Zmiany odcinka ST i załamka T w odprowadzeniu aVR – udany powrót – część I

współistnieje ze zmianami odcinka ST w innych odprowadzeniach, co ma konkretne implikacje kliniczne.

Uniesienie ST w aVR z obniżeniem ST w innych odprowadzeniach

Jeżeli w zapisie EKG u pacjenta podejrzewanego o OZW widać obniżenie ST, a zwłaszcza jeżeli zmiany są rozległe – występują w więcej niż siedmiu odprowadzeniach – należy bardzo dokładnie ocenić ST w aVR. Uniesienie ST w aVR (czasem również w V₁) jest charakterystyczne dla niedokrwienia związanego z istotnym zwężeniem (lub zamknięciem) pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej lub choroby wielonaczyniowej (ryc. 1).

Rycina 1. Uniesienie ST w aVR współistniejące z obniżeniami ST w ośmiu odprowadzeniach. EKG 61-letniego mężczyzny z wywiadem bólu wieńcowego trwającego godzinę. W wykonanej w trybie pilnym koronarografii stwierdzono 70% zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz 80% zwężenie środkowego segmentu gałęzi przedniej zstępującej. Chorego przekazano do pilnej interwencji kardiochirurgicznej.

Taki obraz EKG jest związany z niekorzystnym rokowaniem i wymaga pilnej interwencji – plastyki naczynia lub leczenia kardiochirurgicznego. Taka konstelacja elektrokardiograficzna może być też wynikiem zaburzeń hemodynamicznych wtórnych do rozlanego niedokrwienia.

Uniesienie ST w aVR z uniesieniem ST w innych odprowadzeniach

Jednoczesne uniesienie odcinka ST w aVR i aVL

Taka konstelacja zmian EKG w przebiegu zawału ściany przedniej wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.

Jednoczesne uniesienie odcinka ST w aVR i V₁-V₄

W STEMI ściany przedniej uniesienie odcinka ST większe w odprowadzeniu V₁ niż w aVR z towarzyszącym obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniu V5 pozwala wyodrębnić podgrupę z proksymalnym względem pierwszej gałęzi przegrodowej zwężeniem lub zamknięciem gałęzi przedniej zstępującej.

W przypadku zamknięcia proksymalnego gałęzi przedniej zstępującej powyżej pierwszej gałęzi przegrodowej i pierwszej gałęzi diagonalnej stwierdza się uniesienie ST w odprowadzeniach V₁-V₄ i aVL, przy czym uniesienie ST w aVL jest większe niż w aVR (ryc. 2).

Rycina 2. Uniesienie ST w aVR współistniejące z uniesieniami ST w I, aVL i V₁-V₄. Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST ściany przedniej. W koronarografii stwierdzono zamknięcie gałęzi przedniej zstępującej proksymalnie do pierwszej gałęzi przegrodowej i I diagonalnej.

W przypadku zamknięcia między pierwszą gałęzią przegrodową a pierwszą diagonalną stwierdza się zmiany jak powyżej, natomiast nie obserwuje się uniesienia ST w odprowadzeniu V₁.

Uniesienie ST w aVR oraz w II, III i aVF

Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR przy cechach STEMI ściany dolnej występuje u 15% chorych (badania własne). Jego obecność wiąże się z gorszym rokowaniem, co może pośrednio wskazywać na to, że obszar zawału w takich przypadkach nie jest ograniczony tylko do ściany dolnej. Gorsze rokowanie chorych z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR wiąże się m.in. ze współistnieniem choroby trójnaczyniowej.

Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR może też towarzyszyć niewielkim uniesieniom odcinka ST w odprowadzeniu III oraz objawowi S_I-Q_III-T_III i ujemnymi załamkami T w odprowadzeniach V₁-V₄, III i aVF. Taki obraz EKG powinien nasuwać podejrzenie zatorowości płucnej, zwłaszcza w kontekście duszności lub bólu w klatce piersiowej (ryc. 3).

Rycina 3. Uniesienie ST w aVR. Dodatkowo stwierdza się tachykardię zatokową i zespół S_I-Q_III. EKG 64-letniego mężczyzny przyjętego z bólem w klatce piersiowej, silną dusznością oraz podwyższonym stężeniem troponiny we wstrząsie kardiogennym. We wstępnie wykonanej koronarografii wykryto nieistotne zmiany miażdżycowe, a w badaniu echokardiograficznym ostre przeciążenie prawej komory. Angio-TK tętnic płucnych potwierdziło ostrą zatorowość płucną.

Uniesienie ST w aVR jako przykład zmian wtórnych

Przerost lewej komory

Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR można obserwować w przypadku obecności klasycznych cech przerostu lewej komory niezależnie od przyczyny, np. związane z nadciśnieniem, kardiomiopatią przerostową, ciężką stenozą aortalną (ryc. 4).

Rycina 4. Uniesienie ST w aVR w zapisie EKG 75-letniej pacjentki ze zwężeniem zastawki aortalnej z cechami przerostu lewej komory, którym towarzyszą wtórne zmiany ST (określane również jako cechy przeciążenia). Uniesienie ST w aVR jest w tym przypadku zmianą wtórną.

Zespół Brugadów

W niektórych przypadkach zespołu Brugadów można spotkać nietypowe lokalizacje uniesienia odcinka ST i punktu J, m.in. uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR.

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS – różnicowanie częstoskurczu

Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR pomaga w różnicowaniu częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS i przemawia za AVRT (ryc. 5).

Rycina 5. Uniesienie ST w aVR w EKG 29-letniej pacjentki z częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS – najprawdopodobniej AVRT.

Opisywana w piśmiennictwie czułość i swoistość w różnicowaniu AVRT i AVNRT wynosi odpowiednio 71 i 70%.

Ostre przeciążenie lewej komory i ostra niedomykalność zastawki aortalnej

Przyczyną obrazu EKG w postaci uniesienia ST w aVR i rozlanych obniżeń ST w odprowadzeniach ściany przedniej, oprócz wspomnianego wcześniej ostrego niedokrwienia, może być również ostre przeciążenie hemodynamiczne lewej komory, np. ostra niedomykalność zastawki aortalnej wtórna do tętniaka rozwarstwiającego aorty lub ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki aortalnej (ryc. 6).

Rycina 6. EKG 24-letniego mężczyzny przyjętego z obrzękiem płuc z bólem w klatce piersiowej. W przyłóżkowym badaniu echokardiograficznym wykazano ostrą niedomykalność zastawki aortalnej z powiększeniem jamy lewej komory do 74 mm, wtórną do ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki aortalnej.

Należy podkreślić, że u chorych z podobną konstelacją elektrokardiograficzną, z obrazem bólu wieńcowego połączonego z dusznością i zastojem płucnym niezwykle pomocne bywa na ostrym dyżurze przyłóżkowe badanie echokardiograficzne, które może ułatwić rozpoznanie różnicowe.