Przyczyny, diagnostyka i leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu

inkontynencji należy wymienić uszkodzenia zwieraczy odbytu w wyniku urazu typu wbicia na pal (najczęściej upadki z wysokości), gwałtu, zabaw seksualnych, uszkodzenia jatrogenne w czasie operacji proktologicznych oraz zmiany zapalne i nowotworowe odbytniy odbytu. Ryzyko poporodowego uszkodzenia zwieraczy odbytu rośnie wraz z liczbą porodów, wynika też z obecności wielu czynników ryzyka.

Czynniki ryzyka

Rola poszczególnych czynników ryzyka poporodowego nietrzymania stolca i gazów jest szeroko dyskutowana. ^{2, 3, 4, 5} Można je podzielić na czynniki ryzyka dotyczące matki i przebiegu samego porodu oraz czynniki ryzyka związane z dzieckiem. Do pierwszej grupy zalicza się: pęknięcie krocza III i IV stopnia, porody instrumentalne (z użyciem próżniociągu, a zwłaszcza kleszczy położniczych), pierwszy poród, zaawansowany wiek rodzącej, liczbę porodów w wywiadzie, czas trwania drugiego okresu porodu, stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego oraz oksytocyny w drugim okresie porodu, a także poród pośladkowy. Czynniki ryzyka dotyczące dziecka to: duża masa urodzeniowa dziecka i duży obwód główki dziecka.

Jednym z najważniejszych czynników ryzyka poporodowej inkontynencji jest pęknięcie krocza III, a szczególnie IV stopnia. Większość uszkodzeń zwieraczy odbytu jest rozpoznawana przez położników i doraźnie zaopatrywana. Niestety, z uwagi na lokalizację pewien ich odsetek pozostaje niezdiagnozowany lub jest wynikiem powikłań po szyciu krocza

Uraz poporodowy zwieraczy odbytu może mieć charakter mechaniczny, gdy dochodzi do przerwania ciągłości zwieraczy, neurogenny, w wyniku uszkodzenia nerwów unerwiających zwieracze, może mieć także charakter mieszany. Stąd też objawy poporodowej inkontynencji nie są jednoznaczne z uszkodzeniem mechanicznym zwieraczy. Kontynencja jest bowiem wypadkową wielu czynników. Prawidłowe trzymanie stolca zależy także od zachowania czucia anorektalnego, funkcji pozostałych mięśni dna miednicy, kąta odbytowo-odbytniczego Parksa, pojemności i podatności bańki odbytnicy czy konsystencji stolca. Właśnie z powodu wieloczynnikowej, złożonej natury kontynencji można zaobserwować paradoksalny fakt, że pacjentki po porodzie częściej skarżą się na nietrzymanie gazów niż stolca, chociaż do uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego dochodzi rzadziej niż do uszkodzenia zwieracza zewnętrznego. Pogorszenie funkcji zwieraczy, przy zachowanym ich obrazie morfologicznym, zgłasza 0,6-20% kobiet. ^{6, 7} Odwrotnie, nie wszystkie kobiety, u których stwierdzono uszkodzenie zwieraczy, zgłaszają objawy nietrzymania gazów i stolca, gdyż pozostała masa zwieraczy doskonale kompensuje uszkodzenie. Objawy gorszego trzymania gazów i stolca mogą wystąpić dopiero w wieku przekwitania, wraz z osłabieniem struktur podporowych dna miednicy, w tym aparatu zwieraczowego odbytu. ^{8, 9, 10}

Uszkodzenie mechaniczne

W skład mięśni zwieraczy odbytu wchodzą: mięsień zwieracz zewnętrzny, mięsień zwieracz wewnętrzny oraz mięsień łonowo-odbytniczy. Mięsień zwieracz wewnętrzny odpowiada w głównej mierze za trzymanie gazów i stolca płynnego, pozostałe dwa mięśnie za trzymanie stolca stałego.

Tabela. Ocena nietrzymania (skala Wexnera)

Zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, którego skurcz zależy od woli człowieka. W 80% odpowiada za wytwarzanie ciśnienia skurczowego w kanale odbytu. Anatomicznie składa się z trzech części: podskórnej, powierzchownej i głębokiej. Jest to podział umowny, stosowany obecnie w celach diagnostycznych, ponieważ praktycznie często trudno odróżnić w trakcie operacji poszczególne części mięśni zwieracza zewnętrznego. U mężczyzn wszystkie trzy części mięśnia zwieracza zewnętrznego występują na całym obwodzie, zaś u kobiet na przednim obwodzie trzy części zwężają się w jedno wąskie pasmo, co powoduje, że grubość zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie odbytu u kobiet jest zdecydowanie mniejsza. Ponadto mięsień zewnętrzny jest u zdecydowanej większości kobiet krótszy na ścianie przedniej w części głębokiej, co potwierdzają badania obrazowe, endosonograficzne kanału odbytu i rezonans magnetyczny.

Zwieracz wewnętrzny odbytu jest mięśniem gładkokomórkowym pozostającym w stanie ciągłego napięcia, które jest odpowiedzialne za tzw. ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Jego czynność nie zależy od woli człowieka. Ponieważ mięsień ten jest położony dośrodkowo względem zwieracza zewnętrznego, rzadziej ulega uszkodzeniom okołoporodowym, które mogą nastąpić szczególnie przy pęknięciach krocza IV stopnia.

Mięsień łonowo-odbytniczy jest najważniejszym mięśniem warunkującym prawidłowe trzymanie stolca i gazów. Jest to mięsień poprzecznie prążkowany, którego czynność zależy od woli człowieka. Jest przytwierdzony dwiema odnogami do kości łonowej, zaś od tyłu obejmuje odbytnicę, wytwarzając kąt odbytowo-odbytniczy (tzw. kąt Parksa), między długą osią odbytnicy a długą osią kanału odbytu. Dzięki obecności mięśnia łonowo-odbytniczego tylna partia wysokiej części kanału odbytu ma silny aparat zwieraczowy, natomiast przedni obwód, sąsiadujący z tkankami krocza, jest pozbawiony takiej ochrony, praktycznie ogranicza się do zwieracza wewnętrznego, którego grubość najczęściej wynosi 1-3 mm.

Uszkodzenie mechaniczne w trakcie porodu dotyczy przeważnie zwieracza zewnętrznego odbytu. Mięsień ten bezpośrednio sąsiaduje z tkankami krocza i przegrodą odbytniczo-pochwową, ponadto, jak wspomniano, na ścianie przedniej jest cieńszy i krótszy. Średnia grubość zwieracza zewnętrznego (pomiary w środkowej części kanału odbytu na godz. 3 i 6) wynosi 8,6±1,1 mm u mężczyzn i 7,7±1,1 mm u kobiet i zmniejsza się z wiekiem. ¹¹ Należy jednak podkreślić, że podane powyżej normy są rozbieżne i w dużym stopniu zależą od zastosowanej metody diagnostycznej (ultrasonografia przezodbytnicza, MR). Szczególnie narażone na uszkodzenia okołoporodowe zwieraczy odbytu są kobiety z tzw. niskim kroczem, czyli małą odległością między pochwą a odbytem. Mięsień łonowo-odbytniczy prawie nigdy nie ulega uszkodzeniu w trakcie porodu z uwagi na położenie anatomiczne. Uszkodzenie mięśnia łonowo-odbytniczego może nastąpić w trakcie, opisywanych w piśmiennictwie, głębokich episiotomii, które obejmą jedną z gałęzi mięśnia łonowo-odbytniczego. Tego rodzaju uraz (w naszej dotychczasowej praktyce nieobserwowany) rokuje bardzo źle i skazuje pacjentkę na inkontynencję, gdyż pozostałe zwieracze nie są w stanie zastąpić jego czynności. Przeciwnie, w przypadku uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu mięsień łonowo-odbytniczy może częściowo zniwelować objawy dysfunkcji zwieraczy odbytu. Fakt ten może tłumaczyć, dlaczego nawet 58% pierwiastek, u których doszło do okołoporodowego uszkodzenia zwieracza zewnętrznego, nie zgłasza problemów z trzymaniem stolca i gazów. Mięsień łonowo-odbytniczy skutecznie kompensuje takie uszkodzenie, niekiedy przez wiele lat, aż do okresu okołomenopauzalnego, w którym w wyniku osłabienia mięśni dna miednicy oraz zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego siła skurczu mięśnia łonowo-odbytniczego ulega osłabieniu. Dlatego nawet u kobiet po 50 roku życia, które zgłaszają się do lekarza z powodu objawów nietrzymania gazów i stolca, wśród rozważanych czynników etiologicznych należy uwzględnić przeszłość położniczą.

Uszkodzenie neurogenne

Uszkodzenie nerwów (ucisk lub przerwanie ciągłości) są kolejnym równie ważnym czynnikiem etiologicznym inkontynencji. Przedłużenie II okresu porodu, w czasie którego główka płodu dociska nerw sromowy do kolca kulszowego, może prowadzić do odwracalnego lub nieodwracalnego uszkodzenia tego nerwu. Do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu dochodzi pod wpływem ciśnienia 80 mm Hg oddziałującego na nerw przez 8 godzin, a jak wiadomo, ciśnienie wewnątrzbrzuszne w trakcie porodu osiąga dużo wyższe wartości. ¹² Do uszkodzenia neurogennego może dojść również w wyniku porodu dużego płodu przy braku postępu porodu, kiedy przedłużone parcie prowadzi do rozciągnięcia struktur dna miednicy, w tym nerwów sromowych, powodując ich uszkodzenie. Zakres unerwienia nerwów sromowych jest rozległy i dlatego ich uszkodzenie może doprowadzić do nietrzymania gazów i stolca, zaburzeń czynności płciowych, a także nietrzymania moczu.

Nie są znane dokładne dane statystyczne dotyczące częstości neurogennej inkontynencji. Według naszych praktycznych obserwacji może to być problem co najmniej tej samej rangi, co uszkodzenia mechaniczne! Dlatego też tak istotna jest profilaktyka poporodowej inkontynencji. ¹³ Uszkodzenia okołoporodowe mogą mieć także charakter mieszany, wówczas obok uszkodzeń strukturalnych stwierdza się cechy neuropatii nerwu sromowego.

Rycina 1. Uraz zwieraczy – prawie całkowity brak przegrody odbytniczo-pochwowej.

Klasyfikacja uszkodzeń okołoporodowych zwieraczy odbytu

Obok powyżej omówionej klasyfikacji uwzględniającej przyczynę urazu (neurogenne, mechaniczne i mieszane) wyróżnia się uszkodzenia jawne, rozpoznawane przez ginekologa położnika, oraz utajone, nierozpoznane bezpośrednio po porodzie, a widoczne w badaniu endosonograficznym lub w MR.

Pęknięcia krocza dzieli się na:

• I stopnia – pęknięcie pochwy i skóry krocza bez naruszenia mięśni dna miednicy

• II stopnia – pęknięcie pochwy, krocza i mięśni dna miednicy

• III stopnia – pęknięcia obejmujące zwieracze odbytu

• IV stopnia – pęknięcia obejmujące dodatkowo błonę śluzową odbytnicy

Bardziej szczegółowy podział pęknięć krocza na trzy grupy w zależności od masy uszkodzonych mięśni zwieraczy wprowadzili Fernando i Sultan: ¹⁴

• grupa 1 – pęknięcia obejmujące mniej niż 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego

• grupa 2 – pęknięcia obejmujące więcej niż 50% mięśnia zwieracza zewnętrznego

• grupa 3 – pęknięcia obydwu zwieraczy

Rycina 2. Uraz okołoporodowy zwieraczy – całkowite przerwanie mięśnia zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie odbytu.

Rycina 3. Uraz poporodowy obejmuje 15% przedniego obwodu zwieracza zewnętrznego odbytu (1-1) oraz 40% obwodu zwieracza wewnętrznego odbytu (2-2).

Objawy niewydolności zwieraczy związane z uszkodzeniami ukrytymi często rozwijają się później, zdarza się, że nawet kilka lat po porodzie. Być może jest to związane z mniejszym zakresem uszkodzeń niż w postaciach jawnych, a także ze wspomnianą powyżej kompensacyjną rolą mięśnia łonowo-odbytniczego.

Diagnostyka

Diagnostyka okołoporodowych uszkodzeń mięśni zwieraczy obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz metody dodatkowe. Rozmowa z pacjentką dotycząca objawów nietrzymania gazów i stolca powinna być przeprowadzona w warunkach intymności. Należy uzyskać informacje na temat objawu brudzenia bielizny, niekontrolowanego oddawania gazów i/lub stolca. Ważne jest sprecyzowanie, czy objawy występowały już przed porodem, czy występują stale, czy okresowo oraz czy mają związek z innymi czynnikami (np. wysiłkiem fizycznym, stresem). Należy zebrać wywiad na temat przebytych porodów siłami natury oraz ewentualnie przebytych operacji proktologicznych. Istotne są informacje dotyczące innych chorób mogących mieć wpływ na trzymanie stolca (np. neurologicznych, odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa, zapalnych jelit).

Ocena zaburzeń czynności zwieraczy jest określana na podstawie różnych obiektywnych skal, najczęściej skali Wexnera (tabela). ¹⁵ W celu dokładnej oceny jakości życia pacjentek z wyraźnymi objawami inkontynencji stosuje się szczegółowe testy, np. Fecal Incontinence Quality of Life (36 pytań, które uwzględniają objawy nietrzymania, zdolność do codziennego funkcjonowania w pracy i w domu, problemy socjalne i psychiczne). ^{16, 17}

Przedmiotowe badanie proktologiczne składa się z oglądania okolicy odbytu i badania per rectum. Podczas oglądania można stwierdzić obecność blizn w tkankach krocza (po urazach, przebytych operacjach lub nacięciu krocza), a także ocenić tzw. zwartość odbytu (ryc. 1, 2). Niewydolność zwieraczy objawia się brakiem zwartości odbytu, odbyt jest luźny, tzw. ziejący. Badając palcem przez odbyt, należy ocenić napięcie bierne i czynne (spoczynkowe i skurczowe) mięśni zwieraczy. Takie badanie powinno być przeprowadzone przez lekarza ginekologa przed porodem, zwłaszcza jeśli kobieta zgłasza objawy inkontynencji. Wynik tego badania może wpłynąć na podjęcie decyzji o sposobie ukończenia porodu (poród drogą naturalną czy cięcie cesarskie). Badanie proktologiczne należy także przeprowadzić bezpośrednio po porodzie, w celu oceny ciągłości i funkcji zwieraczy oraz oceny ściany odbytnicy.

Jeśli zachodzi podejrzenie uszkodzenia mięśni zwieraczy, w celu dokładnej oceny uszkodzenia należy zlecić wykonanie badań dodatkowych: obrazowych oraz czynnościowych.

Diagnostyczną metodą obrazową z wyboru u kobiet z objawami inkontynencji jest badanie endosonograficzne (USG przezodbytnicze). ¹⁸ Celem badania jest określenie, czy przyczyną objawów jest uszkodzenie mechaniczne (przerwanie zwieraczy, ryc. 3), czy też dolegliwości mają charakter neurogenny. Idealne byłoby wykonywanie badania u wszystkich kobiet, u których doszło do uszkodzenia krocza III i IV stopnia. Rozpoznanie urazu zwieraczy bezpośrednio po porodzie pozwala na zaplanowanie pierwotnej operacji naprawczej, której efekty są zdecydowanie lepsze niż planowej rekonstrukcji zwieraczy.

Zmiany morfologiczne zwieraczy odbytu można także uwidocznić w badaniu rezonansu magnetycznego. Koszt tego badania jest jednak zdecydowanie większy, a dostępność w Polsce ograniczona.

Badania czynnościowe oceniają sprawność zwieraczy odbytu (ciśnienie, potencjały jednostek motorycznych mięśni). Należą do nich anorektomanometria, elektromiografia, test latencji nerwu sromowego (obecnie rzadko wykonywany), badania barostatyczne, defekografia. Wiele tych badań jest w Polsce mało dostępnych.

Wyniki badań dodatkowych mają znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego lub zachowawczego (elektrostymulacji, terapii biofeedback). Udokumentowanie parametrów czynnościowych przed zabiegiem wykonywanym na zwieraczach jest istotne zarówno ze względów medycznych, jak i prawnych. ¹⁹

Rycina 4. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury.

Rycina 5. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia.

Leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu

Sposób leczenia pacjentek z poporodową niewydolnością zwieraczy zależy od przyczyny dolegliwości. Uszkodzenia związane z przerwaniem ciągłości mięśni optymalnie należy zeszyć bezpośrednio po urazie. Doraźna rekonstrukcja mięśni zwieraczy daje najlepsze wyniki czynnościowe. Wykonuje się ją w sytuacji jawnych uszkodzeń mięśni zwieraczy rozpoznanych bezpośrednio po porodzie. Mięśnie powinien zeszyć najbardziej doświadczony lekarz z zespołu dyżurnego. Nieprawidłowa identyfikacja anatomiczna mięśni zwieraczy, złe ich zeszycie (np. pod napięciem lub z przesunięciem kikutów mięśniowych) może skutkować trwałym kalectwem. Jeżeli doszło do pęknięcia krocza IV stopnia z uszkodzeniem błony śluzowej odbytnicy, należy w pierwszej kolejności zeszyć błonę śluzową. Stosuje się szwy wchłanialne (szew ciągły lub pojedyncze). Jeżeli uszkodzenie mięśni jest częściowe (niepełnej grubości), mięsień można zeszyć szwami pojedynczymi materacowymi bez uruchamiania kikutów. Przy całkowitym przecięciu mięśnia należy kikuty przerwanego mięśnia uruchomić i zszyć je „na zakładkę”, nakładając jeden brzeg na drugi, bez napięcia. ¹⁹ Obwód rany należy zeszyć nieszczelnie, zostawiając ok. 0,5 cm niezeszytej skóry w celu zapewnienia drenażu wydzieliny z rany.

Po zabiegu doraźnej rekonstrukcji mięśni zwieraczy wymagana jest antybiotykoterapia, ponieważ zakażenie w ranie po plastyce zwieraczy jest jednoznaczne z niepowodzeniem operacji.

W przypadku niewykonania doraźnej rekonstrukcji decyzję o operacji należy odłożyć do momentu zagojenia tkanek i całkowitego ustąpienia stanu zapalnego. Jeżeli rana po operacji rekonstrukcyjnej zostanie zakażona i zropieje, a zeszyte kikuty mięśnia się rozejdą, każda następna operacja rekonstrukcyjna stwarza mniejsze szanse na uzyskanie dobrego wyniku czynnościowego.

Planowe rekonstrukcje mięśni zwieraczy powinny być wykonywane jedynie w ośrodkach specjalistycznych, przez doświadczonych chirurgów koloproktologów. Operację planową przeprowadza się najwcześniej po 6 miesiącach od porodu. W tym czasie należy wykonać badania diagnostyczne, do których należy przede wszystkim endosonografia i anorektomanometria. Badania te pozwalają na zróżnicowanie charakteru uszkodzenia (strukturalne czy neurogenne). Badanie endosonograficzne pozwala na określenie zakresu uszkodzenia oraz stanu morfologicznego kikutów zachowanego zwieracza. Ubytek ciągłości mięśnia przekraczający 30% obwodu przeważnie wymaga wyłonienia czasowej stomii.

Późne rekonstrukcje zwieraczy dają duże gorsze wyniki niż doraźne zeszycie mięśnia. ^{20, 21} Niektórzy oceniają, że niepowodzenia po tych zabiegach sięgają nawet 50%. ²² Technika zeszycia mięśni „na zakładkę” jest w tych przypadkach techniką operacyjną z wyboru. Pacjentka może mieć kłopoty z utrzymaniem gazów/stolca bezpośrednio po zabiegu rekonstrukcyjnym. Ocena skuteczności operacji rekonstrukcyjnej jest możliwa najwcześniej po 6 tygodniach, a często nawet po kilku miesiącach.

Leczenie operacyjne powinno być uzupełniane leczeniem zachowawczym, tj. ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie i czucie anorektalne (biofeedback) oraz stymulacją elektryczną zwieraczy odbytu.

Leczenie zachowawcze w przypadku uszkodzeń mechanicznych jest leczeniem uzupełniającym (chociaż przy niewielkich uszkodzeniach może być jedynym), natomiast w przypadku uszkodzeń neurogennych jest leczeniem z wyboru.

Postępowanie zachowawcze może być prowadzone na poziomie podstawowym (dieta zagęszczająca, leki przeciwbiegunkowe, gimnastyka zwieraczy) oraz wysokospecjalistycznym, za pomocą urządzeń do biofeedbacku oraz stymulatorów mięśni zwieraczy. Te ostatnie działania powinny być prowadzone pod opieką terapeutów przeszkolonych w zakresie rehabilitacji mięśni zwieraczy lub lekarzy koloproktologów. ¹³

Należy także pamiętać o wsparciu psychologicznym, które ma istotne znaczenie w poprawie samooceny i motywacji do leczenia.

Na rycinach 4 i 5 przedstawiono propozycję algorytmu postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury oraz u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia. ^{1, 13}

Podsumowanie

Nietrzymanie stolca i gazów jest zwane „cichą chorobą” (wstydliwą), o której niewiele wiedzą i pacjenci, i lekarze. Główną przyczyną inkontynencji u kobiet jest poród drogami natury, tj. rozerwanie zwieraczy najczęściej z powodu zbyt szybkiego II okresu porodu, zbyt dużej masy płodu itp. (uszkodzenie mechaniczne) lub uszkodzenia nerwów unerwiających zwieracze w czasie przedłużonego II okresu porodu (uszkodzenie neurogenne). Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne są znacznie ograniczone nie tylko w Polsce. Wyniki leczenia są nie zawsze satysfakcjonujące. W przypadku neurogennej inkontynencji niejednokrotnie nie można odzyskać czynności uszkodzonych nerwów, dlatego tak ważna jest profilaktyka, która powinna obejmować wszystkie etapy prowadzenia ciężarnej: przed porodem (szczegółowy wywiad dotyczący objawów i potencjalnych czynników ryzyka inkontynencji, badanie per rectum), w trakcie porodu (nieprzedłużanie drugiego okresu porodu, w razie potrzeby decyzja o cięciu cesarskim) oraz po porodzie (szczegółowy wywiad proktologiczny, badanie per rectum, badania obrazowe i czynnościowe). W Polsce nadal brakuje ośrodka, który kompleksowo zajmowałby się pacjentkami, u których doszło do poporodowej niewydolności mięśni zwieraczy. Społeczne i ekonomiczne konsekwencje ignorowania problemu poporodowej inkontynencji wydają się znaczne, stąd istotne jest wprowadzenie standardów postępowania profilaktycznego. ¹³