Pojedyncza tętnica wieńcowa u pacjenta ze świeżym zawałem mięśnia sercowego powikłanym przedszpitalnym nagłym zatrzymaniem krążenia – opis przypadku

serca. Przy przyjęciu pacjent był w stanie ogólnym ciężkim, w pełnym kontakcie słownym, ciśnienie tętnicze wynosiło 120/80 mm Hg, a tętno 90/min, nad płucami osłuchowo stwierdzono cechy przypodstawnego zastoju w krążeniu małym. W koronarografii stwierdzono ostrą niedrożność w początkowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) (ryc. 1) oraz uwidoczniono nietypowy układ naczyń wieńcowych. W opuszce aorty nie było widoczne ujście prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 2). Prawa tętnica wieńcowa odchodziła od gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (ryc. 3). Jednocześnie wykonano skuteczną pierwotną angioplastykę GPZ z implantacją stentów, przywracając prawidłowy przepływ TIMI-3 w odcinku nasierdziowym (ryc. 4). Dalszy przebieg hospitalizacji był bez powikłań, pacjenta w stanie ogólnym stabilnym po 7 dniach hospitalizacji wypisano z zaleceniem rehabilitacji kardiologicznej oraz dalszej opieki ambulatoryjnej.

Rycina 1. Angiogram lewej tętnicy wieńcowej – gałąź przednia zstępująca niedrożna w odcinku początkowym (strzałka).

Rycina 2. Angiogram opuszki aorty – nie uwidoczniono odejścia prawej tętnicy wieńcowej.

Rycina 3. Angiogram lewej tętnicy wieńcowej – prawa tętnica wieńcowa (czerwona strzałka) odchodzi od gałęzi okalającej (biała strzałka).

Rycina 4. Angiogram lewej tętnicy wieńcowej po skutecznej angioplastyce gałęzi przedniej zstępującej (strzałka).

Rycina 5. Badanie TK, obrazy MIP, widok z góry – w opuszce widoczne jest tylko jedno ujście wieńcowe (czerwona strzałka) i podział pnia lewej tętnicy wieńcowej na gałąź przednią zstępującą i okalającą. W gałęzi przedniej zstępującej widoczny jest stent (czarna strzałka).

Rycina 6. Badanie TK, rekonstrukcja objętościowa, widok od tyłu i od dołu – gałąź okalająca przekracza krzyż serca i zaopatruje rejon typowy dla prawej tętnicy wieńcowej (strzałka).

Ze względu na nieselektywne podanie kontrastu do opuszki aorty w czasie koronarografii wykonywanej w ostrej fazie zawału skierowano pacjenta na planowe nieinwazyjne badanie tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej. Wykonane ambulatoryjnie badanie TK potwierdziło obecność tylko jednego ujścia wieńcowego w opuszce aorty, w lewej zatoce wieńcowej (ryc. 5), i pozwoliło na dokładną ocenę przebiegu, gałęzi i stosunków anatomicznych pojedynczej lewej tętnicy wieńcowej (ryc. 6).

Omówienie

Anomalie tętnic wieńcowych rozpoznawane są rzadko – według opublikowanych danych z częstością 0,6-1,3% wśród dorosłych pacjentów badanych z powodu podejrzenia choroby wieńcowej ^{1, 2} . Większość z nich to bezobjawowe, łagodne anomalie, natomiast niektóre mogą być przyczyną poważnych objawów, z nagłym zgonem sercowym włącznie, do którego może dojść nawet w wieku dziecięcym. W rutynowych badaniach autopsyjnych i w badaniach autopsyjnych młodych pacjentów, u których doszło do nagłego zgonu sercowego, opisywana częstość występowania wad jest większa. W prospektywnym badaniu z udziałem 33 735 młodych sportowców wady tętnic wieńcowych uznano za przyczynę nagłego zgonu w 12% przypadków ³ . Anomalie wieńcowe dotyczyć mogą odejścia lub przebiegu tętnicy (tabela) ⁴ .

Tabela. Anomalie tętnic wieńcowych
TGA – przełożenie wielkich pni tętniczych.

Wśród wymienionych w tabeli wad za istotne z punktu widzenia hemodynamiki, potencjalnie odpowiedzialne za zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego uznaje się: nieprawidłowe odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej, przebieg międzytętniczy nieprawidłowo odchodzącej tętnicy oraz mostki mięśniowe i przetoki wieńcowe.

Rzadko spotyka się tylko jedno ujście wieńcowe (u 0,0024-0,044% populacji) ^{5, 6} . Taka pojedyncza tętnica wieńcowa może przebiegać typowo dla lewej lub prawej tętnicy wieńcowej, oddawać typowe gałęzie albo dzielić się całkowicie nietypowo. W przypadku opisanego pacjenta pojedyncza tętnica wieńcowa miała cechy lewej tętnicy wieńcowej, której pień dzielił się typowo na gałąź przednią zstępującą i okalającą. Rejon dystrybucji typowej prawej tętnicy wieńcowej zaopatrywany był przez gałąź będącą kontynuacją gałęzi okalającej. Wada taka należy do grupy potencjalnie zagrażających życiu. Gdy zmiany miażdżycowe spowodują istotne zwężenie lub zamknięcie pnia izolowanej tętnicy wieńcowej, brak krążenia obocznego doprowadza do nagłego zgonu sercowego.

Przez długi czas przyżyciowe rozpoznania wad tętnic wieńcowych stawiane były na podstawie badań angiograficznych. Ocena angiograficzna bywa jednak czasami niejednoznaczna, a częstość występowania wad tętnic wieńcowych rozpoznawanych w angiografii okazuje się mniejsza niż w wielorzędowej tomografii komputerowej. W publikacji z 2004 roku w badaniu angiograficznym poprawnie rozpoznano anomalie wieńcowe tylko w 53% przypadków wad stwierdzonych wcześniej za pomocą 16-rzędowej tomografii komputerowej ⁷ . Powyższe różnice spowodowane są trudnościami w samej technice badania, które pozwala jednocześnie uwidocznić tylko jedną tętnicę wieńcową, i brakiem możliwości określenia stosunków przestrzennych na podstawie dwuwymiarowego obrazu angiograficznego.

Wraz z rozwojem techniki obrazowania tomograficznego, wprowadzeniem aparatów 64-rzędowych i bramkowania EKG oraz zwiększoną dostępnością wielorzędowej tomografii komputerowej znacznie zwiększyły się możliwości przyżyciowego rozpoznawania wad tętnic wieńcowych, a dzięki temu także wcześniejszego ich leczenia ^{8, 9} . Ma to istotne znaczenie zwłaszcza dla bezobjawowych pacjentów z anomaliami potencjalnie zagrażającymi życiu.