Jednoczesna koronarografia i urografia metodą tomografii komputerowej – opis przypadku

laboratoryjnych stwierdzono hiperlipidemię mieszaną (stężenie cholesterolu całkowitego 241 mg/dl, a trójglicerydów 232 mg/dl). Uwagę zwracało ponadto podwyższenie stężenia kreatyniny (2,0 mg/dl) i potasu (5,3 mmol/l). W zapisie EKG zarejestrowano rytm zatokowy, miarowy, drogą fizjologiczną przewodzony do komór. Nie stwierdzono cech niedokrwienia mięśnia sercowego. W kolejnych badaniach holterowskich EKG również nie wykryto zaburzeń rytmu i przewodzenia mogących odpowiadać za omdlenia. W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono zaburzeń kurczliwości regionalnej ani globalnej. Zaobserwowano jedynie nieistotne hemodynamicznie dysfunkcje zastawek przedsionkowo-komorowych. W badaniu USG jamy brzusznej uwidoczniono lewostronne wodonercze znacznego stopnia. Podczas próby wysiłkowej (7 MET) wykonanej na bieżni ruchomej wg protokołu Bruce’a nie sprowokowano elektrokardiologicznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego, jednak podczas wzrostu obciążenia wysiłkiem nie doszło do adekwatnego przyrostu ciśnienia, a bezpośrednio po jego zakończeniu wystąpił incydent objawowego spadku ciśnienia. W toku dalszej diagnostyki omdleń wykonano próbę pionizacyjną, potwierdzając wazowagalną przyczynę omdleń. Odstawiono dotychczasową terapię, która mogła nasilać objawy zespołu wazowagalnego (m.in. diuretyki pętlowe, leki naczyniorozszerzające). Zalecono odpowiednią podaż płynów oraz udzielono obszernej informacji na temat choroby oraz braku jakiejkolwiek skutecznej i potwierdzonej metody jego leczenia.

Rycina 1. Angiografia TK serca (rekonstrukcja MPR w płaszczyźnie wzdłuż LAD – strzałka). Obraz lewej tętnicy wieńcowej prawidłowy.

Rycina 2. Angiografia TK serca (rekonstrukcja VR). Tętnice wieńcowe oraz naczynia tętnicze i żylne klatki piersiowej bez zmian.

RYCINA 3. Urografia TK. [A] Rekonstrukcja MPR. [B] Warstwa poprzeczna. Naciek moczowodu lewego (strzałki). Wodonercze nerki lewej.

RYCINA 3. Urografia TK. [A] Rekonstrukcja MPR. [B] Warstwa poprzeczna. Naciek moczowodu lewego (strzałki). Wodonercze nerki lewej.

RYCINA 4. Urografia TK (rekonstrukcje MPR). Naciek moczowodu lewego (strzałki). Wodonercze nerki lewej.

RYCINA 4. Urografia TK (rekonstrukcje MPR). Naciek moczowodu lewego (strzałki). Wodonercze nerki lewej.

Z uwagi na niecharakterystyczny obraz kliniczny pacjenta zakwalifikowano do nieinwazyjnej oceny tętnic wieńcowych w badaniu angio-TK (z bramkowaniem EKG na aparacie 64-rzędowym po podaniu 110 ml środka cieniującego Omnipaque 350), którą poszerzono (z uwagi na bezobjawowe lewostronne wodonercze) o ocenę układu moczowego w urografii TK.

W badaniu TK nie stwierdzono zmian w tętnicach wieńcowych mogących odpowiadać za wysiłkowe omdlenia (uwidocznił się jedynie niewielki mostek mięśniowy w dystalnym odcinku D1, a pozostałe naczynia wieńcowe były prawidłowej morfologii) (ryc. 1, 2). W urografii TK nie uwidoczniono cech wydzielania moczu cieniującego przez nerkę lewą, uwidoczniono natomiast poszerzenie podmiedniczkowego odcinka lewego moczowodu do ok. 44 × 359 mm na przekroju poprzecznym z widoczną masą miękkotkankową (o wymiarach ok. 26 × 337 × 31 mm), wypełniającą światło moczowodu lewego na długości ok. 35 mm. Masa naciekała dystalny odcinek lewego moczowodu wzdłuż ściany aż do poziomu lewego ujścia pęcherzowo-moczowodowego. Obraz TK odpowiadał rozległemu naciekowi lewego moczowodu (ryc. 3, 4).

Pacjenta skierowano na konsultację urologiczną, a następnie wobec braku przeciwwskazań kardiologicznych zakwalifikowano do urologicznego zabiegu operacyjnego. Na początku września 2011 roku przebywał na Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy z rozpoznaniem „Guz moczowodu lewego – T2N0MxGx”, gdzie wykonano nefrouretektomię lewostronną. Po zabiegu pacjent czuje się dobrze, w chwili pisania artykułu czeka na wynik badania histologiczno-patologicznego.