Szybkość normalizacji tętna po wysiłku jako czynnik prognostyczny. Omówienie badania przeprowadzonego przez Jolly'ego i wsp.

udowodniły, że wysiłek fizyczny wzmaga spoczynkową aktywność układu przywspółczulnego i ogranicza aktywność układu współczulnego ^{2, 3, 4, 5} .

HRR jest niezależnym wskaźnikiem prognostycznym dla śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych ^{6, 7} . Jednocześnie HRR jest odbiciem aktywności nerwu błędnego. Małe badania kliniczne wykazały, że regularna aktywność fizyczna może wpływać na poprawę parametru HRR ^{8, 9, 10, 11} . Nadal nie wiadomo, czy ta zmiana wiąże się bezpośrednio z korzyściami w postaci poprawy rokowania.

Protokół badania Jolly’ego i wsp.

Jolly i wsp. zaplanowali odpowiednie badanie ¹² , by ustalić zależności między poprawą w zakresie HRR a poprawą rokowania pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej. Włączono do niej w sumie 1070 pacjentów w latach 1991-2009 w Cleveland Clinic. Każdy pacjent został poddany elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej przed rozpoczęciem ćwiczeń oraz po ich zakończeniu. Każdy cykl rehabilitacji składał się z 12 tygodni spotkań po 3 wizyty w każdym tygodniu. Pojedynczy trening składał się z trzech etapów zgodnie z tabelą.

Tabela. Etapy pojedynczego treningu w badaniu Jolly’ego i wsp.

Do uzyskania odpowiedniego obciążenia w trakcie wysiłku używano rowerków, bieżni, steperów oraz eliptycznych ergometrów w zależności od preferencji pacjenta. HRR uzyskiwano po odjęciu od szczytowego HR tętna mierzonego minutę po zakończeniu próby wysiłkowej w fazie recovery przy prędkości bieżni 2,4 km/h oraz jej nachyleniu 2,4%. HRR jest prawidłowa, gdy przekracza 12/min.

Oceniane punkty końcowe to poprawa HRR w trakcie rehabilitacji, korelacja między poprawą HRR a zmniejszeniem śmiertelności ogólnej.

Wyniki badania

Z 1070 pacjentów włączonych do badania u 526 (49%) wynik HRR przy pierwszym teście wysiłkowym był nieprawidłowy, a 544 (51%) osiągnęło HRR wyższy od 12/min. Średnia HRR dla wszystkich pacjentów przy pierwszym badaniu wyniosła 13,2±8,6/min, a po rehabilitacji wzrosła do 16,6±9,4/min (p <0,001). W grupie z wyjściowo nieprawidłowym wynikiem HRR wynoszącym 6,5±4,1/min wynik poprawiło 225 (41%) pacjentów. Ostatecznie średnia HRR dla tej grupy wyniosła 11,5±6,8/min (p <0,001). Wśród chorych z wyjściowo prawidłową HRR ze średnią wartością 20,1±6,2/min parametr pozostał prawidłowy u 319 (59%), podwyższając średnią wartość do 21,9±8,9/min (p <0,001). Czynniki związane z brakiem poprawy HRR to: starszy wiek, choroba tętnic obwodowych, cukrzyca i niewydolność serca rozpoznawana przed włączeniem do badania.

Średni czas obserwacji grupy chorych wynosił 8,1 roku. Łącznie zmarło 197 pacjentów (18,4%). Z grupy z wyjściowo prawidłowym HRR zmarło 68 (13%) pacjentów, podczas gdy z grupy z nieprawidłowym HRR przy włączeniu do badania zmarło 129 (24%) pacjentów. Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w śmiertelności między pacjentami, którzy rozpoczynali i kończyli badanie z prawidłowym HRR, a tymi, u których wyjściowa wartość HRR była nieprawidłowa, ale uległa normalizacji w trakcie treningów. Największą śmiertelność zanotowano wśród badanych, którzy cały czas mieli nieprawidłową HRR (rycina). Szybkość normalizacji tętna po wysiłku poniżej 12/min wśród chorych po zakończeniu rehabilitacji była najsilniejszym czynnikiem prognostycznym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych nawet po uwzględnieniu takich parametrów, jak: wiek, płeć, zmiana w zakresie wydolności fizycznej i choroba naczyń obwodowych.

Rycina. Przeżywalność w czterech grupach utworzonych w zależności od HRR na początku oraz po zakończeniu rehabilitacji.
AB – nieprawidłowa HRR przed rehabilitacją, AE – nieprawidłowa HRR po rehabilitacji, NB – prawidłowa HRR przed rehabilitacją, NE – prawidłowa HRR po rehabilitacji.

Bardzo ciekawe wyniki uzyskano, analizując śmiertelność w zależności od HRR. Nie było zaskoczeniem, że pacjenci z nieprawidłową HRR przy włączeniu do badania cechowali się zwiększoną śmiertelnością, co było zgodne z wynikami poprzednich badań ¹ . Pacjenci, u których wyjściowa nieprawidłowa HRR uległa normalizacji do wartości powyżej 12/min, cechowali się też mniejszą śmiertelnością w porównaniu z chorymi, u których HRR pozostała poniżej 12/min. Analiza uwzględniająca wiele czynników wykazała, że nieprawidłowa HRR po zakończeniu rehabilitacji była silnym czynnikiem prognostycznym zwiększonej śmiertelności.

Wiele wcześniejszych badań sugerowało związek między poprawą HRR a zmniejszeniem śmiertelności. Opisywane badanie wydaje się największym z dostępnych poruszających tematykę HRR i śmiertelności. Wielu badaczy zastanawiało się, czy poprawa HRR wynika z bezpośredniego wpływu rehabilitacji kardiologicznej, czy po prostu po pewnym czasie samoistnie wraca do normy po dużym zabiegu kardiochirurgicznym lub zawale mięśnia sercowego. Tiukinhoy i wsp. porównali zmianę HRR wśród pacjentów, którzy byli rehabilitowani, z grupą kontrolną ⁸ . Okazało się, że chorzy poddani rehabilitacji cechowali się niższym spoczynkowym tętnem, wyższym na szczycie wysiłku, oraz poprawą w zakresie HRR. Jeszcze inni badacze chcieli porównać wpływ rehabilitacji u pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego z pacjentami ze stabilną chorobą wieńcową ¹⁰ . W obu grupach poprawił się HRR, przy czym tylko u pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego wydolność uległa znacznej poprawie. Wskazuje to na fakt, że HRR zmienia się niezależnie od wydolności fizycznej wyrażanej w MET. Kolejna wątpliwość dotycząca przydatności HRR w ocenie ryzyka zgonu związana jest ze stosowaniem leków beta-adrenolitycznych. Jednak wiele dużych badań nie wykazało wpływu terapii lekami blokującymi receptory adrenergiczne beta na związek HRR ze śmiertelnością ¹³ . Podobnie badanie przeprowadzone przez Jolly’ego i wsp. uwzględniało chorych, wśród których około 62% przyjmowało beta-adrenolityki.

Podsumowanie

Obniżona HRR jest odbiciem nieprawidłowej aktywności nerwu błędnego ^{6, 7} . Jednocześnie jest bardzo skutecznym czynnikiem prognostycznym, niezależnie od innych czynników, takich jak: wydolność fizyczna, zaawansowanie choroby niedokrwiennej serca czy wyniku angiografii naczyń wieńcowych ¹⁴ . Regularna aktywność fizyczna poprawia czynność układu autonomicznego, czynność śródbłonka oraz zmniejsza śmiertelność związaną z chorobami układu krążenia ¹⁵ . Korzyści związane z wysiłkiem w postaci wzmożenia aktywności układu przywspółczulnego mogą wyjaśniać poprawę parametru HRR niezależnie od takich parametrów, jak wydolność fizyczna.

U części pacjentów HRR poprawia się w trakcie rehabilitacji kardiologicznej. Badacze zaobserwowali bardzo silny związek między HRR po zakończeniu badania a śmiertelnością całkowitą. Wśród chorych, u których HRR normalizuje się w trakcie rehabilitacji kardiologicznej, śmiertelność jest zbliżona do tych z prawidłowymi wartościami HRR sprzed i po rehabilitacji. HRR powinien zatem stać się ważnym wykładnikiem oceny skuteczności rehabilitacji kardiologicznej.