Tikagrelor – czy potrzebny jest nam nowy lek przeciwpłytkowy?

Klopidogrel ma jednak co najmniej trzy wady: opóźniony początek działania, dużą międzyosobniczą zmienność odpowiedzi płytek oraz nieodwracalność hamującego wpływu na płytki (rycina). Dwuetapowy proces aktywacji leku z udziałem izoenzymów cytochromu P450 (CYP) jest podatny na wpływ polimorfizmów genetycznych oraz interakcji lekowych. U osób słabo odpowiadających na klopidogrel ryzyko zakrzepicy w tętnicach wieńcowych jest zwiększone. Większe ryzyko krwawienia spowodowane długotrwałym utrzymywaniem się działania klopidogrelu jest problemem w sytuacji, w której pacjenci wymagają nie dającej się odroczyć operacji, takiej jak pilne pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG). Prasugrel jest nowszą pochodną tienopirydyny, która również wiąże się nieodwracalnie z receptorem P2Y12. Charakteryzuje się szybszym początkiem działania i silniejszym hamowaniem czynności płytek niż klopidogrel. W porównaniu z klopidogrelem odpowiedź płytek na prasugrel jest mniej zmienna, a ponadto nie obserwuje się wrażliwości na genetyczną zmienność izoenzymów CYP (rycina). Natomiast ograniczenie w postaci nieodwracalności działania pochodnych tienopirydyny jest nawet jeszcze wyraźniejsze w przypadku prasugrelu niż klopidogrelu. W badaniu TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction) wśród leczonych prasugrelem stwierdzono istotny wzrost częstości występowania krwawień związanych z CABG. Tikagrelor jest doustnym lekiem wiążącym się odwracalnie z receptorem P2Y12 (rycina), który powoduje silniejsze i szybsze działanie przeciwpłytkowe niż klopidogrel. Wallentin i wsp. w New England Journal of Medicine przedstawili wyniki badania PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes), w którym porównano tikagrelor z klopidogrelem. W porównaniu z klopidogrelem stosowanie tikagreloru wiązało się ze zmniejszeniem o 16% względnego ryzyka głównego punktu końcowego, obejmującego zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawały mięśnia sercowego i udary mózgu, a ta większa skuteczność leczenia nie wiązała się z istotnym wzrostem łącznego ryzyka poważnych krwawień. Po badaniach CURE (Clopidogrel in Unstable Anginato Prevent Recurrent Events) oraz TRITON-TIMI 38 badanie PLATO jest trzecią randomizowaną próbą kliniczną, w której oceniano nowe leki z grupy antagonistów płytkowego receptora ADP u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (tabela). Na szczególną uwagę zasługują dwie uderzające różnice między wynikami tych trzech prób klinicznych (tabela). Po pierwsze, zarówno w badaniu CURE, jak i TRITON-TIMI 38 silniejsze hamowanie czynności płytek wiązało się ze wzrostem ryzyka krwawień, natomiast w badaniu PLATO leczenie tikagrelorem nie wiązało się ze zwiększeniem ryzyka poważnych krwawień. W porównaniu z klopidogrelem podawanie tikagreloru łączyło się z częstszym występowaniem krwawień niezwiązanych z CABG, ale u pacjentów poddawanych CABG tikagrelor był bezpieczniejszy niż klopidogrel. Dane te podkreślają ważną zaletę wynikającą z odwracalności mechanizmu działania tikagreloru.