowych, a także prowadząc szkolenie z zakresu samodzielnego udziału pacjentów w leczeniu, ⁹ aby ułatwić im uzyskanie odpowiedniej kontroli glikemii.

Otyłość jest poważną epidemią, która wykazuje złożone, niezależne związki z cukrzycą i zapaleniem przyzębia. Przewiduje się, że w najbliższej przyszłości do gabinetów stomatologicznych będzie trafiać więcej otyłych pacjentów z zapaleniem przyzębia. Stomatolodzy prowadzący leczenie dzieci już teraz oceniają nawyki żywieniowe swoich pacjentów, aby określić ryzyko rozwoju próchnicy zębów. A zatem również stomatolodzy i ich personel pomocniczy mogą odgrywać ważną rolę w ułatwianiu pacjentom modyfikacji sposobu odżywiania i stylu życia w celu poprawy ogólnego stanu zdrowia.

Potencjalna rola personelu ogólnomedycznego

W niedawnym artykule Lalla i Lamster ⁹ wyrazili pogląd, że społeczność medyczna może zostać zaangażowana w poprawę wczesnego wykrywania i leczenia chorób przyzębia u chorych na cukrzycę na kilka sposobów, na przykład przez: 1) omawianie z pacjentami znaczenia zdrowia jamy ustnej i jego związku z cukrzycą, 2) doradzanie pacjentom ze źle kontrolowaną cukrzycą, aby systematycznie odwiedzali stomatologa, 3) niezwłoczne kierowanie do stomatologa chorych na cukrzycę, którzy podają, że w ciągu ostatniego roku nie byli u stomatologa, a także tych, którzy w ciągu ostatniego roku byli u stomatologa, ale stwierdza się u nich objawy zakażenia w jamie ustnej, 4) przesiewowe wykrywanie zmian w jamie ustnej lub w obrębie przyzębia w sposób podobny do przesiewowego wykrywania innych powikłań, tj. za pomocą pytań o objawy podmiotowe i prostej wizualnej oceny jamy ustnej oraz 5) ułatwianie komunikacji ze stomatologiem leczącym pacjenta, polegające na przekazywaniu informacji o problemach medycznych pacjenta oraz gotowości do udzielania porad dotyczących koniecznych modyfikacji postępowania ogólnomedycznego. Osiągnięcie tych celów jest możliwe dzięki dodatkowemu szkoleniu personelu ogólnomedycznego w zakresie związków między cukrzycą a chorobami przyzębia, zarówno miejscowo w jamie ustnej, jak i ogólnoustrojowo, a także tego, w jaki sposób należy dokonywać podstawowej klinicznej oceny stanu przyzębia.

W niedawnym przeglądzie systematycznym ³² wyraźnie wskazano, że stan zdrowia przyzębia można dokładnie oceniać przez zadawanie pacjentom odpowiednich pytań lub posługiwanie się kwestionariuszem o zweryfikowanej wartości. Wykazano, że pytania o wcześniejsze występowanie choroby przyzębia lub dziąseł bądź wcześniejsze zabiegi w obrębie przyzębia lub dziąseł charakteryzują się odpowiednią czułością i swoistością w wykrywaniu chorób przyzębia. ³² Niedawne badania, w których posłużono się bazami danych ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, wskazują na zwiększającą się liczbę wizyt pacjentów na takich oddziałach z powodu dolegliwości dotyczących zębów, co uzasadnia potrzebę dodatkowych szkoleń personelu ogólnomedycznego w zakresie problemów stomatologicznych. ³³

Podsumowując, w związku z przewidywanym wzrostem rozpowszechnienia chorób przewlekłych, w tym cukrzycy, oraz pogłębiającym się niedoborem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej staje się jeszcze ważniejsze, aby personel stomatologiczny i ogólnomedyczny ściśle współpracował ze sobą w rozwiązywaniu tego kryzysu zdrowia publicznego. Charakter protokołów leczenia stomatologicznego w Stanach Zjednoczonych oraz ogólnoustrojowe powiązania między chorobami stomatologicznymi, takimi jak zapalenie przyzębia, a cukrzycą umożliwiają owocną dwukierunkową współpracę między personelem stomatologicznym i ogólnomedycznym. Dla osiągnięcia tych wspólnych celów coraz ważniejsze stają się krzyżowe szkolenia personelu oraz interdyscyplinarna edukacja.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 32, No. 4, 2014, p. 188. A framework for physician-dentist collaboration in diabetes and periodontitis. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.