Czy można utrzymać wydolność fizyczną po zakończeniu rehabilitacji? Komentarz do badania Beckersa i wsp.

zaproponowano kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych (home-based training, HT). Trzecią grupę chorych rehabilitowano nadal w warunkach ambulatoryjnych (supervised training, ST), podczas gdy czwartej grupie zaproponowano trening zgodny z ich preferencjami (preferred training, PT). Do badania włączono chorych z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej lub z kardiomiopatią rozstrzeniową, frakcją wyrzutową lewej komory ≤40%, w II lub III klasie niewydolności wg NYHA, leczonych farmakologicznie zgodnie ze standardami ESC. Wykluczono pacjentów: z ostrym zespołem wieńcowym lub po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy, oczekujących na przeszczepienie serca, z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca lub chorobą tętnic obwodowych. Ostatecznie do badania włączono 69 pacjentów.

Przed randomizacją każdy pacjent uczestniczył w rehabilitacji prowadzonej w trybie ambulatoryjnym. Były to trzy 60-minutowe treningi w tygodniu. Każdy chory był poddawany sercowo-płucnemu testowi wysiłkowemu przed cyklem rehabilitacji, po jego zakończeniu, a następnie co 3 miesiące po randomizacji przez cały roczny okres obserwacji.

W grupie UC (17 chorych) po zakończeniu rehabilitacji sporządzono raport o każdym pacjencie i zalecano trening bez kontroli aktywności fizycznej. W grupie HT trenującej w domu (18 chorych) chorych zachęcano do prowadzenia treningu w warunkach domowych. Ćwiczenia odbywały się 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące. Każdy trening składał się z ćwiczeń gimnastycznych (30 minut) oraz jazdy na rowerze (15-20 minut). W trakcie sesji monitorowano tętno za pomocą nadgarstkowego urządzenia do kontroli rytmu. W grupie ST poddawanej treningowi pod nadzorem rehabilitantów (18 chorych) pacjenci kontynuowali trening w warunkach ambulatoryjnych z taką samą częstością jak podczas pierwszej serii rehabilitacji. Natomiast w grupie PT zachęcanej do treningu zgodnego z ich preferencjami (16 chorych) pacjentów zachęcano do aktywnego poszukiwania zajęć sportowych zgodnych z ich preferencjami (gimnastyka, tenis, bieganie, nordic walking). Promowano ćwiczenie z rodziną lub znajomymi.

Wyniki badania

Pierwotnym punktem końcowym była ocena parametrów wydolności fizycznej przy submaksymalnym wysiłku. Oceny dokonywano w punkcie kompensacji oddechowej (respiratory compensation point, RCP) oraz przy 70% maksymalnego obciążenia ustalonego przy pierwszym badaniu. RCP to moment, gdy wzrasta wentylacja minutowa w trakcie wysiłku jako odpowiedź na rozwijającą się kwasicę oddechową. Oceniano następujące parametry: Watt RCP (obciążenie przy RCP), VO₂RCP (VO₂ przy RCP) oraz wskaźniki efektywności treningu SMW/VO₂ (submaksymalne obciążenie podzielone przez VO₂), SMW/HR (submaksymalne obciążenie podzielone przez HR). Drugorzędowym punktem końcowym była ocena VO_2peak.

Głównym założeniem badania była ocena wpływu różnych sposobów postępowania na utrzymanie wydolności fizycznej wytrenowanej w trakcie rehabilitacji. Ciekawym zjawiskiem było zmniejszenie duszności przy wstępnie wyliczonym submaksymalnym obciążeniu (SMW) oraz poprawa stosunku SMW/HR wśród pacjentów w grupie PT (ryc. 2).

Rycina 2. Zmiany wskaźnika SMW/HR – moc przy submaksymalnym obciążeniu (70% maksymalnego obciążenia uzyskanego w badaniu ergospirometrycznym przed rozpoczęciem rehabilitacji) podzielona przez częstość rytmu serca. Wyższa wartość wskaźnika oznacza, że częstość pracy serca przy tym samym obciążeniu jest mniejsza, co wskazuje na wzrost wydolności sercowo-płucnej.

W grupach UC i HT zaobserwowano spadek parametrów wydolności fizycznej zarówno na szczycie wysiłku, jak i przy submaksymalnym obciążeniu. Chorzy z grup ST i PT nie tylko utrzymali wyćwiczoną wcześniej wydolność, ale uległa ona nawet poprawie. Mimo spadku wydolności fizycznej wśród pacjentów z grup UC i HT parametry po 12 miesiącach nadal były wyższe niż przed włączeniem do badania.

Omówienie

Mogłoby się wydawać, że największe korzyści odniosą pacjenci przydzieleni do grupy ST. Okazuje się, że kontynuacja treningu wpływa bardzo dobrze na utrzymanie wydolności fizycznej. Jednak to grupa chorych trenujących zgodnie ze swoimi preferencjami (PT) osiągała znacznie lepsze parametry przy submaksymalnym obciążeniu. Motywowanie i współpraca przy odnajdywaniu aktywności fizycznej zgodnie z własnymi preferencjami po zakończeniu rehabilitacji przynosi znaczne korzyści wśród pacjentów z niewydolnością serca. Wydaje się również, że wskazując na możliwe korzyści płynące z aktywności fizycznej, uzyskuje się znacznie większy odsetek pacjentów trenujących ⁷ . Możliwym wytłumaczeniem zaobserwowanych różnic między grupami PT a ST jest to, że kontynuacja rehabilitacji w trybie ambulatoryjnym (ST) wiąże się z obowiązkowym przychodzeniem na treningi. Grupa PT uprawia swoją ulubioną aktywność fizyczną i sama decyduje o czasie oraz częstości ruchu. Często pacjenci pozwalają sobie też na większe obciążenie w trakcie jednej sesji treningowej.

Wyniki prospektywnego badania HF-ACTION nie wykazały poprawy w zakresie istotnego zmniejszenia całkowitej śmiertelności (p=0,7) ani śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (p=0,47). Nie uzyskano również istotnego zmniejszenia ryzyka złożonego punktu końcowego obserwacji, czyli ryzyka śmiertelności ogólnej oraz liczby hospitalizacji (p=0,13). Nie osiągnięto także zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu NS (p=0,06), ale wynik był w tym przypadku najbliższy istotności statystycznej ⁴ . Problem może tkwić w tym, że mniej niż 50% pacjentów wykazywało aktywność fizyczną po zakończeniu cyklu rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych. Brak odpowiedniej motywacji mógł też być przyczyną braku poprawy w zakresie wydolności fizycznej czy jakości życia. Gdyby chorzy objęci byli programem podobnym do tego z badania Beckersa i wsp., prawdopodobnie badacze osiągnęliby wyniki istotne statystycznie, ponieważ większość chorych zachowałaby optymalną aktywność w obserwacji długoterminowej. Podobnie jak przy farmakoterapii – systematyczność treningu może mieć ogromne znaczenie.

Inne badanie oceniające skuteczność rehabilitacji prowadzonej w warunkach domowych za pomocą krokomierzy, wykazało stopniowy spadek liczby sesji treningowych z 2,3±0,4 tygodniowo do 1,7±0,4 tygodniowo miesiąc po zakończeniu rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych ⁸ . Czynniki kliniczne i psychologiczne mogą wpływać na zmniejszenie intensywności i liczby treningów ⁹ . Do czynników klinicznych należą: więcej chorób współtowarzyszących, dłuższy czas od rozpoznania NS, niższy wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI). Wynika z tego, że wpływ adekwatnych strategii zachęcania do aktywności fizycznej nadal wymaga oceny ^{10, 11} . Podobnie jest zresztą w kardiologii sportowej. U zawodnika kończącego karierę, który z dnia na dzień zaprzestaje aktywności fizycznej, niestety rokowanie odległe nie jest dobre, a korzyści osiągnięte dzięki długoletniej aktywności fizycznej szybko mogą być utracone przez siedzący niezdrowy tryb życia. Szybko może u niego pojawić się nadwaga, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze czy inne czynniki ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Poprawa samopoczucia pacjentów z NS oraz jakości życia jest bardzo ważnym punktem końcowym badań klinicznych oceniających skuteczność zastosowanej terapii. Co ciekawe, poprawa wydolności fizycznej i siły mięśniowej może prowadzić do poprawy sprawności przy codziennych czynnościach. Ważne jest odpowiednie zmotywowanie pacjenta do aktywności fizycznej oraz poszukiwania form bliskich jego preferencjom.

Głównym elementem, na którym skupili się Paul J. Beckers i wsp., była ocena wydolności fizycznej przy submaksymalnym obciążeniu ⁶ . Wykonywanie czynności codziennych jest bardziej uzależnione od wydolności fizycznej i duszności przy submaksymalnym obciążeniu niż od pochłaniania tlenu przy maksymalnych wysiłkach. Całkowity spadek wydolności fizycznej w grupie UC był niespodziewanie mały. W wielu pracach udowodniono powrót do wydolności fizycznej sprzed rehabilitacji po około 8 tygodniach bez treningu, podczas gdy grupa UC nie wróciła do wyjściowej wydolności fizycznej sprzed rehabilitacji. Prawdopodobnie kontrolna ergospirometria przeprowadzana co 3 miesiące oraz spotkania z pracownikami służby zdrowia mogły doprowadzić do zwiększenia aktywności fizycznej osób z grupy UC.

W aspekcie omawianej pracy warto przywołać wyniki pięcioletniego randomizowanego badania dotyczącego skuteczności rehabilitacji kardiologicznej ¹² . Program 24-tygodniowego treningu u chorych z NS, wyjściowo z niewydolnością w klasie II/III wg NYHA poprawiał jakość życia w obserwacji odległej. W przeciwieństwie do grupy nietrenującej osoby poddane treningowi fizycznemu osiągały istotnie lepszy wynik w teście 6-minutowego marszu (6MWT). Po 5 latach obserwacji zmniejszenie dystansu wynosiło odpowiednio o 5% u trenujących vs o 11% u nietrenujących (p <0,05). Różnice może byłyby większe, gdyby przyjęto program długoterminowej kontroli jak w badaniu Beckersa i wsp. Najważniejsze jest jednak to, że w tym długoterminowym badaniu większy odsetek chorych po programie rehabilitacji nadal utrzymywał stałą aktywność fizyczną (71 vs 51%, p <0,05). Chorzy nauczeni byli, że trening fizyczny zapewnia lepszą jakość życia, z jednej strony zwiększa wydolność wysiłkową, a z drugiej łagodzi objawy lęku i depresji wynikające z NS. Trenujący chorzy mają świadomość mniejszego zagrożenia pojawienia się istotnej duszności, męczliwości, braku tchu.

Podsumowanie

Wyniki badania Beckersa i wsp. zachęcają do zastosowania programów leczenia promujących aktywność fizyczną. Kompleksowe poradnictwo po 3-miesięcznym cyklu rehabilitacji oraz ścisła współpraca z pacjentem pozwalają utrzymać osiągniętą poprawę w zakresie wydolności i zmniejszenia duszności przy submaksymalnych wysiłkach. Wydaje się, że warto skierować uwagę pacjenta na aktywność fizyczną zgodną z jego preferencjami.