Zagadka echokardiograficzna

odbytnicy z powodu kolejnego nowotworu. Pacjent zgłaszał niezależne od wysiłku bóle w klatce piersiowej, zawroty głowy, zasłabnięcia z uczuciem ciepła, obrzęki podudzi. W badaniu fizykalnym stwierdzono pojedyncze trzeszczenia u podstawy płuc, tony głośne, niemiarową częstość serca. W zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej zwracał uwagę zastój w krążeniu płucnym, rozedmowy miąższ płuc. W spirometrii wykluczono cechy obturacji, stwierdzono natomiast łagodną restrykcję. W badaniu echokardiograficznym zarejestrowano gradienty przepływu przez bioprotezę implantowaną w ujście mitralne – maksymalny 15,6 i średni 5,7 mm Hg. Stwierdzono też umiarkowaną niedomykalność aortalną, niewielki przerost mięśnia LK z umiarkowanym upośledzeniem jej funkcji skurczowej (EF 45%), nieposzerzony pień tętnicy płucnej (RVSP ok. 40 mm Hg). Pacjent ważył 75 kg i mierzył 175 cm.

Pytanie:

Co jest przyczyną pogorszenia stanu hemodynamicznego chorego? Czy istnieją podstawy do rozpoznania niedopasowania implantowanej zastawki? Czy chorego należy ponownie operować?

Rycina 1. Projekcja koniuszkowa pięciojamowa – prezentacja 2D.

Rycina 2. Obrazowanie przezprzełykowe. Projekcja dolnoprzełykowa dwujamowa.

Rycina 3. Projekcja dolnoprzełykowa dwujamowa – tryb doplera ciągłego.

Rycina 4. Projekcja dolnoprzełykowa dwujamowa – tryb doplera pulsacyjnego.

Odpowiedź:

Obraz bioprotezy w ujściu mitralnym jest prawidłowy (ryc. 1 – w rozkurczu, ryc. 2 – w skurczu). Widoczne pionowe echa prostopadłe do pierścienia stanowią „kołnierz” zastawki – naturalny element konstrukcyjny bioprotezy stentowej. Żadna z rycin nie daje podstaw do rozpoznania procesu zwyrodnienia. Płatki zastawki są cienkie, a pierścień protezy nie jest pogrubiały. Pole powierzchni ujścia zastawki (MVA) liczone ze spektrum doplerowskiego – czas półtrwania gradientu ciśnień (ryc. 3) – może wskazywać na stenozę (MVA będące średnią z trzech kolejnych pomiarów wynosiło 1,6 cm ² ). Warto przy okazji analizy tej ryciny zwrócić uwagę, że pole powierzchni liczone było z obrazu przezprzełykowego, stąd napływ krwi do jamy lewej komory odbywa się w kierunku góra-dół, a wartości widma prędkości są ujemne. W wypadku każdego podwyższonego i niewyjaśnionego wzrostu gradientu przepływu, zredukowanego pola powierzchni zastawki sztucznej lub bioprotezy po leczeniu zabiegowym należy wziąć pod uwagę zjawisko niedopasowania (patient prosthesis mismatch, PPM). Jego miarą jest iloraz efektywnej powierzchni ujścia zastawki implantowanej do powierzchni ciała. To, czy zastawka spowoduje zjawisko niedopasowania, można dowiedzieć się już przed implantacją. Wystarczy bowiem referencyjną efektywną powierzchnię dla określonego typu i rozmiaru zastawki (w tym wypadku 1,7 cm ² ) podzielić przez powierzchnię ciała pacjenta (1,91 m ² z formuły wykorzystującej wzrost i wagę). Otrzymany iloraz 0,9 cm ² /m ² (iEOA) wskazuje na niedopasowanie (za kryterium rozpoznania takiego powikłania przyjmuje się wartość indeksowanej powierzchni ujścia zastawki dla ujścia mitralnego <1,2 cm ² /m ² ). Postępowanie w wypadku niedopasowania zastawki w ujściu mitralnym, zjawiska mogącego wpływać na brak pożądanej redukcji ciśnienia w tętnicy płucnej, jest trudne. W opisanym przypadku, biorąc pod uwagę profil spływu z żył płucnych (ryc. 4) oraz ciśnienie w tętnicy płucnej, uznano, że niedopasowanie nie prowadzi do istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Chory pozostaje w dalszej obserwacji.