Protokół nr 56 – oziębianie w leczeniu encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

powikłania obejmują poważną chorobowość. Biorąc pod uwagę dostępne dane oraz duże rozbieżności w wiedzy, wydaje się, że wywoływanie hipotermii można uznać za potencjalnie obiecujące leczenie HIE. Na razie nie określono długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa tego leczenia.

Główne przesłania

• W Stanach Zjednoczonych HIE występuje u 1-2 na 1000 noworodków. Może wystąpić w każdej sytuacji upośledzenia dopływu krwi (niedokrwienie) i/lub dowozu tlenu (niedotlenienie) do mózgu.

• U niemowląt HIE jest zwykle następstwem dramatycznego incydentu, np. wypadnięcia pępowiny, pęknięcia macicy, naczyń przodujących, przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz innych przyczyn przerwania dopływu krwi do płodu lub macicy.

• Do krótkoterminowych powikłań HIE należą: encefalopatia, niewydolność krążeniowa lub wstrząs, niewydolność oddechowa oraz dysfunkcja lub niewydolność nerek. Śmiertelność jest duża, a u znacznego odsetka dzieci, które przeżywają, może dojść do krótko- i długoterminowych zaburzeń rozwoju neurologicznego.

• Do niedawna leczenie noworodków z HIE było podtrzymujące. W badaniach na zwierzętach dotyczących chłodzenia po uszkodzeniu niedotlenieniowo-niedokrwiennym uzyskano obiecujące wyniki, które stały się podstawą do przeprowadzenia dużych badań klinicznych.

• Dzieci uczestniczące w ostatnio przedstawionych próbach klinicznych dotyczących chłodzenia w leczeniu HIE były starannie wybierane na podstawie ścisłych kryteriów HIE. Aby noworodek kwalifikował się do badania, musiał spełniać kryteria encefalopatii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, obejmujące ostry incydent w okresie okołoporodowym lub śródporodowo, wynik ≤5 punktów w skali Apgar w 10 minucie oraz cechy encefalopatii zdefiniowane jako stopień 2 lub wyższy w klasyfikacji Sarnatów. W tej klasyfikacji ocenia się elementy klinicznego badania układu nerwowego: poziom świadomości, spontaniczną aktywność, ułożenie ciała, napięcie mięśni, prymitywne odruchy oraz czynność autonomicznego układu nerwowego.

• W trzech dużych kontrolowanych próbach klinicznych – badaniu COOLCAP, Whole Body Cooling Trial przeprowadzonym przez National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) oraz TOBY – wykazano, że chłodzenie głowy poprawia wyniki leczenia umiarkowanej i ciężkiej HIE. W badaniu COOLCAP stosowano chłodzenie głowy noworodków za pomocą specjalnego urządzenia. W badaniu NICHD noworodki przypisywano losowo do chłodzenia za pomocą uprzednio schłodzonego koca lub standardowego leczenia. W badaniu TOBY stosowano chłodzenie całego ciała.

• W badaniach dotyczących powikłań chłodzenia w leczeniu HIE opisywano częstsze występowanie bradykardii i wolniejszą czynność serca, dłuższy czas stosowania leków obkurczających naczynia, wydłużenie czasu protrombinowego, mniejszą liczbę płytek oraz częstsze występowanie drgawek. Odległe wyniki stosowania hipotermii w leczeniu HIE pozostają nieznane: uczestnicy badań COOLCAP i NICHD są objęci długoterminową obserwacją, obejmującą również wiek szkolny.

• Nie porównano chłodzenia głowy i całego ciała w randomizowanej kontrolowanej próbie klinicznej. Klinicyści decydujący się na proponowanie wywoływania hipotermii w leczeniu HIE powinni rozumieć wszystkie ograniczenia dostępnych dowodów, zapoznawać się na bieżąco z pojawiającymi się nowymi danymi, doradzać rodzicom i rodzinom dzieci w kwestii ograniczeń dostępnych dowodów, a także postępować zgodnie z zaleceniami American Academy of Pediatrics dotyczącymi hipotermii.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 10, October 2012, p. 66. Protocol 56 – cooling for Hypoxic Ischemic Encephalopathy.