Żylne nadciśnienie płucne

ciśnienia żylnego prowadzi do czynnego skurczu tętniczek płucnych i przerostu błony środkowej, co najpewniej wynika z nieprawidłowej czynności śródbłonka i dominacji czynników wazokonstrykcyjnych, głównie endoteliny.

Histologicznie stwierdza się nieprawidłowe grubienie ścian naczyń żylnych i tworzenie neointimy. W zaawansowanych postaciach stwierdza się hipertrofię błony środkowej oraz tworzenie kolejnych, włókniejących warstw neointimy w części tętniczej krążenia płucnego. Dochodzi do grubienia ścian pęcherzyków płucnych, proliferacji kapilar, poszerzenia naczyń limfatycznych, gromadzenia makrofagów i obrzęku tkanki płucnej śródmiąższowej. Grubienie ścian naczyń płucnych, zwłaszcza kapilar, ma pośrednie ochronne działanie – chroni chorego przed obrzękiem płuc.

Osobnicze zróżnicowanie odpowiedzi łożyska tętnic płucnych na podwyższone ciśnienie żylne wskazuje na znaczenie w tych procesach czynników genetycznych. Wykazano, że insulinooporność obserwowana często u chorych z dysfunkcją rozkurczową lewej komory jest niezależnym czynnikiem rozwoju nadciśnienia płucnego. Z drugiej strony wiadomo, że zdarzają się rzadkie postaci żylnego nadciśnienia płucnego u chorych z prawidłową funkcją lewej komory i zastawek serca lewego, tzw. choroba zarostowa żył płucnych (pulmonary veno-occlusive disease, PVOD).

Zmiany zachodzące w łożysku płucnym prowadzą do przeciążenia ciśnieniowego prawej komory. O ile cienkościenna, podatna prawa komora dobrze radzi sobie z dużymi obciążeniami w zakresie fizjologicznych ciś-
nień, to jej możliwości prawidłowego funkcjonowania w zakresie wysokich ciśnień są ograniczone. Przewlekły wzrost obciążenia następczego prowadzi do przerostu i rozstrzeni prawej komory, w konsekwencji dochodzi do dylatacji pierścienia zastawki trójdzielnej i jej istotnej niedomykalności. Tak tworzy się mechanizm błędnego koła: do przeciążenia ciśnieniowego dołącza się przeciążenie objętościowe i nasilają się objawy niewydolności prawokomorowej. Przerost mięśnia i wzrastające obciążenie przyczyniają się do zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Stopniowo pogarszająca się funkcja skurczowa komory prawej przy wzrastającym oporze naczyń płucnych upośledza adekwatne napełnianie komory lewej. W ciężkiej postaci nadciśnienia płucnego – głównie w tętniczym PH – przegroda międzykomorowa wykazuje ruch paradoksalny i kurczy się z komorą prawą. Wynikiem opisanych zaburzeń jest obniżenie rzutu minutowego lewej komory i ciśnienia systemowego krwi, które przy braku odpowiedniego leczenia prowadzą do zgonu.

Etiologia

Ostatnio obserwujemy istotne zmiany w zakresie głównych czynników etiologicznych żylnej postaci nadciśnienia płucnego: o ile jeszcze kilka lat temu najczęstszą przyczyną były wady zastawki mitralnej, głównie jej stenoza, to obecnie przeważa niewydolność rozkurczowa lewej komory. Według obserwacji żylne nadciśnienie płucne może występować u ok. 70% chorych z izolowaną ciężką dysfunkcją rozkurczową i do 60% chorych z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory. Częstość występowania żylnego nadciśnienia płucnego wśród pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca rośnie wraz z zaawansowaniem klasy czynnościowej według NYHA. W wadach zastawkowych lewej części serca częstość żylnego nadciśnienia płucnego zwiększa się z nasileniem wady i objawów: występuje prawie u wszystkich pacjentów z ciężką objawową chorobą zastawki mitralnej i u około 65% pacjentów z objawową ciężką stenozą aortalną. Żylne nadciśnienie płucne współistnieje u co najmniej 2/3 chorych z ciężką przewlekłą dysfunkcją lewej komory, a umieralność związana z dwukomorową niewydolnością serca jest ponad dwukrotnie większa niż w przypadku izolowanej niewydolności lewokomorowej.

Żylne nadciśnienie płucne jest czynnikiem niekorzystnego rokowania w niewydolności serca, jednak wydaje się, że dopiero utrwalone zmiany w łożysku naczyniowym, prowadzące do nieodwracalnego nadciśnienia, pogarszają przebieg kliniczny, podczas gdy zmiany odwracalne są tylko wyrazem suboptymalnego leczenia niewydolności lewokomorowej serca.

Hemodynamiczne typy nadciśnienia płucnego

Aktualnie obowiązująca klasyfikacja nadciśnienia płucnego z Dana Point z 2008 roku uwzględnia przyczynę i patomechanizm prowadzące do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Często korzystamy również z definicji hemodynamicznej nadciśnienia płucnego, która opiera się na inwazyjnych pomiarach ciśnień w trakcie cewnikowania serca prawego (right heart catheterization, RHC). Według niej nadciśnienie płucne dzieli się na dwa główne typy: przedwłośniczkowe i pozawłośniczkowe (tab. 1).

Tabela 1. Hemodynamiczna definicja nadciśnienia płucnego
PH – nadciśnienie płucne, MPAP – średnie ciśnienie w tętnicy płucnej, PWP – ciśnienie zaklinowania, CO – rzut serca, TPG – przezpłucny gradient ciśnień. .

Żylne nadciśnienie płucne należy do typu pozawłośniczkowego.

Wykładnikiem hemodynamicznym żylnego nadciśnienia płucnego jest podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej oraz podwyższone ciśnienie zaklinowania (pulmonary wedge pressure, PWP) >15 mm Hg, mierzone za pomocą cewnika Swana-Ganza.

Opisywane są dwa typy profilu hemodynamicznego: bierne i reaktywne żylne nadciśnienie płucne. Bierne dotyczy chorych z zastojem żylnym w naczyniach płucnych. U tych chorych stwierdza się podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej z nieznacznym wzrostem przezpłucnego gradientu ciśnień (transpulmonary pressure gradient, TPG), definiowanego jako różnica między średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej a PWP. Typowy jest umiarkowany stopień nadciśnienia płucnego. Drugą grupę stanowią chorzy z tzw. reaktywnym żylnym nadciśnieniem płucnym, w którym dochodzi do nasilonego skurczu naczyń i ich przebudowy (z wytworzeniem neointimy), prowadzących do znacznego zwiększenia ciśnienia w tętnicy płucnej, w tym ciśnienia rozkurczowego.

Warto zaznaczyć, że pomiar PWP nie zawsze jest precyzyjny, zwłaszcza w ciężkiej niewydolności komory prawej lub gdy stwierdza się płyn w worku osierdziowym. U pacjentów leczonych diuretykami PWP może być nieznacznie zwiększone lub prawidłowe mimo występowania żylnej postaci nadciśnienia płucnego. Również u chorych z izolowaną dysfunkcją komory lewej PWP nie są wysokie.

W nadciśnieniu płucnym wtórnym do chorób serca lewego dodatkowym parametrem przydatnym w różnicowaniu jest końcoworozkurczowe ciśnienie w komorze lewej (tab. 2).

Tabela 2. Czynniki wskazujące na dysfunkcję rozkurczową lewej komory jako czynnik patogenetyczny występowania nadciśnienia płucnego 

Obraz kliniczny

W badaniu podmiotowym pacjenta z żylnym nadciśnieniem płucnym dominują duszność wysiłkowa, orthopnoe i napadowa duszność nocna. Ostatnie dwa objawy są wtórne do zastoju w naczyniach żylnych krążenia płucnego i nie występują w tętniczym nadciśnieniu płucnym. Wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym jest przyczyną głośnego kliku zamknięcia zastawki płucnej, a tym samym wzmożonej akcentacji komponenty płucnej II tonu.

Jeżeli przyczyną żylnego nadciśnienia płucnego jest jawna dysfunkcja komory lewej, dominują objawy niewydolności lewokomorowej. W przypadku dysfunkcji rozkurczowej objawy zastoju w krążeniu płucnym są mniej nasilone. Dotyczy to najczęściej chorych starszych, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, z otyłością, zespołem metabolicznym, cukrzycą lub migotaniem przedsionków. Wymienione czynniki często prowadzą do zaburzeń napełniania komory lewej, co jest przyczyną poszerzenia przedsionka, wzrostu ciśnienia w przedsionku i wtórnego wzrostu ciśnienia w łożysku naczyń płucnych. Do nasilenia objawów dochodzi często podczas zwyżek ciśnienia tętniczego. Obserwuje się dobrą odpowiedź na leki diuretyczne (tab. 2).

Diagnostyka

Badania dodatkowe ułatwiają różnicowanie żylnego i tętniczego nadciśnienia płucnego. W żylnym nadciśnieniu płucnym najczęściej stwierdza się cechy przeciążenia lewej komory serca. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej widoczne mogą być cechy zastoju w krążeniu płucnym, płyn w jamie opłucnowej lub nawet zmiany typowe dla obrzęku płuc. Podstawowym przesiewowym narzędziem w diagnostyce nadciśnienia płucnego jest przezklatkowe badanie echokardiograficzne (ryc. 1).

Rycina 1. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, projekcja koniuszkowa czterojamowa. [A] Poszerzenie jam serca prawego w żylnym nadciśnieniu płucnym w przebiegu ciężkiej dysfunkcji skurczowej komory lewej (zwraca uwagę brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej). [B] Poszerzenie jam serca prawego w tętniczym nadciśnieniu płucnym, kompresja przedsionka i komory lewej.

Rycina 1. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, projekcja koniuszkowa czterojamowa. [A] Poszerzenie jam serca prawego w żylnym nadciśnieniu płucnym w przebiegu ciężkiej dysfunkcji skurczowej komory lewej (zwraca uwagę brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej). [B] Poszerzenie jam serca prawego w tętniczym nadciśnieniu płucnym, kompresja przedsionka i komory lewej.

Wprawny echokardiografista, analizując szczegółowo zmiany w sercu lewym i prawym, może określić znaczenie obserwowanych patologii i najbardziej prawdopodobną sekwencję ich pojawiania się. Badanie pozwala ujawnić ewentualne wady zastawkowe, patologie w zakresie morfologii oraz funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory. Zmianom tym towarzyszą cechy przeciążenia ciśnieniowego i objętościowego serca prawego (ryc. 2).

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. [A] Projekcja koniuszkowa czterojamowa – widoczne zmiany degeneracyjne płatków zastawki mitralnej, poszerzenie pierścienia trójdzielnego i brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej. [B] Badanie znakowane kolorem, zbliżenie – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [C] Badanie znakowane kolorem – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [D] Badanie doplerowskie – wsteczny przepływ przez zastawkę trójdzielną o V_max 1,9 m/s (migotanie przedsionków).

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. [A] Projekcja koniuszkowa czterojamowa – widoczne zmiany degeneracyjne płatków zastawki mitralnej, poszerzenie pierścienia trójdzielnego i brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej. [B] Badanie znakowane kolorem, zbliżenie – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [C] Badanie znakowane kolorem – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [D] Badanie doplerowskie – wsteczny przepływ przez zastawkę trójdzielną o V_max 1,9 m/s (migotanie przedsionków).

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. [A] Projekcja koniuszkowa czterojamowa – widoczne zmiany degeneracyjne płatków zastawki mitralnej, poszerzenie pierścienia trójdzielnego i brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej. [B] Badanie znakowane kolorem, zbliżenie – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [C] Badanie znakowane kolorem – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [D] Badanie doplerowskie – wsteczny przepływ przez zastawkę trójdzielną o V_max 1,9 m/s (migotanie przedsionków).

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. [A] Projekcja koniuszkowa czterojamowa – widoczne zmiany degeneracyjne płatków zastawki mitralnej, poszerzenie pierścienia trójdzielnego i brak koaptacji płatków zastawki trójdzielnej. [B] Badanie znakowane kolorem, zbliżenie – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [C] Badanie znakowane kolorem – zastawka mitralna, ciężka fala zwrotna. [D] Badanie doplerowskie – wsteczny przepływ przez zastawkę trójdzielną o V_max 1,9 m/s (migotanie przedsionków).

Dla oceny funkcji rozkurczowej lewej komory podstawowym i przydatnym w praktyce parametrem jest wymiar lewego przedsionka, profil napływu mitralnego (ew. migotanie przedsionków), profil napływu z żył płucnych, wymiary lewej komory (tab. 3)

Tabela 3. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia płucnego w przebiegu chorób lewego serca 
PH – nadciśnienie płucne, RCT – kontrolowane badanie kliniczne z randomizacją, RHC – cewnikowanie prawego serca, PWP – ciśnienie zaklinowania.

oraz obrazowanie metodą tkankowej echokardiografii doplerowskiej i ocena prędkości ruchu pierścienia mitralnego. Dzięki tym pomiarom można obliczyć stosunek E/E’ (E – prędkość maksymalna wczesnorozkurczowego napływu mitralnego, E’ – prędkość maksymalna wczesnorozkurczowa ruchu pierścienia mitralnego), którego wartość >15 wskazuje na podwyższone ciśnienie napełniania komory lewej.

Często konieczne jest wykonanie badania echokardiograficznego przezprzełykowego w celu dokładniejszej oceny zaawansowania wad zastawkowych.

Badanie echokardiograficzne pozwala jedynie zobrazować pośrednie cechy nadciśnienia płucnego. W tym zakresie przydatna jest zarówno analiza przepływu przez zastawkę trójdzielną, jak i zastawkę pnia płucnego. Standardowo wykorzystując maksymalną prędkość przepływu wstecznego przez zastawkę trójdzielną (tricuspid regurgitation velocity, TRV) oraz ciśnienie skurczowe w prawej komorze (right ventricular systolic pressure, RSVP) szacuje się prawdopodobieństwo występowania nadciśnienia płucnego.

W żylnej postaci nadciśnienia płucnego ciśnienie w tętnicy płucnej jest znacznie niższe niż w tętniczym nadciśnieniu płucnym. Najczęściej dominuje poszerzenie lub dysfunkcja komory lewej, w odróżnieniu od tętniczego nadciśnienia płucnego. Jeżeli mimo jednoznacznej patologii serca lewego podejrzewamy złożoną patogenezę nadciśnienia płucnego (wywiad, badanie podmiotowe, nieadekwatnie wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej), wymagana jest szersza diagnostyka. Panel badań, które należy wówczas wykonać, obejmuje m.in. angio-TK tętnic płucnych, scyntygrafię płuc, spirometrię, tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości, pletyzmografię.

Kluczowym badaniem dla rozpoznania nadciśnienia płucnego i różnicowania jego typów pozostaje badanie inwazyjne – cewnikowanie serca prawego (RHC), przy czym z tej metody w żylnym nadciśnieniu płucnym korzysta się rzadko. Najczęściej jednoznaczny obraz echokardiograficzny pozwala rozpoznać patologię serca lewego i uzasadnia wtórny wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym. Cewnikowanie prawego serca i inwazyjny pomiar ciśnień w krążeniu płucnym przeprowadza się u chorych ze zmianami w badaniu echokardiograficznym wskazującymi na ciężkie nadciśnienie płucne
kwalifikowanych lub dyskwalifikowanych z korekty wady zastawkowej oraz kwalifikowanych do przeszczepienia serca.

RHC wykonywane jest z dostępu przez żyłę udową, promieniową, ramienną, podobojczykową lub szyjną lewą. Podczas badania określa się ciśnienie w pniu płucnym, tętnicach płucnych, prawym przedsionku, prawej komorze oraz ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej. Możliwe jest pobranie krwi w celu pomiaru wysycenia krwi tlenem oraz wykonanie testu reaktywności tętnic płucnych. Poszczególne parametry służą ocenie nasilenia zmian oraz różnicowaniu nadciśnienia płucnego (przedwłośniczkowe, pozawłośniczkowe – żylne) (tab. 1).

Dopełnieniem badań obrazowych i czynnościowych są badania laboratoryjne, w tym stężenie NT-proBNP, a także ocena wydolności wysiłkowej pacjenta polegająca na klinicznej kwalifikacji do odpowiedniej grupy zaawansowania choroby (skala WHO lub zmodyfikowana skala NYHA) oraz test 6-minutowego marszu.

Ocena nasilenia nadciśnienia płucnego w wadach zastawkowych ma istotne znaczenie w kwalifikacji do zabiegów naprawczych. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej nadciśnienie płucne (RVSP >55 mm Hg) stanowi jedno ze wskazań do leczenia zabiegowego. Zabieg wymiany zastawki mitralnej lub przezskórnej plastyki balonowej prowadzi do zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej. U części chorych dochodzi do normalizacji ciśnienia w ciągu 24 godzin od zabiegu, u innych proces ten trwa kilka miesięcy i zależy od nasilenia indukowanej nadciśnieniem płucnym przebudowy naczyń.

Leczenie

W ostatnich latach dokonał się olbrzymi postęp w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego. Istnieje kilka tzw. swoistych metod leczenia, obejmujących prostanoidy, antagonistów receptora endotelinowego, inhibitory fosfodiesterazy. Niestety ich rola w terapii żylnego nadciśnienia płucnego pozostaje ograniczona. Według aktualnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego farmakoterapia swoista dla tętniczego nadciśnienia płucnego nie jest zalecana u pacjentów z PH w przebiegu choroby lewego serca (tab. 3). Jedynie stosowanie sildenafilu można rozważyć w przypadkach chorych z nieadekwatnie dużym oporem płucnym w przebiegu dysfunkcji skurczowej serca lewego (np. podczas kwalifikacji i przygotowania do przeszczepienia serca, a także bezpośrednio po transplantacji). W żylnym nadciśnieniu płucnym w przebiegu wad zastawkowych nie wykazano skuteczności tych leków. Wynika to z tego, że ich głównym hemodynamicznym mechanizmem działania jest rozkurcz naczyń i zwiększenie rzutu minutowego serca, co może nasilać obrzęk płuc w przypadku masywnego zastoju w żylnych naczyniach płucnych.

Leczenie żylnego nadciśnienia płucnego związane jest zatem przede wszystkim z leczeniem choroby podstawowej (tab. 3). Nawet bardzo nasilone i długo trwające nadciśnienie płucne jest w znacznym stopniu odwracalne.

Mimo jednoznacznych zaleceń warto przytoczyć publikacje dotyczące wykorzystania swoistych metod leczenia u wybranych chorych z żylnym nadciśnieniem płucnym.

Wczesne doświadczenia w tym zakresie były rozczarowujące. W badaniu FIRST wyniki leczenia podczas dożylnego podawania epoprostenolu w terapii zaawansowanej niewydolności serca były niekorzystne. W innym dużym badaniu, w którym oceniano antagonistę endoteliny, bosentan, nie wykazano korzystnego wpływu leczenia na umieralność ogólną lub częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W kolejnych latach wyniki badań były bardziej zachęcające. Wykazano korzystne działanie wziewnego analogu prostacykliny, iloprostu, u pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia serca, obserwując poprawę średniego ciśnienia w tętnicy płucnej, płucnego oporu naczyniowego (pulmonary vascular resistance, PVR) oraz PWP podczas badań reaktywności naczyń. Rex i wsp. przedstawili dane na temat przydatności iloprostu w randomizowanej próbie klinicznej z udziałem 20 pacjentów z rozpoznanym żylnym nadciśnieniem płucnym, których poddawano operacji naprawy zastawki mitralnej.

Coraz więcej danych wskazuje na to, że sildenafil jest nie tylko skuteczny u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym, ale także może odgrywać rolę terapeutyczną w PH rozwijającym się w następstwie choroby lewej połowy serca. Lewis i wsp. przeanalizowali wyniki terapii u 34 pacjentów z objawową dysfunkcją lewej komory i współistniejącym nadciśnieniem płucnym, których losowo włączono do grupy stosującej sildenafil lub placebo. W grupie stosującej lek wykazano poprawę w zakresie kilku parametrów hemodynamicznych, w tym zmianę maksymalnego zużycia tlenu, PVR oraz pojemności minutowej w czasie wysiłku, w porównaniu z początkiem obserwacji. Leczenie sildenafilem wiązało się z wydłużeniem dystansu w teście 6-minutowego marszu, zwiększeniem frakcji wyrzutowej prawej komory, było dobrze tolerowane oraz dawało dobre rezultaty bez niekorzystnego wpływu na PWP, średnie ciśnienie tętnicze w krążeniu systemowym lub częstotliwość rytmu serca. Poprawa wydolności fizycznej była niewielka, stwierdzono natomiast zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Można zatem sądzić, że w wyselekcjonowanych grupach chorych z żylnym nadciśnieniem płucnym leczenie swoiste znajdzie zastosowanie i będzie stanowiło uzupełnienie standardowego leczenia lewokomorowej niewydolności serca.

Żylne nadciśnienie płucne i kwalifikacja do przeszczepienia serca

Powszechnie uznaną metodą leczenia skrajnej niewydolności serca jest ortotopowe przeszczepienie serca (orthotopic heart transplantation, OHTx). Czynnikiem ograniczającym możliwość wykonania HTx jest m.in. żylne nadciśnienie płucne, będące późnym powikłaniem przewlekłej niewydolności serca. Zwiększony opór naczyń płucnych, tj. 4-6 j. Wooda, nieodpowiadający na podawanie leków wazodylatacyjnych jest uważany za przeciwwskazanie do HTx. Dlatego od wielu lat standardowo przeprowadza się RHC i ocenia się stopień odwracalności nadciśnienia płucnego u chorych kwalifikowanych do HTx. W zależności od doświadczeń i preferencji stosuje się różne leki rozkurczające naczynia łożyska płucnego. Do najczęściej podawanych należą tlenek azotu, nitroprusydek sodu, prostaglandyny i nitraty.

Brak reaktywności naczyń płucnych jest czynnikiem niekorzystnie rokującym. W grupie analizowanej przez Costard-Jackle i wsp. liczba zgonów w ciągu 3 miesięcy po HTx była ok. 6 razy większa u chorych z przewagą nieodwracalnej komponenty nadciśnienia płucnego w porównaniu z grupą pacjentów z oporem naczyń płucnych poniżej 2,5 j. Wooda. Po eliminacji czynnika warunkującego zastój w łożysku płucnym, czyli po HTx, u części pacjentów, wskutek utrwalenia zmian nie dochodzi do eliminacji nadciśnienia płucnego. Istnieją teorie dowodzące, że czas przebudowy naczyń jest długi i wynosi ok. 5 tygodni po zabiegu. Warunkuje to wystąpienie wczesnej ostrej niewydolności prawej komory przeszczepionego serca, co jest jedną z przyczyn wzrostu wczesnej śmiertelności pozabiegowej.

Dlatego w przypadku chorych z podwyższonym oporem naczyń płucnym i upośledzoną reaktywnością naczyń coraz częściej mówi się o roli leków rozszerzających naczynia działających wybiórczo na krążenie płucne, w szczególności sildenafilu, w przygotowaniu pacjenta do HTx i w leczeniu we wczesnym okresie pozabiegowym. Michelakis i wsp. jako jedni z pierwszych wykazali korzystny wpływ inhibitorów fosfodiesterazy na krążenie płucne u pacjentów kwalifikowanych do transplantacji płuc i serca. Badanie wykazało, że pojedyncza dawka sildenafilu (75 mg) lepiej rozszerza naczynia płucne w porównaniu z iNO (80 ppm). Sildenafil lepiej zmniejszał średnie ciśnienie w tętnicy płucnej, skutecznie i selektywnie zmniejszał PVR oraz zwiększał rzut serca. W Polsce także mamy dobre doświadczenia z tym lekiem. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ pozwala spełnić kryteria kwalifikacyjne do HTx w przypadku skrajnie ciężkich chorych.