Elementarz echokardiograficzny wad serca w ciąży: ciąża u chorych z wszczepionymi zastawkami serca

osocza, spowodowana głównie zwiększeniem stężenia inhibitorów aktywatora plazminogenu PAI-1 (ponad pięciokrotnym) i PAI-2 ¹ . Zmiany te z jednej strony zabezpieczają ciężarną przed dużą utratą krwi w czasie porodu, jednak sześciokrotnie wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie ciąży. Zmiany te utrzymują się do ok. 8 tygodni po porodzie.

Wybór zastawki

Pierwsze doniesienie o ciąży i porodzie u chorej z wszczepioną sztuczną zastawką (Starr-Edwards w pozycji mitralnej) pochodzi z 1966 roku ² .

Przy wyborze odpowiedniej zastawki dla młodych kobiet planujących rodzinę należy uwzględnić to, że zastawki mechaniczne, szczególnie dawne modele, stwarzają duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, natomiast mają większą trwałość.

Zastawki biologiczne tego ryzyka są pozbawione, ale zdaniem wielu autorów charakteryzują się mniejszą trwałością – według najnowszych danych brytyjskiego rejestru UKHVR 3-17 lat po porodzie ok. 24% wymagało reoperacji z powodu zmian degeneracyjnych ³ .

Zdaniem Elkayam ^{4, 5} nowe dwupłatkowe zastawki mechaniczne charakteryzują się dużą trwałością, doskonałym profilem hemodynamicznym i względnie małym ryzykiem powikłań zakrzepowych przy właściwie prowadzonym leczeniu przeciwkrzepliwym. Ponieważ trwałość jest głównym czynnikiem decydującym o wyborze wszczepianej zastawki, młodej pacjentce, która będzie ściśle stosować się do zaleceń antykoagulacji, należy wszczepić sztuczną zastawkę.

W przypadku przewidywanych trudności prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwwskazań do jego stosowania zaleca się wszczepienie zastawki biologicznej, z preferencją zastawki homogennej w pozycji aortalnej.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Trudnym zagadnieniem jest prowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego w ciąży, dlatego ciężarne ze sztucznymi zastawkami zalicza się do grupy dużego ryzyka ^{6, 7} . Leczenie powinno skutecznie chronić matkę przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a jednocześnie być bezpieczne dla płodu. Wśród ciężarnych z mechanicznymi zastawkami rejestrowano 7-23% (średnio 13%) powikłań zakrzepowo-zatorowych, 1-4% zgonów matek i 31% powikłań u płodów ^{3, 4, 5, 8} .

Doustne antykoagulanty

Najmniej powikłań zakrzepowo-zatorowych (3,9%) obserwowano u ciężarnych, które otrzymywały antykoagulanty doustne ⁹ . Liczne doniesienia wskazywały jednak na niekorzystny wpływ leków z grupy kumaryny na płód, które przechodząc przez łożysko, mogą powodować krwawienia domaciczne, zwiększając ryzyko samoistnych poronień i utraty płodów u 14,6-56% ^{3, 4, 10, 11, 12, 13, 14} .

Stosowanie pochodnych kumaryny w I trymestrze ciąży (między 6 a 12 tygodniem) wiąże się z ryzykiem powstania wad rozwojowych płodu o typie embriopatii warfarynowej (0-7,4%) ^{13, 14} . Zespół ten, pierwszy raz opisany przez Hall w 1965 roku, cechuje się zaburzeniami rozwojowymi twarzoczaszki, chondrodysplazją punktową, wodogłowiem, uszkodzeniem nerwu wzrokowego, dysplazją paznokci. Obecnie uważa się, że przy właściwie kontrolowanym INR dawką warfaryny poniżej 5 mg występuje on bardzo rzadko ^{15, 16} .

Antykoagulanty doustne stosowane w II i III trymestrze mogą powodować zaburzenia OUN i narządu wzroku, takie jak: atrofia nerwu wzrokowego, zaćma, ślepota, mikroftalmia, mikrocefalia, wodogłowie, a także opóźnienie rozwoju fizycznego i psychicznego. Częstość występujących powikłań u noworodków jest następująca: 5-33% – martwo urodzone noworodki, 2% – wodogłowie wskutek krwawienia śródczaszkowego, 14% – powikłania neurologiczne, mniejsza masa urodzeniowa (3166 vs 3411 g). Porody przedwczesne występowały dwukrotnie częściej (16 vs 7,6%) u matek przyjmujących doustne antykoagulanty. U 4% dzieci stwierdzano mały iloraz inteligencji ¹⁷ .

Heparyny

Heparyna niefrakcjonowana (UFH) i heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) nie przechodzą przez barierę łożyskową. Opracowania dotyczące stosowania heparyn niefrakcjonowanych podskórnie w czasie ciąży wykazały, że częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych jest nawet czterokrotnie większa u chorych leczonych heparyną niż antykoagulantami doustnymi i wynosi 8-33% ^{8, 9, 12, 16, 18, 19, 20} .

Wykazano, że śmiertelność ciężarnych była największa wśród chorych leczonych heparyną (15%) w porównaniu ze śmiertelnością chorych leczonych antykoagulantami doustnymi przez całą ciążę (1,8%). Wśród ciężarnych, u których w I trymestrze odstawiono antykoagulanty doustne i zastąpiono je heparyną, śmiertelność wynosiła 4,2% ⁹ .

Jako alternatywę dla leczenia przeciwzakrzepowego wprowadzono heparyny drobnocząsteczkowe, charakteryzujące się w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną dłuższym okresem półtrwania, większą biodostępnością, mniejszym odsetkiem powikłań krwotocznych, mniejszą częstością występowania trombocytopenii (UFH – 3%) i osteoporozy (UFH – 2,2%).

Wobec braku możliwości szybkiego odwrócenia działania LMWH zaleca się ich odstawienie co najmniej 18-24 godzin przed planowanym porodem i zamianę na heparynę niefrakcjonowaną lub rozważenie wykonania elektywnego cięcia cesarskiego ²¹ .

Istnieją doniesienia o występowaniu, również wśród leczonych LMWH w czasie ciąży, zakrzepicy sztucznych zastawek (7-8,6%) ^{11, 21, 22, 23, 24} , powikłań zakrzepowo-zatorowych (7,1-12,3%), powikłań u płodów i noworodków (43%) ²³ . Ze względu na obserwowane zakrzepy na sztucznej zastawce u ciężarnych przy stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych wysunięto w 2002 roku zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania i konieczność monitorowania leczenia poziomem aktywności anty-Xa ²⁵ .

Obecnie nie ma danych o bezpieczeństwie i skuteczności zastosowania bezpośrednich inhibitorów trombiny, a także fondaparynuksu u ciężarnych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami.

W 2004 roku ukazała się praca Barbour ²⁶ , w której wykazano, że dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych u ciężarnych na podstawie masy ciała jest niewystarczające. Przy podawaniu 100 j/kg dalteparyny 2 razy na dobę tylko 54% ciężarnych osiągnęło terapeutyczne stężenie szczytowe (peak) anty-Xa (oznaczane 4 godziny po podaniu heparyny), a 30% wymagało już wyjściowo dawki 140 j/kg. W 30 tygodniu ciąży tylko 12% ciężarnych przy dawce 100 j/kg miało terapeutyczne stężenie szczytowe anty-Xa, 38% wymagało dawki 120 j/kg, a 50% – 140 j/kg. Aż 85% ciężarnych wymagało zwiększenia dawki LMWH, aby utrzymać terapeutyczne stężenie szczytowe anty-Xa (u 62% dawkę zwiększono jednokrotnie, a u 23% – dwukrotnie). Co więcej, stężenia minimalne (trough, pre-dose) (przed podaniem
heparyny) tylko u 9% ciężarnych mieściły się w zakresie 0,5-1,0 U/ml – mimo terapeutycznych wartości szczytowego stężenia anty-Xa. W ciąży dochodzi do zmiany farmakokinetyki heparyn drobnocząsteczko-
wych. Obserwacje te mogą tłumaczyć powstawanie masywnych zakrzepów na sztucznych zastawkach u ciężarnych ²⁷ .

Wytyczne leczenia przeciwzakrzepowego u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami

Mimo wielu opracowań nadal brakuje jednolitych wytycznych prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami. Poniżej przedstawiono schematy leczenia według American College of Chest Physicians (2008) i ACC/AHA (2006/2008) oraz Grupy Roboczej Wad Zastawkowych Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2007).

Według rekomendacji American College of Chest Physicians ²⁸ przedstawiają się następująco:

1. Heparyna niefrakcjonowana (UFH) lub drobnocząsteczkowa (LMWH) powinna być podawana co 12 godzin podskórnie do 13 tygodnia ciąży, następnie należy włączyć doustne antykoagulanty w II i III trymestrze ciąży, i ponownie przejść na heparynę przed porodem lub

2. Heparynę niefrakcjonowaną (UFH) należy podawać co 12 godzin podskórnie przez całą ciążę lub

3. Heparynę drobnocząsteczkową (LMWH) należy podawać co 12 godzin podskórnie przez całą ciążę.

Dawki heparyny niefrakcjonowanej (UFH) ustala się w zależności od czasu aktywacji częściowej tromboplastyny (activated partial thromboplastin time, APTT) oznaczanego po 6 godzinach od podania heparyny (powinien być wydłużony co najmniej dwukrotnie w porównaniu z wartością wyjściową) lub pod kontrolą aktywności anty-Xa (wymagany poziom: 0,35-0,70 U/ml). Początkowa dawka heparyny podskórnie powinna wynosić 17 500-20 000 jednostek co 12 godzin.

Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) podawana jest w dawkach ustalanych w zależności od aktywności anty-Xa oznaczanej po 4 godzinach od podania heparyny (wymagany poziom aktywności anty-Xa wynosi około 1,0 U/ml), początkowa dawka heparyny ustalana jest w zależności od wagi ciała.

APTT i aktywność anty-Xa należy oznaczać na początku dwa razy w tygodniu, a następnie co dwa tygodnie ²⁸ .

W zaleceniach ACC/AHA z 2006 roku, uaktualnionych w 2008 roku ⁶ , kładzie się nacisk na omówienie z ciężarną (oraz z jej rodziną) opcji antykoagulacji. Jeżeli zdecyduje się odstawić antykoagulanty doustne między 6 a 12 tygodniem ciąży, powinna dostawać heparynę we wlewie dożylnym lub podskórnie w dawkach dostosowanych do APTT (wydłużony co najmniej dwukrotnie) lub LMWH pod kontrolą anty-Xa (4 godziny po podaniu stężenie powinno wynosić 0,7-1,2 j/ml). W przypadku stosowania doustnych antykoagulantów INR powinien wynosić średnio 3,0, zaleca się utrzymywanie INR w przedziale 2,5-3,5. Uzasadnione jest dodatkowo podawanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg) w II i III trymestrze ciąży. Nie zaleca się natomiast podawania LMWH, jeżeli nie ma możliwości kontroli anty-Xa.

Zwraca się uwagę na konieczność modyfikowania leczenia przeciwzakrzepowego w zależności od typu i pozycji wszczepionej zastawki. Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych stwarzają dawne modele zastawek (Starr-Edwards, Björk-Shiley) w pozycji mitralnej, migotanie przedsionków, przebyty incydent zatorowy (tab. 1).

Tabela 1. Modyfikacje leczenia przeciwzakrzepowego w ciąży – chore z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych

W tej grupie chorych zaleca się stosowanie antykoagulantów doustnych już w I i kolejnych trymestrach ciąży ^{5, 28} .

Trudnym problemem klinicznym jest postępowanie z ciężarną z dysfunkcją sztucznej zastawki spowodowaną zakrzepem na zastawce. W zaleceniach z 1997 roku (Consensus Conference on Prosthetic Valve Thrombosis) leczeniem pierwszego rzutu przy braku przeciwwskazań powinno być leczenie trombolityczne ²⁹ . Skuteczność takiego postępowania jest oceniana na 71-85%, zależy od klasy niewydolności serca wg NYHA i od lokalizacji wszczepionej zastawki. W klasie I wg NYHA skuteczność wynosiła 100%, w klasie II – 90,9%, III – 73,8% oraz 65,2% w klasie IV wg NYHA. Skuteczność była większa w przypadku zakrzepicy zastawki aortalnej w porównaniu z mitralną (83,3 vs 67,2%) ^{30, 31} . Wszyscy autorzy zwracają uwagę na występowanie zatorów obwodowych i krwawień (18%), zgonów ciężarnych (1,2-7%), utraty płodów (5,8-12%) i nawrotu zakrzepu na zastawce (do 19,5%) ^{5, 30, 32, 33, 34} . Duża obturująca ruchoma skrzeplina na zastawce, ropień i brak skuteczności leczenia trombolitycznego to bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego. Obecnie nie ma dostatecznych danych potwierdzających przewagę leczenia trombolitycznego nad leczeniem chirurgicznym i przy wyborze terapii należy przede wszystkim uwzględnić dobro matki ³³ .

Zastawki o małym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych to obecnie wszczepiane modele zastawek (St. Jude Medical, Medtronic-Hall), sztuczne zastawki w pozycji aortalnej.

U tych chorych, według zaleceń amerykańskich, nie rekomenduje się stosowania doustnych antykoagulantów w I trymestrze ciąży, natomiast zaleca się heparyny niefrakcjonowane lub drobnocząsteczkowe (tab. 2)

Tabela 2. Modyfikacje leczenia przeciwzakrzepowego w ciąży – chore z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych

⁵ .

Zalecenia Grupy Roboczej Wad Zastawkowych Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ⁷ opublikowane w 2007 roku różnią się od powyższych. Podkreśla się w nich, że podawanie heparyny przez całą ciążę stwarza duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, zgonów ciężarnych i utraty płodów, wobec czego nie powinno być zalecane przez cały okres ciąży.

Według rekomendacji Grupy Roboczej Wad Zastawkowych Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Working Group on Valvular Heart Disease European Society of Cardiology) zalecenia przedstawiają się następująco:

1. W I trymestrze wybór leczenia przeciwzakrzepowego powinien uwzględniać preferencje ciężarnej, którą należy dokładnie poinformować o sposobie leczenia, bezpieczeństwie i grożących powikłaniach. W przypadku wyboru heparyny niefrakcjonowanej zalecana jest częsta kontrola APTT (powinien być wydłużony 2-3 razy).

2. Leczenie warfaryną do 36 tygodnia ciąży zaleca się pod warunkiem, że w I trymestrze wymagana jest dawka ≤5 mg/dobę (docelowy INR jest taki sam jak przed ciążą), a następnie podawanie heparyny aż do porodu (pod kontrolą APTT wydłużonego 2-3 razy).

3. Stosowania LMWH nie można zalecać na podstawie obecnie dostępnych informacji.

Rycina 1. [A] Zapis przepływu przez sztuczną zastawkę mitralną SJM 29M. Chora w 31 tygodniu ciąży: gradient maksymalny 17,5 mm Hg, średni 5,3 mm Hg. [B] Badanie po porodzie: gradient maksymalny 8,2 mm Hg, średni 4,2 mm Hg.

Rycina 1. [A] Zapis przepływu przez sztuczną zastawkę mitralną SJM 29M. Chora w 31 tygodniu ciąży: gradient maksymalny 17,5 mm Hg, średni 5,3 mm Hg. [B] Badanie po porodzie: gradient maksymalny 8,2 mm Hg, średni 4,2 mm Hg.

Rycina 2. Chora ze sztuczną zastawką aortalną St. Jude Medical 21A (19 tydzień ciąży). [A] Prawidłowa wielkość (LVIDd 33 mm, LVIDd 55,5 mm) i kurczliwość lewej komory, (EF 72%). [B] Wzrost gradientu przezzastawkowego: gradient maksymalny 52 mm Hg, gradient średni 30 mm Hg. [C] Prawidłowy zapis dysków sztucznej zastawki (badanie M-mode).

Rycina 2. Chora ze sztuczną zastawką aortalną St. Jude Medical 21A (19 tydzień ciąży). [A] Prawidłowa wielkość (LVIDd 33 mm, LVIDd 55,5 mm) i kurczliwość lewej komory, (EF 72%). [B] Wzrost gradientu przezzastawkowego: gradient maksymalny 52 mm Hg, gradient średni 30 mm Hg. [C] Prawidłowy zapis dysków sztucznej zastawki (badanie M-mode).

Rycina 2. Chora ze sztuczną zastawką aortalną St. Jude Medical 21A (19 tydzień ciąży). [A] Prawidłowa wielkość (LVIDd 33 mm, LVIDd 55,5 mm) i kurczliwość lewej komory, (EF 72%). [B] Wzrost gradientu przezzastawkowego: gradient maksymalny 52 mm Hg, gradient średni 30 mm Hg. [C] Prawidłowy zapis dysków sztucznej zastawki (badanie M-mode).

W czasie porodu zaleca się następujące postępowanie:

• heparynę należy odstawić na początku porodu i ponownie włączyć 4-6 godzin po porodzie, w zależności od hemostazy,

• doustne antykoagulanty należy włączyć po 24 godzinach po porodzie,

• w przypadku wystąpienia akcji porodowej u ciężarnej zażywającej antykoagulanty doustne zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego (przy INR <2,0), poród drogami natury zagraża krwawieniem śródczaszkowym u noworodka,

• poród drogami natury może być zalecany u ciężarnych, u których odstawiono antykoagulanty doustne, z prawidłową czynnością sztucznej zastawki, bez towarzyszących istotnych innych wad serca i upośledzenia funkcji lewej komory,

• możliwe jest wykonanie znieczulenia zewnątrz-
oponowego.

W okresie okołoporodowym wskazana jest antybiotykoterapia w celu profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

U ciężarnych ze sztucznymi zastawkami w III i IV klasie czynnościowej wg NYHA istnieje konieczność hospitalizacji w okresach największego przeciążenia hemodynamicznego. Przyczyną gwałtownego pogorszenia w ciąży może być wystąpienie napadowego migotania przedsionków. Postępowaniem z wyboru w niestabilnym hemodynamicznie migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór jest kardiowersja elektryczna.

Badanie echokardiograficzne powinno być wykonywane w każdym trymestrze w celu oceny czynności wszczepionej zastawki oraz adaptacji układu krążenia do zwiększonego przeciążenia objętościowego. Oceniając czynność sztucznej zastawki, należy pamiętać, że zwiększenie objętości krwi krążącej zwiększa przepływ i gradient przez wszczepione zastawki. W przypadku dużych rozmiarów zastawek zwiększenie gradientu jest niewielkie (ryc. 1). Trudności diagnostyczne istnieją u chorych z wszczepionymi małymi rozmiarami zastawek, u których w czasie ciąży występuje zjawisko niezgodności hemodynamicznej, charakteryzujące się znacznym wzrostem gradientu (ryc. 2) ^{13, 19} .

Wszczepione zastawki homogenne charakteryzują się małym gradientem ciśnienia przez całą ciążę i według danych piśmiennictwa oraz własnych obserwacji nie ulegają przyspieszonej degeneracji w czasie ciąży ^{3, 13, 35, 36, 37} .

Podsumowanie

1. Niepowikłany przebieg ciąży u chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami jest uwarunkowany prawidłową funkcją zastawki i niezaburzoną czynnością lewej komory.

2. Prawidłowo prowadzone i monitorowane leczenie przeciwzakrzepowe pozwala zmniejszyć częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych u matki i ryzyko embriopatii warfarynowej u noworodków.