Wypadek komunikacyjny ciężarnej

naruszenie czynności narządów ciała, lub rozstrój zdrowia przynajmniej jednej osoby (nie licząc sprawcy) trwający dłużej niż 7 dni.

Dane statystyczne

Wypadki komunikacyjne są w Polsce jedną z głównych przyczyn zgonów, a w grupie ludzi młodych – wysuwają się na pierwsze miejsce. Statystycznie co 8-13 minut dochodzi na polskich drogach do wypadku. Około 6 osób zostaje rannych w ciągu każdej godziny. Co trzecia osoba jest ciężko ranna, a codziennie ginie od 11 do 15 osób. W 2012 roku w Polsce doszło do 36 927 wypadków drogowych, w których 3 557 osób zginęło, a 45 637 zostało rannych. Policji zgłoszono 337 943 kolizji. Najwięcej wypadków miało miejsce w październiku (10,1% ogółu), we wrześniu (9,8%) i w lipcu (9,7%). Duże nasilenie wypadków występowało w godzinach od 13 do 20, czyli w okresie bardzo natężonego ruchu, związanego z powrotami z pracy. Do zdecydowanej większości wypadków (73%) dochodziło w obszarze zabudowanym i zginęły w nich 1 652 osoby (46,45%). W ogólnej liczbie ofiar wypadków największy odsetek stanowili kierujący samochodami osobowymi i ich pasażerowie (53,6%). Najliczniejszą grupę zabitych (28,8%) stanowiły osoby w przedziale wiekowym 40-59 lat, natomiast osoby w przedziale 25-39 lat najczęściej stanowiły grupę rannych (28,2%). Najwyższy wskaźnik ofiar na 1 mln populacji odnotowany został, podobnie jak w latach poprzednich, w przedziale wiekowym 18-24 lat. Spośród wszystkich rodzajów wypadków drogowych na pierwsze miejsce wysuwają się zdarzenia, które można zakwalifikować do kategorii „zderzenie się pojazdów w ruchu”. Wśród czynników mających decydujący wpływ na bezpieczeństwo ruchu drogowego (człowiek/droga/pojazd) jako czynnik sprawczy wypadków na pierwsze miejsce zdecydowanie wysuwa się człowiek. Na podstawie analizy płci kierujących należy stwierdzić, że najczęściej sprawcami wypadków w 2012 roku byli mężczyźni kierujący pojazdami, którzy spowodowali 74,6% wypadków. Kobiety z kolei spowodowały 21% wypadków. Wypadki w Polsce charakteryzują się wyjątkowo wysoką śmiertelnością: na 100 wypadków ginie 12 osób, wobec przeciętnego wskaźnika 3,5 w krajach Unii Europejskiej. ¹

Współczesna ciężarna coraz częściej prowadzi bardzo aktywny tryb życia. Pozostaje czynna zawodowo i korzysta z wielu form aktywności w życiu prywatnym. Dzisiejszy tryb życia często wymusza korzystanie z różnych środków transportu zarówno indywidualnych, jak i zbiorowych. Od początku lat 90. ubiegłego wieku liczba pojazdów zarejestrowanych w Polsce systematycznie rośnie. Wzrasta także liczba kobiet mających prawo jazdy. Kobieta w ciąży na ogół jest pasażerem, ale w ostatnich latach coraz częściej ciężarna samodzielnie prowadzi pojazd. W Polsce nie ma dokładnych statystyk udziału ciężarnych w wypadkach drogowych. Można przypuszczać, że odsetek kobiet w ciąży, które ulegają różnym urazom, jest zbliżony do innych krajów i wynosi około 6-7% ² , z tego 2-3% to urazy w wypadkach komunikacyjnych. ^{3, 4}

Spośród ciężarnych, które ulegają wypadkom komunikacyjnym, 55-70% znajdowało się w pojeździe samochodowym. Tylko w 4% przypadków urazom komunikacyjnym uległy ciężarne, które były pieszymi użytkowniczkami drogi. Około 19-24% wszystkich ciężarnych, które brały udział w wypadku drogowym, wymaga hospitalizacji. ^{5, 6} Statystyki są jednak nieme – nie maja twarzy konkretnych ludzi. Nie widać w nich bólu, cierpienia ani tragedii ofiar i ich bliskich.

Łańcuch przeżycia

Każda ciężarna będąca uczestnikiem wypadku drogowego stanowi ogromne wyzwanie dla personelu medycznego, zarówno zespołu ratowniczego na miejscu zdarzenia, jak i personelu szpitala. O przeżyciu i późniejszym rokowaniu decydują szybka reakcja zespołu udzielającego pierwszej pomocy oraz postępowanie zgodne w wytycznymi, tzw. łańcucha przeżycia:

• wezwanie pomocy

• rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnej z algorytmem ABC…

• wczesne zastosowanie defibrylacji

• wezwanie wykwalifikowanej pomocy medycznej

• przejęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i modyfikacja algorytmu dla ciężarnej

• ocena wielkości dna macicy i decyzja o ratunkowym cięciu cesarskim

• powiadomienie najbliższego szpitala o konieczności wykonania ratunkowego cięcia cesarskiego

• transport do najbliższego szpitala i monitorowanie podstawowych funkcji życiowych do czasu przekazania pacjentki ^{7, 8}

Uraz i odpowiedź organizmu mogą mieć niekorzystny wpływ zarówno na matkę, dalszy przebieg ciąży, jak i na nienarodzone dziecko. Stąd na miejscu zdarzenia oraz w początkowym leczeniu należy uwzględnić kilka elementów wpływających na modyfikację rutynowego postępowania ratunkowego, tj.:

• fizjologiczną adaptację organizmu matki do ciąży

• wiek ciąży

• mechanizm i stopień ciężkości urazu. ⁹

Zmiany fizjologiczne w ciąży

W organizmie kobiety zachodzi wiele anatomicznych i czynnościowych zmian przystosowujących poszczególne układy i narządy do rozwijającej się ciąży oraz zapewniających prawidłową homeostazę. W terminie porodu adaptacja jest największa, co wiąże się z potrzebami metabolicznymi matki i płodu. Znajomość mechanizmów regulujących homeostazę organizmu ciężarnej oraz funkcji i roli jednostki maciczno-łożyskowej ma ogromne znaczenie dla prowadzenia prawidłowego postępowania ratunkowego. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i układzie oddechowym mają największy wpływ nie tylko na modyfikację samego algorytmu, ale i na późniejsze rokowanie.

Układ sercowo-naczyniowy

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym zachodzą stopniowo. Począwszy od drugiego trymestru ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej. Ten wzrost jest najgwałtowniejszy na przełomie drugiego i trzeciego trymestru oraz w ostatnich tygodniach przed rozwiązaniem. W terminie porodu objętość krwi krążącej wzrasta o około 30-35% (1200-1500 ml). Przyrost objętości osocza (30-40%) jest relatywnie większy niż przyrost elementów morfotycznych (20%). Rezultatem tych zmian jest hemodylucja i obserwowana fizjologiczna niedokrwistość, co może zmniejszać zawartość tlenu we krwi. Mięsień sercowy adaptuje się do rozwijającej się ciąży. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego, ale rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona. Wyraźnie wzrasta pojemność minutowa serca. Ten wzrost jest uwarunkowany przede wszystkim przyspieszeniem czynności mięśnia sercowego i obniżeniem ciśnienia następczego. Objętość wyrzutowa natomiast nie zmienia się istotnie. Wzrost pojemności minutowej obserwowany jest już w pierwszym trymestrze ciąży. Bardzo gwałtownie rośnie między 30 a 34 tygodniem i pozostaje na stałym poziomie przez następne tygodnie. W terminie porodu pojemność minutowa wzrasta o 35-40%. Te fizjologiczne zmiany w drastyczny sposób zmieniają równowagę między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen a jego zapotrzebowaniem. Ciąża nakłada na serce dodatkowe obciążenie, na które składają się wzrost objętości osocza, pojemności minutowej i zapotrzebowania metabolicznego. ^{10, 11, 12} Całkowity opór naczyniowy obwodowy się obniża. Zarówno progesteron, jak i prostaglandyny i prostacykliny mają zdolność rozszerzania łożyska naczyniowego. U zdrowych ciężarnych stwierdzono mniejsze powinowactwo receptorów α- i β-adrenergicznych, co jest przyczyną słabszej reakcji tych pacjentek na leki wazopresyjne i chronotropowe. ^{13, 14}

Od około 20 tygodnia ciąży rosnąca macica uciska na żyłę główną dolną, co jest przyczyną zmniejszonego powrotu żylnego z dolnej połowy ciała. Poszerzają się sploty żylne okołokręgowe i żyła bezimienna, które stanowią alternatywną drogę powrotu żylnego. Spływ krwi tą drogą często jednak jest niewystarczający, co prowadzi do spadku pojemności minutowej i hipotensji, objawów nazwanych zespołem aorto-kawalnym. W terminie porodu u prawie 90% ciężarnych występuje upośledzenie przepływu w żyle głównej dolnej. Ale przy prawidłowych mechanizmach kompensacyjnych spadek powrotu żylnego, a tym samym pojemności minutowej serca, powoduje wzrost oporu obwodowego i ciśnienie tętnicze pozostaje na niezmienionym poziomie. Wzrost oporu obwodowego może dotyczyć także łożyska naczyniowego macicy, co powoduje spadek przepływu maciczno-łożyskowego i hipoksję płodu. Te mechanizmy kompensacyjne są niewydolne u około 12% ciężarnych i u nich występują objawy kliniczne pod postacią hipotensji. Ucisk na aortę jest drugą składową zespołu i wyraża się obniżeniem ciśnienia w tętnicach udowych. Zmniejszenie przepływu krwi, poniżej uciśniętej aorty, nie jest wyrównywane, powodując natychmiastowe pogorszenie przepływu maciczno-łożyskowego i hipoksję płodu. U matki nie występują na ogół żadne objawy kliniczne, a ciśnienie tętnicze krwi mierzone na kończynach górnych jest prawidłowe. ¹⁵ W prawidłowej ciąży pod wpływem progesteronu i prostaglandyn opór naczyń macicy jest znacznie obniżony, a łożysko macicy maksymalnie rozszerzone i nie podlega autoregulacji. Przepływ zależy bezwzględnie od ciśnienia perfuzji, a więc od ciśnienia systemowego matki, i macicznego oporu naczyniowego. Hipotensja u matki jest przyczyną spadku ciśnienia perfuzji i obniża przepływ maciczno-łożyskowy. ¹⁶ Skurcz mięśnia macicy powoduje natomiast podwyższenie ciśnienia w naczyniach żylnych, co prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego macicy i zmniejszenia przepływu. Fizjologiczne zmiany w układzie krążenia mają wpływ na farmakokinetykę leków. Wzrost objętości krwi krążącej i retencja wolnej wody zmieniają objętość dystrybucji. ¹¹

Układ oddechowy

Zmiany w układzie oddechowym dotyczą zarówno anatomii, jak i mechaniki oddychania. Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest często obrzęknięta, przekrwiona i wykazuje dużą nadreaktywność. Manipulacje w obrębie górnych dróg oddechowych mogą powodować urazy i krwawienia oraz być przyczyną niedrożności. Rosnąca macica podnosi przeponę, co doprowadza do zmniejszenia czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), która jest swoistym magazynem tlenu. Bardzo istotna jest zależność między pojemnością zamykającą a FRC. W sytuacji, kiedy pojemność zamykająca jest mniejsza od FRC, dochodzi do zapadania się drobnych oskrzelików, niedodmy, zwiększenia fizjologicznego przecieku żylnego i hipoksemii. Zjawisko to występuje zwłaszcza u pacjentek otyłych w pozycji na plecach i narasta w pozycji Trendelenburga. Jednocześnie powiększa się przednio-tylny wymiar klatki piersiowej i poszerza kąt żebrowy. To powoduje, że całkowita pojemność płuc i pojemność życiowa praktycznie pozostają na niezmienionym poziomie. Zwiększone zapotrzebowanie organizmu ciężarnej na tlen jest kompensowane przez zwiększenie wentylacji pęcherzykowej aż o 70%, co prawdopodobnie jest zależne od progesteronu. Wzrasta zarówno objętość oddechowa (40%), jak i częstość oddechów (15%). Hiperwentylacja powoduje alkalozę oddechową i zmniejszenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej do 32 mm Hg, a podwyższone stężenie estrogenów uwrażliwia ośrodek oddechowy na dwutlenek węgla. Zużycie tlenu zwiększa się w czasie ciąży o około 20%, a podczas porodu może wzrosnąć nawet o 100%. W sytuacji bezdechu bardzo szybko dochodzi do desaturacji rodzącej i hipoksemii. Oddawanie tlenu związanego z hemoglobiną na poziomie komórki jest u rodzących upośledzone. Alkaloza spowodowana hiperwentylacją i zmniejszenie zawartości 2,3-dwufosfoglicerynianu przesuwają krzywą dysocjacji hemoglobiny w lewo. Zasadowica oddechowa jest kompensowana drogą nerek przez wydalanie wodorowęglanów, co częściowo koryguje pH. ¹⁷

Zaawansowane techniki resuscytacyjne po urazie

Ciężarna, która uległa wypadkowi komunikacyjnemu, wymaga bardzo dokładnej i szczegółowej oceny z uwzględnieniem mechanizmu samego urazu, stopnia jego ciężkości oraz wpływu na matkę, dalszy przebieg ciąży, płód i noworodka. ¹⁸ Wstępne badanie na miejscu urazu obejmuje ocenę stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności oddechu i krążenia oraz ocenę wielkości macicy, co jest elementem decydującym o dalszym postępowaniu. ^{19, 20}

Na miejscu zdarzenia należy wdrożyć działania oparte na zasadach ATLS (advance trauma life support – zaawansowane techniki podtrzymania życia u chorych, którzy odnieśli urazy) opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgiczne. ²¹ Na etapie działań przedszpitalnych powinno się rozpocząć resuscytację zgodnie ze schematem ABC: drożność dróg oddechowych, ocena wydolności oddechu i układu krążenia (A – airway, B – breathing, C – circulation), a następnie rozszerzyć postępowanie o wstępną ocenę: uszkodzeń (D – disability), ekspozycji na czynniki zewnętrzne (E – exposure), liczby i rodzaju złamań (F – fractures). Konieczne jest wdrożenie monitorowania podstawowych czynności życiowych (M – monitoring), nadzoru i opieki pielęgniarskiej (N – nursing), tlenoterapii (O – oxygenation), postępowania przeciwbólowego (P-R – pain-relief), sedacji (S – sedation) oraz rozpoczęcie wstępnej resuscytacji płynowej (T – transfusion). W przypadku działań reanimacyjno-resuscytacyjnych stosowanych u ciężarnej liczba ratowników powinna być zwiększona do trzech. Trzecia osoba zajmuje się „ciężarną macicą”. Głównym celem wstępnego postępowania na miejscu wypadku jest stabilizacja podstawowych czynności życiowych według algorytmu ABC… z uwzględnieniem modyfikacji dla pacjentki ciężarnej:

• A – drożność dróg oddechowych – bez modyfikacji

• B – oddech – bez modyfikacji

• C – krążenie – modyfikacja ułożenia i odsunięcie macicy od dużych naczyń po 20 tygodniu ciąży (dno macicy na wysokości pępka)

• Wczesna defibrylacja – bez modyfikacji. ^{22, 23, 24, 25}

Zastosowanie algorytmu ABC…, tlenoterapii, kaniulacji żylnego naczynia kończyny górnej (dwie kaniule o dużym rozmiarze) i właściwej płynoterapii jest obligatoryjne dla każdej pacjentki. Fizjologiczna adaptacja układu oddechowego do rozwijającej się ciąży powoduje, że każda ciężarna narażona jest na szybką desaturację zarówno w przypadku zatrzymania oddechu, jak i każdej formy niewydolności oddechowej bądź upośledzenia wentylacji. Przepływ tlenu w przypadku zastosowania tlenoterapii biernej przez maskę twarzową musi być większy niż 6 l/minutę. Mimo większych trudności technicznych (i większego odsetka nieudanych intubacji – 1:300) u każdej ciężarnej z upośledzoną drożnością górnych dróg oddechowych należy rozważyć wczesną intubację rurką o rozmiarze mniejszym niż wskazany u pacjentki nieciężarnej lub w przypadku braku umiejętności zastosować maskę krtaniową. Priorytetem jest utrzymanie prawidłowego natlenienia matki. ¹¹

Dalsze postępowanie w dużej mierze uzależniamy od wieku ciąży. Dla potrzeb ratownictwa przyjęto, że ciąża osiąga wiek 20 tygodni w momencie, kiedy dno macicy znajduje się na wysokości pępka. Jeżeli ciąża jest mniej zaawansowana (przed 20 tygodniem), z taką ciężarną postępujemy jak z każdym pacjentem po urazie. Modyfikacja ułożenia kobiety po 20 tygodniu ciąży, w trakcie prowadzenia czynności ratunkowych, ma na celu zwiększenie szans przeżycia zarówno matki, jak i dziecka. Polega na odsunięciu ciężarnej macicy od dużych naczyń. Takie ułożenie można uzyskać za pomocą specjalnie do tego celu skonstruowanego klinu Cardiffa, twardej deski ratunkowej lub noszy ratunkowych, które rotujemy w lewą stronę o około 30º przez podłożenie koca, poduszki, worka z piaskiem lub oparcia odwróconego krzesła. Właściwe ułożenie ciężarnej można także uzyskać przez wsunięcie kolan ratownika pod prawe biodro ciężarnej i/lub manualne przesunięcia macicy na lewą stronę przy pomocy jednej (ratownik stoi po prawej stronie ciężarnej) lub obu rąk (ratownik znajduje się po lewej stronie ciężarnej). ²⁶

Cięcie cesarskie

Dalsze postępowanie ratunkowe zależy od stabilności hemodynamicznej matki. U niestabilnych hemodynamicznie pacjentek należy podjąć decyzję o ratunkowym cięciu cesarskim. ²⁷ W tym celu powinno się powiadomić najbliższy szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej do pilnego cięcia cesarskiego. W jednym czasie należy skoordynować działania różnych zespołów biorących udział w zabiegu operacyjnym, zespołu pielęgniarek instrumentariuszek, zespołu anestezjologicznego (lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna), położniczego (dwóch lekarzy położników) oraz neonatologicznego (lekarz neonatolog i pielęgniarka pediatryczna). W grupie ciężarnych w 20-23 tygodniu ciąży ratunkowe cięcie cesarskie wykonywane jest w celu ratowania matki. Po 23 tygodniu ciąży operacja jest wykonywana zarówno w celu ratowania matki, jak i dziecka, które osiąga zdolność do samodzielnego życia poza łonem matki. Jeżeli ratunkowe cięcie cesarskie wykonano do 5 minut od zatrzymania krążenia u matki, odsetek noworodków bez powikłań neurologicznych wynosi 98%. W przypadku wydobycia między 6 a 15 minutą od zatrzymania krążenia u matki 83% noworodków rozwija się prawidłowo. Wykonanie ratunkowego cięcia cesarskiego między 15 a 25 minutą wiąże się z dużym odsetkiem noworodków, u których występują poważne powikłania neurologiczne (powyżej 77%). W grupie noworodków urodzonych po 35 minucie od urazu powikłanego nagłym zatrzymaniem krążenia matki u wszystkich dzieci, które przeżyły, obserwowano poważne powikłania rozwoju psychoruchowego. ^{28, 29}

W grupie kobiet, które doznały urazu po 20 tygodniu ciąży, stabilnych hemodynamicznie, należy jednocześnie rozpocząć ocenę skutków urazu zgodnie z protokołem ATLS (badania obrazowe: USG, RTG, TK, MR) oraz ocenę dobrostanu płodu (zapis czynności serca płodu [KTG] i badanie ultrasonograficzne). ^{30, 31} Dalsze postępowanie zależy od stanu płodu. ³² W przypadku kardiotokograficznych i/lub ultrasonograficznych objawów zagrożenia życia płodu należy pacjentkę zakwalifikować do pilnego cięcia cesarskiego. Jeżeli dobrostan płodu nie jest zagrożony, można przeprowadzić badania diagnostyczno-obrazowe u matki, a dalsze postępowanie uzależnić od stwierdzonych zmian. Zarówno w przypadku postępowania zabiegowego w trakcie samej procedury i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, jak i terapeutycznego na oddziale niezabiegowym, powinno się jednocześnie monitorować stan płodu z uwagi na możliwość wystąpienia późnych powikłań będących przyczyną wewnątrzmacicznego zgonu płodu. ³³

Rokowanie a rodzaj urazu

Dla dalszego rokowania matki, rozwijającej się ciąży, płodu i noworodka ogromne znaczenie ma ocena samego mechanizmu urazu (zderzenie czołowe, boczne, uderzenie w przeszkodę, najechanie na przeszkodę, pieszego itp.); umiejscowienie osoby poszkodowanej w pojeździe (kierowca, pasażer na przednim siedzeniu, pasażer na tylnym siedzeniu); zapięcie pasów bezpieczeństwa i ich rodzaj (trójpunktowe, pięciopunktowe); wyposażenie pojazdu w poduszki. Tym samym należy ocenić wpływ mechanizmu urazu na organizm poszkodowanej ciężarnej. ^{34, 35, 36} W pierwszym trymestrze ciąży miednica kostna dobrze chroni ciężarną macicę. Straty ciąż u pacjentek po urazie komunikacyjnym do 12 tygodnia wieku ciążowego są na ogół następstwem niedostatecznego natlenienia organizmu matki i niestabilności hemodynamicznej, a nie bezpośrednio samego urazu. ³⁷ Wraz ze wzrostem płodu, począwszy od drugiego trymestru ciąży, macica wykracza poza miednicę kostną, co czyni płód i łożysko bezpośrednio podatne na uraz. Wewnętrzna pojemność macicy wzrasta stopniowo i w terminie porodu wynosi około 10 l. Główka płodu wypycha z miednicy mniejszej pęcherz moczowy, który znajduje się bezpośrednio z przodu w stosunku do macicy. W tępym urazie jamy brzusznej macica i płyn owodniowy łagodzą skutki urazu. Elastyczność macicy i jej umocowanie na więzadłach pozwalają na przeciwstawianie się siłom bezwładności. Natomiast łożysko jest strukturą sztywną i dość często dochodzi do jego przedwczesnego oddzielenia, zwłaszcza w ciężkich urazach komunikacyjnych, co wiąże się ze złym rokowaniem dla płodu i noworodka. ^{38, 39, 40}

Sarah Manoogian i wsp. stworzyli komputerowy model ciężarnej w 30 tygodniu ciąży i odtworzyli mechanizm urazu, zachowanie się macicy, łożyska i płodu w przypadku zderzenia czołowego ze stojącą barierą. ⁴¹ Model umieszczony został na przednim siedzeniu pasażera. Z danych amerykańskich wynika, że ciężarna w 75% przypadków urazów komunikacyjnych jest kierowcą samochodu. Kierowca ma jednak więcej interakcji z wnętrzem pojazdu mechanicznego i wyniki mogą być trudne do obiektywnej oceny. W przypadku pasażera łatwiej przeanalizować bezpośredni wpływ urazu i inercję modelu. Model odpowiadał kobiecie o wzroście 152 cm i masie ciała 61,5 kg. W jamie brzusznej umieszczono model macicy, który składał się z łożyska i wód płodowych. Nie oceniano bezpośredniego wpływu urazu na płód, gdyż główny mechanizm urazu, który jest przyczyną straty ciąży, to przedwczesne oddzielenie łożyska. W każdym z wykonanych testów ciężarna była przypięta trzypunktowymi pasami, a poduszka powietrzna aktywna. Badano różne modele pojazdów (samochód osobowy klasy średniej, samochód typu SUV). Przyspieszenia były oceniane przez system pomiarowy umieszczony na przednim fotelu pasażera na wysokości miednicy. Model został umocowany sztywno na siedzeniu, co umożliwiło ocenę zachowania się ciężarnej macicy. W badaniach stwierdzono, że ryzyko poważnych powikłań u matki wynosi 21-35% i jest wprost proporcjonalne do prędkości jazdy oraz znacząco wzrasta po przekroczeniu 53 km/h. Profil przyspieszeń dla drobnej ciężarnej pacjentki o masie ciała około 60 kg (5 centyl) jest wówczas zbliżony do obserwowanego u dobrze zbudowanego 80-90 kg mężczyzny (50 centyl) i znacząco wzrasta siła bezwładności działająca na ciężarną macicę. Średnie ryzyko wystąpienia powikłań u płodu we wszystkich wykonanych testach wyniosło 85%. Po przekroczeniu krytycznej wartości prędkości ryzyko straty ciąży wzrastało do 50%.

Podobne badania przeprowadziła grupa uczonych pod kierownictwem Dumy ⁴² oraz Moorcrofta. ⁴³ W badaniu oceniano wpływ urazu ciężarnej (zachowanie się macicy i jej zawartości) na płód w zależności od zajmowanego miejsca (kierowca, pasażer), zastosowania pasów bezpieczeństwa i poduszki powietrznej oraz działających sił, dla prędkości 50 km/h i 75 km/h. Ponadto szczegółowej ocenie poddano wpływ zderzenia na możliwość wystąpienia urazu ośrodkowego układu nerwowego płodu, niezależnie od urazu łożyska. Skonstruowano bardzo wiarygodny model ciężarnej macicy, w którym uwzględniono gęstość tkanek (macica, łożysko, płyn owodniowy), ich wytrzymałość, napięcie oraz obecność sąsiednich struktur anatomicznych (kręgosłup, narządy jamy brzusznej, miednicy mniejszej). Przyjęto, że w późnej ciąży główka płodu znajduje się w miednicy, dlatego ocena przyspieszenia na wysokości miednicy odzwierciedlała jego oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy płodu. Znacząco większe ryzyko wystąpienia poważnych powikłań dotyczyło ciężarnych, które kierowały pojazdem. Interakcja kierowcy z kierownicą i obecność poduszki powietrznej zwiększa ryzyko zgonu płodu w wyniku urazu matki przy pełnym hamowaniu przy prędkości 75 km/h do 54%. To samo ryzyko, gdy ciężarna znajdowała się na miejscu dla pasażera, wyniosło 26%. Prawidłowe zapięcie trójpunktowego pasa bezpieczeństwa przez umiejscowienie pasa biodrowego poniżej brzucha na wysokości górnych przednich kolców talerza biodrowego i spojenia łonowego, a pasa górnego między piersiami bez nadmiernego luzu lub zastosowanie pasa pięciopunktowego statystycznie znamiennie redukowało występowanie ciężkich obrażeń matki i płodu. Aktywna poduszka powietrzna wiązała się z kolei z gorszym rokowaniem.

W wielu pracach ocenie poddano mechanizm wypadku komunikacyjnego, zajmowane miejsce w pojeździe, zapięcie i rodzaj pasów bezpieczeństwa, aktywność poduszki powietrznej oraz wpływ urazu na matkę, przebieg ciąży oraz płód. Wyniki otrzymane przez różnych autorów są zbieżne. ^{44, 45, 46} W 78% badanych przypadków ciężarna była kierowcą samochodu, pasażerem w 20%, a tylko w 2% przebywała na tylnym siedzeniu. W prawie połowie wszystkich analizowanych przypadków doszło do zderzenia czołowego. Natomiast 26% stanowiła kolizja dwóch pojazdów i uderzenie boczne od strony kierowcy. Pasów bezpieczeństwa użyto w 83,6% wypadków. Zdecydowana większość ciężarnych (42,5%) była w pierwszym trymestrze ciąży, 28,4% w drugim, a 29,1% w trzecim. Prawie 1/3 wszystkich urazów dotyczyła izolowanego uszkodzenia kończyn górnych. Uraz klatki piersiowej dotyczył 20% poszkodowanych. Do urazu brzucha doszło u 8,8% ciężarnych użytkowniczek drogi.

Grupa badaczy z Pensylwanii przeanalizowała prace opublikowane w bazie PubMed w latach 1966-2002 i oceniła wpływ urazu komunikacyjnego ciężarnej i zastosowania pasów bezpieczeństwa na przebieg ciąży oraz dobrostan płodu i noworodka. ⁴⁷ Główne punkty końcowe obejmowały wystąpienie przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, wystąpienie zagrożenia życia płodu, zagrożenie wcześniactwem (poród przed 37 tygodniem ciąży) i małą masę urodzeniową (poniżej 2500 g). Ponadto oceniano wystąpienie krwawienia z dróg rodnych matki, konieczność wykonania cięcia cesarskiego w ciągu 48 godzin od wypadku, wystąpienie późnego zgonu wewnątrzmacicznego i innych nieprawidłowości u płodu (uraz płodu, konieczność wspomagania wentylacji, przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodka itp.). Wypadek komunikacyjny ciężarnej dotyczył 2,8% wszystkich zdarzeń komunikacyjnych w analizowanym okresie. Ciężarne, które używały pasów bezpieczeństwa, były starsze i lepiej wykształcone. Pasów bezpieczeństwa nie stosowała głównie grupa nastolatek, palących papierosy, nadużywających alkoholu i niebędących pod stałą opieka położnika. Wśród ofiar wypadków 35% ciężarnych było w pierwszym trymestrze, 34% w drugim i 31% w trzecim. Urazy komunikacyjne u ciężarnych w pierwszym trymestrze wiązały się z większym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego (iloraz szans [odds ratio, OR] 1,3) i małą masą urodzeniową noworodka (OR 1,5) w porównaniu do urazów komunikacyjnych w trzecim trymestrze. Urazy matek w drugim trymestrze wiązały się także częściej z mniejszą masą urodzeniową noworodka (OR 1,3) w stosunku do ciężarnych w ostatnim trymestrze. U kobiet, które nie stosowały pasów bezpieczeństwa, ryzyko wystąpienia krwawienia z dróg rodnych było dwukrotnie większe (OR 2,1) w porównaniu do ciężarnych zapinających pasy.

Stopień ciężkości urazu u każdej ciężarnej przyjętej do szpitala powinien być oceniony w skali ISS (Injury Severity Score). ⁴⁸ Istnieje zależność między ciężkością urazu, jego wpływem na stan matki oraz pośrednim i bezpośrednim wpływem na ciążę i płód. ⁴⁹ Zdecydowana większość ciężarnych przyjętych do szpitala ulega niewielkim urazom, które mają minimalny wpływ na przebieg ciąży, płód i noworodka. W pracy Weissa i wsp., w której przeanalizowano dane dotyczące hospitalizacji ciężarnych po urazie odniesionym w wyniku wypadku komunikacyjnego, wspołczynnik ISS wynosił średnio 4,9 i był prawie dwukrotnie niższy niż w populacji kobiet nieciężarnych w wieku 15-49 lat. Rokowanie ciężarnych, które uzyskały niższą punktację w skali ISS, było lepsze, a uraz wywierał mniej niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, płód i noworodka. W grupie ciężarnych, których uraz zakwalifikowano jako ciężki (skala ISS 15-75 pkt), zdecydowanie częściej zdarzały się poważne powikłania położnicze. Oszacowano, że średni i ciężki uraz komunikacyjny wiążą się z 5,4 razy większym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego płodu w przebiegu przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, 3,6 razy większym ryzykiem zgonu noworodka i 3,4 razy większym ryzykiem zgonu niemowlęcia. Do przedwczesnego oddzielenia łożyska dochodzi prawie w połowie (49%) przypadków średnich i ciężkich urazów komunikacyjnych ciężarnej. W 28% powyższych urazów dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. W przypadku zachowania ciąży ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego jest 3,4 razy większe w porównaniu z populacją ciężarnych, które nie uległy wypadkom komunikacyjnym. Dzieci matek, które uczestniczyły w wypadku komunikacyjnym, częściej rodziły się przedwcześnie, z małą, w stosunku do wieku ciążowego, masą urodzeniową i częściej wymagały zastosowania wsparcia oddechowego z powodu niewydolności oddechowej. ⁵⁰ Podobne wyniki uzyskano w badaniu, w którym analizowano wpływ poduszki na dalszy przebieg ciąży, płód i noworodka. ⁵¹

Podsumowanie

W Polsce nie ma żadnych badań oceniających wpływ urazu komunikacyjnego ciężarnej na ciążę i płód. Analizy przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i wysokorozwiniętych krajach Unii Europejskiej pokazują jednak, że u tych kobiet, niezależnie od stopnia ciężkości urazu, ryzyko jego niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży, płód i noworodka jest zwiększone. ^{52, 53, 54} Prawidłowe postępowanie na miejscu zdarzenia, w czasie transportu do szpitala oraz w ośrodku wielospecjalistycznym może poprawić rokowanie zarówno matki, jak i nienarodzonego dziecka. Jedynie wiedza o mechanizmach urazu komunikacyjnego ciężarnej i działaniach prewencyjnych pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych powikłań. Ta wiedza to przede wszystkim:

• myślenie „za dwoje”

• przyzwolenie na bycie pasażerem

• prawidłowo zapięte pasy

• wyłączona poduszka powietrzna

• ograniczenie prędkości

• rozwaga na drodze

• zasada ograniczonego zaufania do współużytkowników drogi.