Trwają obecnie prace techniczne. W tym czasie mogą występować przejściowe problemy z działaniem strony. Przepraszamy za utrudnienia i dziękujemy za wyrozumiałość.
Błędne rozpoznanie ciąży jako niezdolnej do przeżycia może być bardziej szkodliwe niż opóźnienie rozpoznania wczesnego poronienia.
Charakterystyczną cechą prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej jest wzrost stężenia hCG o co najmniej 53% w ciągu 48 godzin.
Postępowanie wyczekujące wiąże się z większym prawdopodobieństwem nieplanowanej operacji i być może większym ryzykiem krwawień niż w przypadku innych sposobów leczenia.
Jako możliwą przyczynę przedłużającego się krwawienia po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym należy brać pod uwagę nieprawidłowe wrastanie łożyska (zwłaszcza u kobiet po wcześniejszym cięciu cesarskim).
Nadrozpoznawalność wczesnego poronienia może przynosić szkody, dlatego celem jest swoistość wynosząca 100%.
Ciąża stwarza od samego początku istotne zagrożenie dla zdrowia kobiety, a odróżnienie ciąży prawidłowej od nieprawidłowej może być trudne. Od uzyskania dodatniego wyniku testu ciążowego w próbce moczu do potwierdzenia ciąży, która jest potencjalnie zdolna do przeżycia, może upłynąć kilka tygodni, a w tym czasie mogą występować bóle czy plamienia lub też nie stwierdza się wczesnych
objawów ciąży, co wywołuje niepokój pacjentki.
Głównym celem lekarza w tym czasie jest potwierdzenie umiejscowienia i potencjalnej zdolności ciąży do przeżycia. Rozpoznanie prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej, nieprawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej lub nieprawidłowo umiejscowionej może być skomplikowane, natomiast ma zasadnicze znaczenie dla dalszego postępowania. Niektóre stany (np. ciąża ektopowa lub zaśniad groniasty) nie tylko nie prowadzą do urodzenia żywego dziecka, ale mogą być również przyczyną istotnej chorobowości i umieralności matczynej, jeżeli nie będą niezwłocznie leczone. Pojęcie wczesnego poronienia (early pregnancy loss lub early pregnancy failure) odnosi się do niezdolnej do przeżycia ciąży wewnątrzmacicznej, z pustym pęcherzykiem ciążowym lub pęcherzykiem ciążowym zawierającym zarodek bądź płód niewykazujący aktywności serca w ciągu pierwszych 12 tygodni i 6 dni ciąży. 1 Jednocześnie przedwczesne założenie niezdolności ciąży do przeżycia może prowadzić do nadrozpoznawalności wczesnego poronienia i podejmowania nieodwracalnych w skutkach interwencji w przypadkach bardzo wczesnej, ale potencjalnie zdolnej do przeżycia ciąży. Ponieważ błędne rozpoznanie poronienia wiąże się z potencjalnie bardziej szkodliwymi następstwami niż opóźnienie takiego rozpoznania, docelowa swoistość kryteriów rozpoznawania poronienia wynosi 100%. 2 Sformułowanie tego celu w kontekście kilku dużych badań wieloośrodkowych wymagało podważenia wcześniejszych kryteriów diagnostycznych i czasowych. Konsekwencją była niedawna zmiana wytycznych dotyczących rozpoznawania wczesnych poronień, polegająca na wprowadzeniu ściślejszych kryteriów oraz wydłużeniu czasu oczekiwania przed ostatecznym rozpoznaniem niezdolności ciąży do przeżycia. 3, 4 W niniejszym artykule dokonaliśmy przeglądu wytycznych i piśmiennictwa dotyczącego wczesnego rozpoznawania ciąży (przed upływem 13 tygodni) oraz określania jej umiejscowienia i zdolności do przeżycia.
Rozpoznanie ciąży
W większości przypadków rozpoznanie ciąży ustala się na podstawie dodatniego wyniku testu ciążowego (w moczu lub we krwi) u kobiet w wieku rozrodczym. Test ciążowy można wykonać, kiedy kobieta przewiduje ciążę lub wystąpią u niej prawidłowe objawy związane z ciążą (takie jak brak krwawień miesiączkowych, nudności i wymioty oraz bolesność piersi), nieprawidłowe objawy (nietypowe krwawienie z pochwy, ból pleców albo w podbrzuszu) lub nawet objawy niestabilności klinicznej (zagrażające życiu krwawienie z pochwy, omdlenie itd.).
Ludzka gonadotropina kosmówkowa
Obecnie stosowane testy ciążowe opierają się na wykrywaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w moczu lub we krwi kobiety. Ludzka gonadotropina kosmówkowa jest hormonem, glikoproteiną zbudowaną z 237 aminokwasów, wytwarzaną głównie przez komórki syncytiotrofoblastu i składającą się z podjednostek α i β. Jej główną rolą jest pobudzanie wytwarzania progesteronu przez ciałko żółte aż do mniej więcej 14 tygodnia ciąży. W prawidłowej ciąży pojedynczej stężenie hCG zaczyna się zwiększać już po 6-12 dniach od owulacji, osiągając maksymalne stężenie 100 000 mj.m./ml po około 10 tygodniach ciąży, a następnie powoli zmniejsza się aż do plateau 20 000 mj.m./ml w połowie drugiego trymestru i na tym poziomie utrzymuje się aż do rozwiązania ciąży. 5, 6
Mimo że w moczu ciężarnych występuje głównie podjednostka β hCG, domowe testy ciążowe zostały zaprojektowane w taki sposób, aby wykrywać zarówno hCG, jak i jej podjednostkę β. Czułość testów dostępnych w wolnej sprzedaży różni się znacznie między poszczególnymi markami i wynosi od 0,4 do 6,3 j.m./l (mimo podawanej przez producentów czułości 25 j.m./l). 8
Większość testów do oznaczania w surowicy jest obecnie zaprojektowana w taki sposób, aby w jednakowym stopniu wykrywać hCG oraz jej podjednostkę β. Czułość obecnych ilościowych testów ciążowych wynosi około 25 j.m./l w przypadku testów enzymatycznych oraz 1 j.m./l w przypadku testów immunofluorescencyjnych. Górna granica zakresu wartości referencyjnych to ok. 3 j.m./l u nieciężarnych kobiet w wieku poniżej 50 lat oraz ok. 5,4 j.m./l u nieciężarnych kobiet w wieku powyżej 50 lat. 9
Ultrasonograficzna ocena wczesnej ciąży
Zastosowanie ultrasonografii w ginekologii i położnictwie datuje się na 1958 rok, kiedy Donald i wsp. opublikowali w czasopiśmie „Lancet” własne doświadczenia z identyfikacją guzów jamy brzusznej za pomocą ultrasonografii. 10 Od tamtego czasu ocena ultrasonograficzna stała się niemal powszechnym elementem rutynowej opieki prenatalnej w krajach rozwiniętych. Wykorzystuje się ją do rozpoznawania ciąży, oceny jej umiejscowienia i zdolności do przeżycia, a także oceny anatomii i wzrastania płodu oraz położenia łożyska. Ultrasonografia okazała się preferowaną metodą oceny zdolności ciąży do przeżycia od 1987 roku, kiedy w tym celu powszechnie dostępne stały się badania przezpochwowe. 11, 12 Od tamtego czasu zaproponowano kryteria rozpoznawania ciąży niezdolnej do przeżycia.
Ciążę określa się jako potencjalnie zdolną do przeżycia, jeżeli istnieje potencjał urodzenia żywego noworodka. 2, 12 Dwa główne kryteria, które muszą być spełnione, aby uznać ciążę za zdolną do przeżycia, to prawidłowe jej umiejscowienie w macicy oraz potencjalnie zdolny do przeżycia płód.
Umiejscowienie
Rycina 1. Pięciotygodniowa ciąża wewnątrzmaciczna. Obraz w ultrasonografii przezpochwowej w płaszczyźnie strzałkowej ukazujący prawidłowy pęcherzyk ciążowy. Ekscentryczne umiejscowienie i reakcja doczesnej odpowiadają ciąży wewnątrzmacicznej
Rycina 2. Wczesna ciąża. Obraz w ultrasonografii przezpochwowej w płaszczyźnie strzałkowej ukazujący pęcherzyk ciążowy z pęcherzykiem żółtkowym
Niezwłoczna identyfikacja prawidłowego umiejscowienia ciąży w macicy ma zasadnicze znaczenie. Rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej ustala się najczęściej za pomocą ultrasonografii na podstawie identyfikacji wewnątrzmacicznego pęcherzyka ciążowego umiejscowionego w pobliżu dna macicy, co najmniej z pęcherzykiem żółtkowym lub zawiązkiem płodu, z wykrywalną czynnością serca lub bez niej (ryc. 1 i 2).
Stwierdzenia pęcherzyka ciążowego bez pęcherzyka żółtkowego i zawiązka płodu tradycyjnie nie uważano za wykluczające nieprawidłowo położoną ciążę ze względu na możliwość, że uwidoczniony pęcherzyk jest rzekomym pęcherzykiem ciążowym, występującym razem z ciążą ektopową. Ta zasada, a w związku z tym również samo pojęcie rzekomego pęcherzyka ciążowego, zostały ostatnio podważone ze względu na przewagę sytuacji, w których okrągły zbiornik płynu w macicy w połączeniu z dodatnim wynikiem testu ciążowego wskazywał na ciążę wewnątrzmaciczną. 13, 14
Zdolność ciąży do przeżycia
Kryteria zdolności ciąży do przeżycia mogą być różne w różnym wieku ciążowym. W przypadku potencjalnie zdolnych do przeżycia ciąż pojedynczych opisano korelację między datowaniem ciąży, stężeniem hCG oraz wynikami oceny ultrasonograficznej, chociaż kamienie milowe rozwoju wykazują pewną zmienność. Można oczekiwać, że zarodek będzie się powiększał o co najmniej 0,2 mm dziennie, a pęcherzyk ciążowy o co najmniej 1 mm dziennie. 15
Tabela 1. Strefa różnicująca stężenia hCG
W wielu przypadkach pojedyncze oznaczenie hCG nie jest diagnostyczne ani dla zdolności ciąży do przeżycia, ani jej umiejscowienia i o wiele bardziej pomocny w różnicowaniu jest trend stężenia hCG. W przypadku prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej można oczekiwać wzrostu stężenia hCG o co najmniej 53% w ciągu 48 godzin, a odchylenie od tego trendu może wskazywać na niezdolną do przeżycia ciążę wewnątrzmaciczną lub ciążę o nieprawidłowym umiejscowieniu. Co szczególnie ważne, stwierdzenie prawidłowego wzrostu stężenia hCG nie wyklucza możliwości nieprawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej lub ciąży o nieprawidłowym umiejscowieniu. 18 Kiedy potwierdzi się potencjalnie zdolną do przeżycia ciążę wewnątrzmaciczną, nie ma potrzeby dalszej oceny trendu stężenia hCG. W celu opisania korelacji między stężeniem hCG a wynikami oceny ultrasonograficznej wprowadzono pojęcie strefy różnicującej (tab. 1), która określa wartości stężenia hCG, powyżej których w przypadku prawidłowej ciąży w ultrasonografii zawsze stwierdza się wewnątrzmaciczny pęcherzyk ciążowy. Strefa różnicująca jest swoista dla danego ośrodka i zwykle mieści się w zakresie 1500-500 mj.m./ml. Należy jednak indywidualizować posługiwanie się strefą różnicującą, ponieważ istnieją pewne sytuacje kliniczne, w których dochodzi do odchylenia krzywej stężenia hCG i wyników oceny ultrasonograficznej od oczekiwanego wzorca. Przykładem jest wczesna ciąża wielopłodowa, w której niekoniecznie musi występować taki sam związek między stężeniem hCG a obrazem ultrasonograficznym, a różnicujące stężenie hCG jest większe (ok. 3000 mj.m./ml).
Wczesne poronienie
Rycina 3A. Wewnątrzmaciczny pęcherzyk ciążowy w ultrasonografii przezpochwowej. Średnia średnica pęcherzyka 26,7 mm. Obraz odpowiada wczesnemu poronieniu typu ciąży bezzarodkowej
Rycina 3B. Nowo rozpoznane obumarcie zarodka. Zarodek w wieku 9 tygodni i 4 dni bez czynności serca, z czynnością serca stwierdzoną poprzedniego dnia
Pojęcie wczesnego poronienia odnosi się do niezdolnej do przeżycia ciąży wewnątrzmacicznej, w której pęcherzyk ciążowy jest albo pusty, albo zawiera zarodek bądź płód bez aktywności serca w ciągu pierwszych 12 tygodni i 6 dni ciąży. Do wczesnego poronienia dochodzi w przypadku 15% klinicznie rozpoznanych ciąż, a najczęstszą przyczyną tego stanu jest samoistna nieprawidłowość chromosomowa zarodka. W zależności od obrazu klinicznego i wyników oceny ultrasonograficznej wczesne poronienie można podzielić na kilka kategorii.
Ciąża bezzarodkowa, inaczej puste jajo płodowe, to kategoria wczesnych poronień charakteryzująca się brakiem rozwoju zarodka, kiedy pęcherzyk ciążowy osiągnie wielkość 25 mm (ryc. 3A).
Obumarcie zarodka/płodu nazywa się również poronieniem chybionym. Stan ten charakteryzuje się ciążą wewnątrzmaciczną z zarodkiem, w którym nigdy nie rozwinęła się czynność serca lub ta czynność ustała (ryc. 3B).
W przypadku poronienia samoistnego stwierdza się ciążę wewnątrzmaciczną, a następnie dochodzi do wystąpienia bólów i krwawienia. Takie poronienie może być całkowite, kiedy macica sama wydali produkty zapłodnienia, lub nieuniknione, kiedy szyjka macicy jest otwarta, a pęcherzyk ciążowy znajduje się w dolnym segmencie macicy.
Wcześniejsze zalecenia nie wiązały się z częstością rozpoznań fałszywie dodatnich wynoszącą 0%, pewna liczba ciąż potencjalnie zdolnych do przeżycia z założenia musiała być zatem traktowana w taki sposób, jakby doszło do wczesnego poronienia. Tradycyjne kryteria diagnostyczne obejmowały odległość ciemieniowo-siedzeniową 5 mm bez aktywności serca lub pusty pęcherzyk ciążowy o wielkości 16 mm. 11, 12 Niedawne badania prospektywne wykazały jednak, że dla tej odległości ciemieniowo-siedzeniowej odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań wczesnego poronienia wynosi 8,3%, a dla tej wielkości pęcherzyka ciążowego – 4,4%. W tych badaniach uzyskanie częstości rozpoznań fałszywie dodatnich wynoszącej 0% wymagało ustalenia odległości ciemieniowo-siedzeniowej na 5,3 mm bez aktywności serca lub pustego pęcherzyka ciążowego o wielkości 21 mm. Ta sama grupa badaczy stwierdziła również, że pusty pęcherzyk ciążowy po 7 dniach od jego wykrycia był w 100% diagnostyczny dla wczesnego poronienia. 1, 3, 4
W odpowiedzi na te wyniki American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wydało w maju 2015 roku uaktualniony Practice Bulletin z kryteriami rozpoznawania wczesnego poronienia uwzględniającymi wytyczne Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Nowe kryteria wczesnego poronienia są mniej ścisłe i dopuszczają wydłużenie czasu oczekiwania przed rozpoznaniem, umożliwiając w ten sposób zmniejszenie do minimum częstości rozpoznań fałszywie dodatnich. Jeżeli rozpoznanie jest wątpliwe, zaleca się seryjną ocenę ultrasonograficzną.
Pewne wyniki oceny ultrasonograficznej mogą wskazywać na ciążę niezdolną do przeżycia. Oprócz powyższych dodatkowymi niepokojącymi zjawiskami wskazującymi na możliwość wczesnego poronienia są bradykardia płodu, objaw poszerzonej owodni i nieprawidłowości pęcherzyka żółtkowego (wielkość >6 mm, nieprawidłowe umiejscowienie, liczba lub echogeniczność). 15, 19, 20 Co szczególnie ważne, zarówno ACOG, jak i SRU stwierdziły, że „są to jedynie kryteria radiologiczne, które nie zastępują oceny klinicznej”. Do innych czynników, które trzeba uwzględniać, należą: ryzyko opóźnienia rozpoznania u pacjentek ze złożonymi problemami medycznymi, wyrażana przez pacjentkę chęć utrzymania ciąży, a także jej chęć uzyskania 100% pewności przed interwencją. Dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno być uzależnione od przedyskutowania z pacjentką kwestii możliwych wyników ciąży.
Ponieważ ustalenie szacowanego terminu porodu jest często trudne z powodu nieznanej lub niedokładnie określonej daty ostatniej miesiączki, większość kryteriów opiera się na wynikach oceny ultrasonograficznej i zmianach tych parametrów w czasie, a nie na wieku ciążowym. U pacjentek należy więc dokonywać seryjnych oznaczeń stężenia hCG oraz powtórzyć badanie ultrasonograficzne po 7-14 dniach. Ponadto, jeżeli nie stwierdza się ciąży wewnątrzmacicznej, należy ustalić rozpoznanie ciąży o nieznanym umiejscowieniu i poinformować pacjentkę o objawach ostrzegawczych ciąży ektopowej.
Postępowanie
Możliwości postępowania w przypadku wczesnego poronienia tradycyjnie obejmują postępowanie wyczekujące, leczenie zachowawcze i metody chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne jest jedyną możliwością postępowania u klinicznie niestabilnych pacjentek obarczonych ryzykiem takich stanów, jak krwawienie zagrażające życiu, poronienie septyczne lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Jeżeli pacjentka wybiera postępowanie wyczekujące, może to być umotywowane jej chęcią uniknięcia operacji lub stosowania leków. Postępowanie wyczekujące wiąże się z większym prawdopodobieństwem nieplanowanej operacji i być może większym ryzykiem krwawień niż w przypadku innych sposobów leczenia. Szacuje się, że w ciągu 8 tygodni od rozpoznania wczesnego poronienia całkowite wydalenie produktów zapłodnienia udaje się uzyskać u 80% kobiet. 21
Leczenie zachowawcze jest rozsądną możliwością u klinicznie stabilnych pacjentek, które chciałyby przyspieszyć wydalenie produktów zapłodnienia, ale jednocześnie wolałyby uniknąć zabiegu chirurgicznego. Częstość powodzenia leczenia mizoprostolem w dawce 800 μg dopochwowo wynosi 71% w ciągu 3 dni po pojedynczej dawce oraz 84% po drugiej dawce podanej po upływie od 3 godzin do 7 dni od pierwszej. 22 Częstość powodzenia leczenia wynosi od 81% w przypadku ciąży bezzarodkowej do 93% w przypadku poronienia nieuniknionego. Częstość powodzenia leczenia jest większa we wcześniejszej ciąży.
Pacjentka może też preferować leczenie chirurgiczne, jeżeli życzy sobie przewidywalnego końca leczenia lub uniknięcia bólu. Zagrożenia związane z tym sposobem leczenia obejmują standardowe ryzyko chirurgiczne, wiążące się z łyżeczkowaniem macicy, w tym ryzyko związane ze znieczuleniem, ryzyko uszkodzenia pochwy, szyjki lub trzonu macicy (np. perforacja), a także potrzebą kolejnego zabiegu chirurgicznego z powodu urazu zabiegowego lub niepełnej ewakuacji produktów zapłodnienia. Zakończenie ciąży (tj. całkowite usunięcie produktów zapłodnienia z organizmu matki) uzyskuje się u 97% kobiet leczonych w taki sposób. Pacjentki te nie wymagają również seryjnego oznaczania hCG, jeżeli w uzyskanym materiale potwierdzono obecność kosmków kosmówki lub pęcherzyka ciążowego (wizualnie przez ginekologa w czasie zabiegu lub podczas histopatologicznej oceny usuniętych produktów zapłodnienia). Należy informować pacjentki, że powinny zawiadamiać lekarza o przedłużającym się lub nasilonym krwawieniu z pochwy po leczeniu chirurgicznym. Wskazana jest wówczas ultrasonografia przezpochwowa w celu wykluczenia pozostania produktów zapłodnienia lub zwiększonego unaczynienia mięśniówki macicy jako możliwej przyczyny krwawienia. 23 Jako możliwą przyczynę przedłużającego się krwawienia po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym należy brać pod uwagę nieprawidłowe wrastanie łożyska (zwłaszcza u kobiet po wcześniejszym cięciu cesarskim).
Niezależnie od wybranej metody pacjentce należy zapewnić wsparcie emocjonalne i odpowiednie poradnictwo.
Ciąża ektopowa
Rycina 4A. Ciąża ektopowa jajowodowa w lewych przydatkach, bocznie od jajnika, z widocznym ciałkiem żółtym
Rycina 4B. Ciąża ektopowa w bliźnie po cięciu cesarskim w ultrasonografii przezpochwowej w projekcji strzałkowej. Ciąża jest zlokalizowana w obrębie ubytku mięśniówki macicy w miejscu blizny po wcześniejszym cięciu cesarskim (niche). Widać również puste dno macicy
Ciąża ektopowa to ciąża o nieprawidłowym umiejscowieniu, której częstość występowania szacuje się na 1-2% wszystkich ciąż. 24 Technicznie rzecz biorąc, jest to również wczesna utrata ciąży, ponieważ ten stan nie prowadzi do urodzenia żywego dziecka. Ciąża ektopowa jest istotną przyczyną chorobowości i umieralności matczynej, odpowiadającą za 15% zgonów związanych z ciążą. Najczęściej jest umiejscowiona w jajowodzie, chociaż u niektórych pacjentek umiejscowienie produktów zapłodnienia może być nietypowe, na przykład w bliźnie po cięciu cesarskim (6% ciąż ektopowych), rogach macicy (1%), jajniku (1-3%) lub szyjce macicy (<1%) (ryc. 4A i B). W ciąży ektopowej stężenie hCG nie pozwala dokładnie przewidywać ryzyka pęknięcia ciąży ani powikłań zagrażających życiu. Omówienie rozpoznawania i leczenia ciąży ektopowej wykracza poza zakres tematyki niniejszego przeglądu.
Ciąża o nieznanym umiejscowieniu
Terminu „ciąża o nieznanym umiejscowieniu” używa się, kiedy u kobiety uzyskano dodatni wynik testu ciążowego w moczu lub surowicy, ale ultrasonografia przezpochwowa nie wykazała ciąży wewnątrzmacicznej ani ektopowej. 13 Jest to rozpoznanie tymczasowe, należy jednak koniecznie ostatecznie sklasyfikować taki stan jako ciążę wewnątrzmaciczną (żywotną lub nie) lub ektopową, ponieważ postępowanie w tych stanach bardzo się różni. Biorąc pod uwagę duże ryzyko związane z przeoczeniem ciąży ektopowej, w przypadku ciąży o nieznanym umiejscowieniu należy zakładać, że mamy do czynienia z ciążą pozamaciczną, dopóki nie zostanie wykazane, że jest inaczej. Jeżeli nie stwierdza się cech niestabilności klinicznej, postępowanie wyczekujące jest zwykle właściwe dla uniknięcia fałszywie dodatniego rozpoznania ciąży ektopowej i podejmowania w związku z tym środków mających na celu zakończenie ciąży, które mogą być niepotrzebne. Pacjentki z tym rozpoznaniem wymagają bardzo ścisłej obserwacji do czasu potwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej lub rozpoznania ciąży ektopowej i podjęcia odpowiednich działań. Ponieważ możliwość określenia umiejscowienia ciąży i potwierdzenia jej zdolności lub niezdolności do przeżycia zależy istotnie od wieku ciążowego, zaproponowano, aby w celu uniknięcia nadrozpoznawalności ciąży o nieznanym umiejscowieniu pierwsze badanie ultrasonograficzne wykonywać po upływie 49 dni. 25
Rekonwalescencja
Po leczeniu wczesnego poronienia i potwierdzeniu zakończenia ciąży dalsza opieka powinna być dostosowana do potrzeb pacjentki. Jeżeli ciąża była planowana, a kobieta zamierza wkrótce znowu zajść w ciążę, należy zalecić przyjmowanie w okresie prenatalnym witamin, w tym kwasu foliowego. Wielu ginekologów-położników zaleca, aby po takim poronieniu odroczyć kolejną ciążę o 3 miesiące. W najnowszych badaniach nie uzyskano jednak danych wskazujących na to, że szybkie ponowne zajście w ciążę wiąże się z jakimikolwiek niekorzystnymi następstwami, zalecenie odraczania kolejnej ciąży jest zatem nieuzasadnione, natomiast niekiedy może być psychologicznie stresujące. 26, 27
Kobiety, które przebyły poronienie bezpośrednio przed ciążą potencjalnie zdolną do przeżycia, mogą odczuwać większy lęk w związku z tą ciążą. Ponieważ silny lęk może się wiązać z niekorzystnymi wynikami położniczymi, te pacjentki powinny być poddawane przesiewowej ocenie w celu stwierdzenia potrzeby poradnictwa i w razie takiej potrzeby kierowane do odpowiednich specjalistów. 28
Jeżeli ciąża była nieplanowana i nie jest pożądana, pacjentka wymaga poradnictwa dotyczącego kontroli urodzeń. Informacji na temat możliwych metod dostarcza dokument U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 29
Nawracająca utrata ciąży
American Society for Reproductive Medicine definiuje nawracającą utratę ciąży jako co najmniej dwa poronienia. Ocenę zaleca się po trzech poronieniach. Mimo iż to zagadnienie wykracza poza zakres tematyki niniejszego opracowania, to warto wspomnieć, że wszystkie pacjentki, u których rozpoznano wczesne poronienie, należy przesiewowo oceniać w kierunku nawracającej utraty ciąży, ponieważ mogą one wymagać dodatkowej diagnostyki. 30 Do potencjalnych przyczyn nawracającej utraty ciąży należą wrodzone i nabyte nieprawidłowości strukturalne macicy, pewne stany ogólnomedyczne (zespół antyfosfolipidowy, toczeń, cukrzyca) oraz choroby uwarunkowane genetycznie. Pacjentce należy oferować genetyczną analizę produktów zapłodnienia. Ryzyko kolejnego poronienia jest wprost proporcjonalne do liczby wcześniejszych poronień.
Dodatkowe uwagi
W większości przypadków rozpoznanie wczesnego poronienia opiera się na wynikach badania ultrasonograficznego, co podkreśla znaczenie dokonywania oceny ultrasonograficznej przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny z użyciem sprzętu zapewniającego dużą rozdzielczość ultrasonografii przezpochwowej. W warunkach dużej dostępności zasobów opieki medycznej warto jest angażować specjalistę medycyny matczyno-płodowej w celu minimalizacji ryzyka błędnych rozpoznań. 31 W społecznościach, w których specjaliści medycyny matczyno-płodowej są dostępni, ponad 75% ginekologów-położników ogólnych kieruje pacjentki na wszechstronną ocenę ultrasonograficzną. 32 Należy zawsze rozważyć konsultację specjalisty medycyny matczyno-płodowej, jeżeli rozpoznanie nie jest jasne. W warunkach, w których nie jest on dostępny, a powtarzalność oceny ultrasonograficznej jest wątpliwa, u klinicznie stabilnych pacjentek uzasadnione może być zwiększenie liczby kolejnych ocen ultrasonograficznych. Najlepszy sposób postępowania u konkretnej pacjentki z wczesnym poronieniem musi być niekiedy dostosowany zarówno do jej preferencji, jak i dostępności zasobów i personelu opieki medycznej.
Jeżeli w opiekę nad pacjentką zaangażowany jest liczny personel, zasadnicze znaczenie ma zwracanie uwagi na jej stan emocjonalny i unikanie niepotrzebnego lub przedwczesnego poradnictwa, chyba że rozpoznanie jest jasne i zostało postawione zgodnie z wytycznymi. Fragmentacja opieki może przyczyniać się do lęku i gorszych wyników leczenia u pacjentek z wczesnym poronieniem lub ciążą ektopową. 33
Żadna z autorek nie zgłosiła konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.
Contemporary OB/GYN 2017;62(4):22-29 i 2017;62(5):30-32
Piśmiennictwo
1.
Doubilet PM. Ultrasound evaluation of the first trimester. Radiol Clin North Am. 2014;52(6):1191-9.
2.
Doubilet PM, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Ultrasound Q. 2014;30(1):3-9.
3.
Abdallah Y, et al. Gestational sac and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(5):503-9.
4.
Abdallah Y, et al. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(5):497-502.
5.
Barnhart KT, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104(1):50-5.
6.
Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340(23):1796-9.
7.
Korevaar TIM, et al. Reference ranges and determinants of total hCG levels during pregnancy: the Generation R Study. European J Epidemiol. 2015;30(9):1057-66.
8.
Cervinski MA, et al. Qualitative point-of-care and over-the-counter urine hCG devices differentially detect the hCG variants of early pregnancy. Clin Chim Acta. 2009;406(1-2):81-5.
9.
Montagnana M, et al. Human chorionic gonadotropin in pregnancy diagnostics. Clin Chim Acta 2011;412(17-18):1515-20.
10.
Donald I. Clinical application of ultrasonic techniques in obstetrical and gynaecological diagnosis. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1962;69:1036.
11.
Brown DL, et al. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med. 1990;9(11):631-6.
12.
Pennell RG, et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med. 1991;10(2):63-7.
13.
Doubilet PM, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443-51.
14.
Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology. 1982;143(1):223-6.
15.
Hamza A, et al. Diagnostic Methods of Ectopic Pregnancy and Early Pregnancy Loss: a Review of the Literature. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(4): 377-82.
16.
Goldstein I, et al. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991;77(6):885-8.
17.
Bree RL, et al. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation with HCG level. AJR Am J Roentgenol. 1989;153(1):75-9.
18.
Chung K, Allen R. The use of serial human chorionic gonadotropin levels to establish a viable or a nonviable pregnancy. Semin Reprod Med. 2008;26(5):383-90.
19.
Horrow MM. Enlarged amniotic cavity: a new sonographic sign of early embryonic death. AJR Am J Roentgenol. 1992;158(2):359-62.
20.
Bromley B., et al. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology. 1991;178(2):375-7.
21.
Luise C, et al. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ. 2002;324(7342):873-5.
22.
Zhang J, et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med. 2005;353(8):761-9.
23.
Timor-Tritsch I, et al. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):731.
24.
Creanga A.A, et al. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol. 2011;117(4):837-43.
25.
Bottomley C, et al. The optimal timing of an ultrasound scan to assess the location and viability of an early pregnancy. Hum Reprod. 2009;24(8):1811-7.
26.
Schliep KC, et al. Trying to Conceive After an Early Pregnancy Loss: An Assessment on How Long Couples Should Wait. Obstet Gynecol. 2016;127(2): 204-12.
27.
Sholapurkar SL. Is there an ideal interpregnancy interval after a live birth, miscarriage or other adverse pregnancy outcomes? J Obstet Gynaecol. 2010;30(2):107-10.
28.
Geller PA, Psaros C, Kornfield SL. Satisfaction with pregnancy loss aftercare: are women getting what they want? Arch Womens Ment Health. 2010;13(2):111-24.
29.
CDC. United States Medical Eligibility Criteria (US MEC) for Contraceptive Use, 2010. 2010 7/22/2012 6/4/2016. http://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/usmec.htm.
31.
Smulian JC, et al. Community-based obstetrical ultrasound reports: documentation of compliance with suggested minimum standards. J Clin Ultrasound. 1996;24(3):123-7.
32.
Vintzileos AM, et al. Defining the relationship between obstetricians and maternal-fetal medicine specialists. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):925-30.
33.
Dean G, et al. Manual compared with electric vacuum aspiration for abortion at less than 6 weeks of gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;125(5):1121-9.
Dodaj do ulubionych
