Aktywność fizyczna a ciśnienie tętnicze krwi

ludzi. Z powodu NT rocznie umiera około 7,1 miliona pacjentów. Z wiekiem rośnie odsetek chorych z nadciśnieniem tętniczym. U osób do 45 roku życia NT częściej rozpoznawane jest wśród mężczyzn, natomiast po 54 roku życia u kobiet. W przypadku pacjenta w wieku 55 lat bez nadciśnienia tętniczego ryzyko rozwoju choroby do końca życia wynosi 90% ⁵ .

Nawet mała redukcja ciśnienia tętniczego (blood pressure, BP) u chorych z NT zmniejsza śmiertelność związaną z chorobami serca lub udarami mózgu. Redukcja rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5 mm Hg wiąże się z 34% zmniejszeniem liczby udarów mózgu oraz ograniczeniem o 21% częstości występowania choroby wieńcowej. Dalsze obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 7,5 lub 10 mm Hg wiąże się odpowiednio z 46 i 56% redukcją częstości udarów oraz z 29 i 37% zmniejszeniem częstości rozpoznawania choroby wieńcowej ¹ .

Istnieje dużo epidemiologicznych lub interwencyjnych badań klinicznych wskazujących na redukcję ciśnienia tętniczego dzięki regularnej aktywności fizycznej wykonywanej odpowiednio często i intensywnie ⁶ .

Wyniki badań epidemiologicznych, które określały codzienną aktywność fizyczną na podstawie kwestionariusza lub testu wysiłkowego na ruchomej bieżni, wskazują na odwrotnie proporcjonalną zależność między sprawnością fizyczną a wartościami ciśnienia tętniczego ^{7, 8, 9, 10} . Kobiety w średnim wieku ze sprawnością wysiłkową od umiarkowanej do dużej mają statystycznie znacząco niższe rozkurczowe ciśnienie tętnicze (5-7 mm Hg) niż kobiety z małą wydolnością ¹⁰ . Jednocześnie istnieją dane wskazujące na podwyższone ryzyko (o 35-70%) rozwoju nadciśnienia tętniczego wśród osób prowadzących siedzący tryb życia ¹¹ .

Wyniki badań epidemiologicznych zostały potwierdzone badaniami interwencyjnymi. Okazuje się, że regularny kontrolowany wysiłek umożliwia obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10,5 mm Hg, a rozkurczowego o 7,6 mm Hg. W grupie kontrolnej spadki wynosiły tylko 3,8 i 1,3 mm Hg ⁶ . Bardzo duża metaanaliza uwzględniająca 72 badania z udziałem 3936 pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym również wykazała redukcję ciśnienia skurczowego o 6,9 mm Hg oraz rozkurczowego o 4,9 mm Hg w grupie chorych wykazujących regularną aktywność fizyczną ¹² .

Liczba badań oceniających wpływ regularnej aktywności fizycznej na wartości ciśnienia tętniczego mierzonego ambulatoryjnie metodą Holtera jest bardzo mała. Dostępne prace wskazują na redukcję ciśnienia tętniczego, ale w mniejszym stopniu niż ciśnienia mierzonego w spoczynku ^{13, 14} . Opisywane badania charakteryzowały się małą liczbą badanych, brakiem grupy kontrolnej oraz różnicami w sposobie oceny ciśnienia tętniczego.

Badanie HARVEST oceniające wpływ aktywności fizycznej (co najmniej raz na tydzień) na wartości ciśnienia tętniczego mierzonego przez 24 godziny wykazało redukcję ciśnienia rozkurczowego o 3 mm Hg w porównaniu z ciśnieniem osób nieaktywnych fizycznie ⁸ . Większość autorytetów w dziedzinie rehabilitacji uważa, że do obniżenia ciśnienia tętniczego dochodzi, gdy trening odbywa się w większość dni w tygodniu ¹⁵ . Prawdopodobnie ze względu na udział w badaniu HARVEST osób trenujących tylko raz na tydzień redukcja ciśnienia tętniczego była bardzo mała. Bazując na ograniczonych danych dotyczących ambulatoryjnej kontroli ciśnienia tętniczego dostępnych w American College of Sports Medicine, ustalono, że aktywność fizyczna zmniejszała ciśnienie tętnicze o 3-3,3 mm Hg ¹⁵ .

Kolejne epidemiologiczne badanie pokazuje redukcję dobowych wartości ciśnienia tętniczego ¹⁶ . W sumie włączono do niego 600 pacjentów. Dobowe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego kobiet o tygodniowej aktywności fizycznej od umiarkowanej do dużej zmniejszyły się odpowiednio o 8 i 4 mm Hg w porównaniu z ciśnieniem kobiet, które wykazywały małą aktywność fizyczną. W przypadku mężczyzn wspomniane wartości wynosiły odpowiednio 9 i 5 mm Hg ¹⁶ .

Optymalna intensywność wysiłku a redukcja ciśnienia tętniczego krwi

Wpływ regularnej aktywności fizycznej na BP jest w pełni udowodniony. Istotne jest ustalenie częstości oraz intensywności wysiłku fizycznego tak, żeby uzyskać poprawę stanu zdrowia przy małym ryzyku wystąpienia urazu. Wydaje się, że skuteczniejszą metodą redukcji ciśnienia tętniczego jest trening o obciążeniu od lekkiego do umiarkowanego (60-85% maksymalnego tętna przewidzianego dla wieku) niż wysiłek o dużej intensywności ¹⁷ . Podobne wyniki uzyskano również w dużym epidemiologicznym badaniu oceniającym ciśnienie tętnicze w spoczynku, dobowe zmiany BP oraz wartości w nocy. BP w grupie o dużej i umiarkowanej wydolności fizycznej były podobne ¹⁶ . Wynika z tego, że do obniżenia ciśnienia tętniczego dochodzi podczas treningu o umiarkowanym obciążeniu bez dodatkowych korzyści powyżej tego poziomu. Jest to o tyle istotne, że powyższy efekt można osiągnąć dzięki regularnym 30-40-minutowym spacerom 5-7 razy na tydzień. Opisywana intensywność jest możliwa do osiągnięcia przez większość osób w średnim i starszym wieku ¹⁷ . Podobnie wyniki badania Trial of Hypertension Prevention wskazują, że aktywność fizyczna o obciążeniu 3-6 METs co najmniej 2-3 razy na tydzień powinna być rekomendowana w ogólnej populacji ¹⁸ .

Postępowanie z chorymi z ciężkim nadciśnieniem

Postępowanie z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym drugiego stopnia jest trudniejszym wyzwaniem. Chorzy ci często wymagają złożonej terapii obniżającej ciśnienie i obciążeni są dodatkowymi chorobami. Lekarze prowadzący często obawiają się, czy wysiłek fizyczny nie zaszkodzi tym chorym. Istnieją badania, które oceniały bezpieczeństwo i skuteczność regularnej aktywności fizycznej w obniżaniu BP wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym drugiego stopnia. Trening o umiarkowanym obciążeniu trwający 16 tygodni zmniejszał skurczowe ciśnienie tętnicze o 7 mm Hg, a rozkurczowe o 5 mm Hg. Co więcej, przedłużenie aktywności fizycznej o kolejne 16 tygodni spowodowało dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie o 33% liczby leków hipotensyjnych. Ciśnienie tętnicze w grupie nietrenującej w trakcie obserwacji nieznacznie się podwyższyło. Powyższe wyniki wskazują na to, że trening fizyczny jest nie tylko bezpieczny dla chorych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ale również obniża ciśnienie, ograniczając liczbę stosowanych leków ¹⁹ .

Wysiłek tlenowy vs trening powyżej progu tlenowego

Większość badań interwencyjnych oceniała skuteczność treningu tlenowego w obniżaniu ciśnienia tętniczego. Ograniczona jest ilość informacji dotycząca wpływu treningu siłowego na BP. Wynika to najprawdopodobniej z tego, że liczne dane wskazują na znaczne zwyżki ciśnienia w trakcie ćwiczeń z obciążeniem. W jednym z badań oceniających wartość ciśnienia tętniczego w trakcie obciążenia obu kończyn dolnych średnie BP wyniosło 320/250 mm Hg w grupie chorych z prawidłowymi wartościami w spoczynku ²⁰ . W innym badaniu oceniającym wpływ wykonywania przysiadów na ciśnienie tętnicze wśród chorych z rozpoznanym NT średnie BP wyniosło 345/245 mm Hg ²¹ . Opisywany wzrost ciśnienia tętniczego może wynikać z obciążania znacznych grup mięśni dużym ciężarem oraz wykonywaniem manewru Valsalvy ^{20, 21} . Zainteresowanie treningiem siłowym wzrosło po ujawnieniu potencjalnych korzyści w prewencji osteoporozy. Nowsze badania, w których unikano ćwiczeń naśladujących manewr Valsalvy, nie wykazały znaczących skoków ciśnienia tętniczego. Dane dotyczące ewentualnej redukcji ciśnienia tętniczego nie są jednak spójne ⁹ . W dwóch badaniach po zastosowaniu treningu siłowego zaobserwowano spadek rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5 mm Hg ²² . Inne badania nie wykazały spadku BP wśród osób w wieku 70-79 lat poddanych treningowi siłowemu ani w grupie mężczyzn w średnim wieku prowadzących siedzący tryb życia ²³ . Niedawna metaanaliza wykazała skuteczność ćwiczeń siłowych w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego o około 3 mm Hg ²⁴ , jednak zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w celu redukcji ciśnienia tętniczego należy zalecać wysiłek głównie aerobowy ²⁵ .

Aktywność fizyczna a przerost mięśnia lewej komory serca

Przerost lewej komory serca (left ventricle hypertrophy, LVH) często występuje wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i stanowi czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych ²⁶ , zwiększający ryzyko nagłego zgonu sercowego około 3-krotnie ²⁶ .

Dane epidemiologiczne wskazują, że regularna aktywność fizyczna zmniejsza masę lewej komory (left ventricle mass, LVM). W grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano redukcję LVM o 12% po 16 tygodniach treningu ¹⁹ . Co ciekawe, redukcja LVM osiągnięta w wyniku treningu lub stosowania terapii farmakologicznej była podobna ²⁷ . Liczba badań dotyczących wpływu redukcji LVM będącej skutkiem aktywności fizycznej na zmniejszenie śmiertelności jest ograniczona. Rodriguez i wsp. wykazali jednak niedawno, że aktywność fizyczna chroni przed wystąpieniem udaru mózgu wśród chorych ze zwiększoną LVM ²⁸ . W tym badaniu ryzyko udaru było podobne u chorych aktywnych fizycznie z LVH oraz pacjentów z prawidłową masą lewej komory serca. Można z tego wyciągnąć wniosek, że aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego związanego z przerostem mięśnia lewej komory serca ²⁶ .

Zmiany ciśnienia tętniczego w trakcie wysiłku fizycznego

W trakcie wysiłku o wzrastającym obciążeniu obserwowany jest wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe może się nie zmieniać lub zmniejszyć. Fizjologicznie skurczowe BP może wzrosnąć do 200 mm Hg. Według kilku autorów skurczowe BP >200 mm Hg, a rozkurczowe >110 mm Hg na szczycie wysiłku mogą być związane z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz podwyższoną śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych ²⁹ . Zwyżki ciśnienia tętniczego w trakcie wysiłku fizycznego mogą zostać zniwelowane dzięki regularnej aktywności fizycznej. Istnieją prace, które wskazują na to, że większa wydolność fizyczna związana jest z mniejszymi wartościami ciśnienia tętniczego w teście sześciominutowego marszu ¹⁰ . Niższe ciśnienie było obserwowane w grupie kobiet w wieku pomenopazualnym poddanych ośmiotygodniowemu treningowi aerobowemu ³⁰ . W innym badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano znaczącą redukcję skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego odpowiednio o 20-27 i 10-14 mm Hg na szczycie wysiłku po 16 tygodniach treningu aerobowego. Jednocześnie uzyskano znaczący wzrost obciążenia po zakończonej sesji treningowej. Obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego na szczycie wysiłku o 20 mm Hg przy tej samej częstości rytmu serca sugeruje spadek oporu obwodowego ³¹ .

Mechanizm obniżania ciśnienia tętniczego podczas wysiłku fizycznego

Dokładny mechanizm obniżania ciśnienia tętniczego w wyniku regularnej aktywności fizycznej nie jest w pełni poznany. Z pewnością wynika to z korzystnego wielokierunkowego oddziaływania na fizjologiczne mechanizmy układu krążenia. Prawdopodobnie dochodzi do spadku oporu obwodowego i pojemności minutowej serca ²⁶ .

W wielu badaniach zaobserwowano zmniejszenie pojemności minutowej serca, stężenia norepinefryny w osoczu i oporu obwodowego ³¹ . Metaanaliza obejmująca 72 badania i 3936 pacjentów wskazuje na zmniejszenie stężenia norepinefryny w osoczu, oporu obwodowego i aktywności reniny jako na główne czynniki wpływające na redukcję ciśnienia tętniczego w wyniku regularnych treningów fizycznych ¹² . Dodatkowo wiele badań wskazuje na upośledzenie czynności śródbłonka w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym ³² . Poprawa czynności śródbłonka dzięki aktywności fizycznej może być kolejnym czynnikiem obniżającym ciśnienie tętnicze ³³ .

Aktualne rekomendacje

Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca wysiłek fizyczny jako element zmiany stylu życia, którego rezultatem jest prewencja i leczenie nadciśnienia tętniczego ²⁵ . Zalecenia zostały zawarte w tabeli.

Tabela. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące wysiłku fizycznego jako elementu zmiany stylu życia [25]

Podsumowanie

Wielu ekspertów podkreśla korzystną zależność między wysiłkiem fizycznym o odpowiedniej częstości i intensywności a redukcją ciśnienia tętniczego ¹¹ .

Najnowsze dane sugerują, że zmiany strukturalne i czynnościowe pojawiają się wcześniej, niż dotychczas uważano. Około 26% pacjentów z ciśnieniem wysokim prawidłowym ma LVH. Czynnikiem wywołującym przerost mięśnia może być hiperkinetyczne krążenie w trakcie codziennych aktywności fizycznych. Zwiększone obciążenie może wpływać na przyrost masy mięśniowej serca. Względnie wysokie ciśnienie tętnicze w trakcie wysiłku oraz LVM w grupie pacjentów z małą wydolnością fizyczną w porównaniu z ciśnieniem pacjentów o wydolności od umiarkowanej do wysokiej sugeruje, że brak wytrenowania jest odpowiedzialny za zwyżki ciśnienia tętniczego w trakcie codziennej aktywności. Można z tego wywnioskować, że zwiększenie aktywności fizycznej przez regularne 30-40-minutowe spacery mogą obniżyć BP i zapobiec rozwojowi LVH ¹⁶ .

Nawet umiarkowana redukcja ciśnienia tętniczego w grupie chorych z NT zmniejsza śmiertelność związaną z udarami mózgu oraz chorobą niedokrwienną serca ³ . Zalecenie wysiłku fizycznego o odpowiedniej intensywności oraz częstości pacjentom z nadciśnieniem tętniczym może zmniejszać BP oraz ograniczyć liczbę przyjmowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze.