Doniesienia ostatniego miesiąca

Lille we Francji. Kryteria wykluczenia obejmowały ostry zespół wieńcowy i przyjmowanie antagonistów aldosteronu. Większość stanowili mężczyźni (78%), średni wiek badanych wynosił 61 lat, a cukrzyca występowała u 32%. Przed angioplastyką u wszystkich chorych oznaczano stężenie: aldosteronu (mediana stężenia 25 pg/ml), mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP, mediana stężenia 35 pg/ml), wysokoczułego białka C-reaktywnego (hsCRP, mediana stężenia 4,17 mg/l), poza tym echokardiograficznie oceniono frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, mediana 58%). Pierwotny punkt końcowy, czyli zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, wystąpił u 41 chorych w trakcie trwającej 14,9 miesiąca obserwacji i istotnie częściej w grupie z większym stężeniem aldosteronu (powyżej mediany stężenia w badanej grupie, analiza jednoczynnikowa, χ ² =11,36, HR 3,11, przedział ufności [PU] 95% 1,69-5,80, p=0,0005). W obu grupach LVEF była zbliżona (58 vs 57% w grupie małego stężenia aldosteronu, p=0,43). Drugorzędowe punkty końcowe: śmiertelność całkowita, ostry epizod niedokrwienny (zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) oraz złożony punkt końcowy (zgon i epizod niedokrwienny) wystąpiły odpowiednio u 52, 54 i 94 chorych. Wykazano, że większe stężenie aldosteronu koreluje dodatnio ze wskaźnikiem masy ciała, nadciśnieniem tętniczym oraz klasą niewydolności według NYHA, a ujemnie z wiekiem, klirensem kreatyniny i stosowaniem beta-adrenolityków. W analizie wieloczynnikowej Coxa wykazano, że stężenie aldosteronu jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn krążeniowych (χ ² =9,64, HR 4,18, 95% PU1,70-10,30, p=0,001), śmiertelności całkowitej (p=0,001), zgonu lub zawału mięśnia sercowego (p=0,01) i złożonego drugorzędowego punktu (śmiertelność całkowita, zgon, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (p=0,001).

Zdaniem autorów w świetle wyników powyższego badania stężenie aldosteronu należy uznać za ważny czynnik prognostyczny u pacjentów z chorobą wieńcową z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Eur Heart J 2012; 33(2): 191-202

Inhibitor syntazy aldosteronu w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego

LCI699 jest pierwszym stosowanym doustnie inhibitorem syntazy aldosteronu zmniejszającym stężenie aldosteronu w surowicy o potencjalnie korzystnym działaniu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie inhibitora syntazy aldosteronu jest nowym podejściem w zmniejszaniu niekorzystnego wpływu aldosteronu na układ krążenia w porównaniu z uznaną terapią antagonistami receptora dla mineralokortykoidów.

Autorzy interesującej pracy opublikowanej w Circulation przedstawili wyniki pierwszego wieloośrodkowego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą, oceniającego zastosowanie LCI699 u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Punkty końcowe stanowiły średnie wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz wartości ciśnienia tętniczego w pomiarze 24-godzinnym pod koniec 8-tygodniowego podwójnie zaślepionego badania. Do badania włączono 524 osób, których losowo przydzielano do podawania LCI699 w dawce 0,25 mg (n=92), 0,5 mg (n=88) lub 1,0 mg raz na dobę (n=86), albo 0,5 mg 2 razy dziennie (n=97), eplerenonu 50 mg 2 razy dziennie (n=84) lub placebo (n=77). Charakterystyka kliniczna i demograficzna badanych grup była porównywalna. Uczestnikami badania byli chorzy z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym w stadium 1 lub 2 w wieku 18-75 lat. Kryteria wykluczające stanowiły m.in. ciężkie nadciśnienie tętnicze (≥180/110 mm Hg), cukrzyca, inne niż nadciśnienie tętnicze choroby układu krążenia, eGFR <60 ml/min/1,73m ² oraz stężenie potasu w surowicy >5,2 lub <3,5 mEq/l. W celu oceny selektywności LCI699 w hamowaniu syntazy aldosteronu względem 11-β-hydroksylazy u wybranych pacjentów przeprowadzono test stymulacji hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).

W grupie leczonej LCI699 w dawce 1,0 mg raz na dobę zaobserwowano istotne zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych (średnio -7,1 mm Hg) w porównaniu z placebo (średnio -2,6 mm Hg, p=0,0012). Wszystkie stosowane w badaniu dawki LCI699 w porównaniu z placebo istotnie zmniejszyły skurczowe ciśnienie tętnicze w pomiarach klinicznych (średnio od -8,7 do -12,6 mm Hg vs średnio -2,6 mm Hg, p <0,005 dla wszystkich). Wszystkie dawki LCI699 istotnie obniżały ciśnienie tętnicze (od -2,4 do -5,0 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego oraz od -4,9 do -7,2 mm Hg dla ciśnienia skurczowego) w porównaniu z placebo (odpowiednio +1,0 i +1,1 mm Hg, p <0,01 dla wszystkich) również w 24-godzinnych pomiarach ambulatoryjnych. LCI699 było dobrze tolerowane, z częstością zdarzeń niepożądanych zbliżoną do placebo. Stymulacja wydzielania kortyzolu przez ACTH była zmniejszona u około 20% pacjentów przyjmujących LCI699 w łącznej dawce dobowej 1,0 mg.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że hamowanie syntazy aldosteronu przez LCI699 istotnie obniża ciśnienie tętnicze w pomiarach klinicznych i ambulatoryjnych. Zachęcające wyniki powinny skłonić do przeprowadzenia dodatkowych badań nad inhibitorami syntazy aldosteronu w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego oraz poszukiwań bardziej selektywnych postaci tej nowej grupy leków.

Circulation 2011;124:1945-1955

Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi jako czynnik ryzyka wystąpienia migotania przedsionków u zdrowych mężczyzn w średnim wieku

Nadciśnienie tętnicze jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków (AF). Udokumentowany jest wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na częstość występowania AF u kobiet. W Hypertension autorzy przedstawili wyniki badania oceniającego wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na ryzyko wystąpienia AF u zdrowych mężczyzn w średnim wieku.

Do badania włączono 2014 zdrowych mężczyzn w wieku 40-59 lat (średni wiek w chwili włączenia 50 lat). Na początku badania oceniono wysokość ciśnienia tętniczego krwi i na podstawie jego wartości przypisano uczestników do 4 kwartyli (Q). Kwartyl pierwszy (Q1) stanowili uczestnicy ze skurczowym ciśnieniem tętniczym (SBP) 88-116 mm Hg, drugi (Q2) – z SBP 118-126 mm Hg, trzeci (Q3) – z SBP 128-138 mm Hg, a czwarty (Q4) – z SBP 140-220 mm Hg. SBP w trzecim kwartylu badacze określili jako „wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze” (zgodnie z aktualną klasyfikacją Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego za wysokie prawidłowe uznaje się SBP rzędu 130-139 mm Hg lub 85-89 mm Hg ciśnienia rozkurczowego [DBP] – przyp. red.). W czasie obserwacji trwającej do 35 lat (mediana 30 lat) u 270 mężczyzn (13%) rozpoznano AF. W analizie wieloczynnikowej przeprowadzonej na podstawie modelu proporcjonalnych zagrożeń Coxa skorygowane ryzyko (HR) wystąpienia AF wynosiło 1,51 w Q3 (95% przedział ufności [PU] 1,05-2,20) w porównaniu z Q1. W porównaniu z uczestnikami z początkowym SBP <128 mm Hg mężczyźni z SBP 128-138 mm Hg byli 1,5-krotnie bardziej zagrożeni wystąpieniem AF (95% PU 1,10-2,03). Podobnie w porównaniu z uczestnikami z początkowym DBP <80 mm Hg, u mężczyzn z DBP >80 mm Hg ryzyko rozwoju AF było większe (HR 1,79, 95% PU 1,28-2,59).

Wyniki badania dostarczają dowodów na wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na ryzyko wystąpienia migotania przedsionków u zdrowych mężczyzn w średnim wieku. Hipotezą pozostaje, czy metody spowolnienia progresji od wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego do nadciśnienia tętniczego mogłyby zapobiec wystąpieniu migotania przedsionków w tej licznej populacji.

Hypertension 2012; 59: 198-204

Powikłania ablacji podłoża migotania przedsionków

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu o istotnym znaczeniu klinicznym. Przewiduje się wzrost częstości występowania migotania przedsionków w Stanach Zjednoczonych o co najmniej 3,3 mln pacjentów do roku 2050. Zwiększa się również częstość wykorzystania ablacji podłoża migotania przedsionków. Częstość powikłań ablacji w doświadczonych ośrodkach uniwersyteckich wynosi 1-8%.

W Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł, którego autorzy postanowili zbadać częstość powikłań ablacji podłoża AF oraz częstość ponownych hospitalizacji po zabiegu ablacji, jak również zidentyfikować czynniki predykcyjne powikłań w niewyselekcjonowanej grupie pacjentów poddanych ablacji podłoża AF. Retrospektywnie zgromadzono dane 4156 chorych poddanych pierwszemu zabiegowi ablacji podłoża AF pochodzące z bazy danych California State Inpatient Database. Mediana czasu obserwacji wynosiła 1,53 roku (0,78-2,62). Średni wiek badanych wynosił 61,7±12,0 lat, nadciśnienie tętnicze występowało u 50,3%, choroba wieńcowa u 14,7%, a cukrzyca – u 12,5%. Ograniczeniem badania był brak informacji o czasie trwania i rodzaju AF (napadowe lub przetrwałe), metodzie ablacji (krioablacja czy ablacja prądem RF) oraz stosowanej farmakoterapii. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 5,1% pacjentów (n=211) poddanych ablacji podłoża AF. Najczęstsze były powikłania naczyniowe (52,1% powikłań, n=110). Do perforacji lub tamponady serca doszło u 2,5%, do udaru mózgu u 0,24%, a do zgonu – u 0,02% pacjentów. Częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni od zabiegu wynosiła 9,4% (n=390). Powodem 26,9% ponownych przyjęć było migotanie lub trzepotanie przedsionków. Płeć żeńska (iloraz szans [OR]: 1,38 w porównaniu z mężczyznami, 95% PU 1,13-1,69), liczba hospitalizacji z powodu AF w poprzedzającym roku (OR: 1,19 dla każdego dodatkowego przyjęcia, 95% PU 1,05-1,35) oraz starszy wiek (do 85 r.ż.) były istotnymi czynnikami predykcyjnymi powikłań okołozabiegowych i ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni od zabiegu. Również liczba przeprowadzonych ablacji AF w ostatnim roku w danym ośrodku istotnie wpływała na występowanie powikłań i ponowne hospitalizacje (OR 1,56 dla kwartyla szpitali z najmniejszym doświadczeniem w porównaniu z kwartylem ośrodków najbardziej doświadczonych, PU 1,19-2,05). Ponowne hospitalizacje z powodu nawrotu AF, trzepotania przedsionków lub ponownej ablacji wystąpiły u 21,7% chorych w ciągu roku oraz u 29,6% w ciągu 2 lat. Z 4156 uczestników u 17,4% ponownie przeprowadzono ablację podłoża AF.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że w niewyselekcjonowanej grupie chorych powikłania okołozabiegowe ablacji podłoża AF wystąpią u 5%, a ponownej hospitalizacji w pierwszym miesiącu będzie wymagać blisko co dziesiąty chory. Częstość powikłań będzie większa u kobiet, pacjentów w wieku podeszłym, a także w ośrodkach z mniejszym doświadczeniem. Autorzy komentarza redakcyjnego wskazują, że chorych powinno się informować o rzeczywistym ryzyku zabiegu w danym szpitalu, a nie o częstości powikłań w doświadczonym ośrodku z innego kontynentu.

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 143-149

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 150-152

Nebiwolol nie poprawia dystansu w 6MWT u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową – wyniki badanie ELANDD

Rokowanie i śmiertelność w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF) są zbliżone do niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HFREF). Z uwagi na starzejące się społeczeństwo problem HFPEF staje się coraz powszechniejszy. Wciąż jednak brakuje dowodów potwierdzających skuteczność leków w tej populacji pacjentów. Stosowane powszechnie beta-adrenolityki poprawiają przeżycie i zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca u pacjentów z HFREF. Teoretycznie kontrola ciśnienia tętniczego, wydłużenie czasu napełniania komór oraz działanie przeciwniedokrwienne leków beta-adrenolitycznych mogą być również korzystne w HFPEF. Autorzy pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure wysunęli hipotezę, że stosowanie nebiwololu u pacjentów z HFPEF może poprawić wydolność fizyczną.

Do badania włączono 116 chorych w wieku >40 lat, z niewydolnością serca w II-III klasie wg NYHA z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF >45%). Wykluczono chorych z przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawałem mięśnia sercowego lub epizodem niedokrwienia mózgu lub dolegliwościami dławicowymi, z przeciwwskazaniami do leczenia antagonistami receptorów beta-adrenergicznych lub aktualnie przyjmujących beta-adrenolityki, werapamil lub diltiazem. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do leczenia nebiwololem w początkowej dawce 2,5 mg na dobę lub placebo. Dawkę dobową stopniowo zwiększano w ciągu 5 tygodni maksymalnie do 10 mg w zależności od tolerancji. Badanie prowadzono przez 6 miesięcy. Obie grupy były zbliżone pod względem demograficznym i klinicznym, z wyjątkiem istotnie częstszego występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w grupie nebiwololu (16 vs 7% w grupie placebo, p=0,032).

Zmiana dystansu w teście 6-minutowego marszu (6MWT) nie różniła się istotnie między grupami (z 420±143 do 428±141 metrów w grupie nebiwololu vs z 412±123 do 446±119 metrów w grupie placebo, p=0,004). Szczytowe zużycie tlenu w badaniu ergospirometrycznym nieznacznie spadło w grupie nebiwololu (z 17,02±4,79 do 16,32±3,76 ml/kg/min) i wzrosło w grupie placebo (z 17,79±5,96 do 18,59±5,64), różnica nie była jednak istotna statystycznie. Spoczynkowa i szczytowa częstość rytmu serca oraz ciśnienie tętnicze były niższe w grupie nebiwololu. U chorych leczonych aktywnie stwierdzono ponadto dodatnią zależność między zmianą szczytowego zużycia tlenu a zmianą szczytowej częstością rytmu serca (r=0,391, p=0,003). Klasa wydolności wg NYHA oraz jakość życia oceniana za pomocą kwestionariusza Minnesota Living with Heart FailureTM Questionnaire poprawiły się porównywalnie w obu grupach. Stężenie N-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) się nie zmieniło.

W badaniu ELLAND 6-miesięczna terapia nebiwololem nie poprawiła wyników 6MWT u pacjentów z HFPEF. Zdaniem autorów może to mieć związek z ujemnym działaniem chronotropowym leku.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 219-225

Leczenie przeciwzakrzepowe w ramach profilaktyki wtórnej ostrych zespołów wieńcowych

W New England Journal of Medicine opublikowano interesującą pracę na temat zintensyfikowanej profilaktyki wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych. Oceniano korzyści i ryzyko związane z profilaktyką przeciwzakrzepową riwaroksabanem u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW) otrzymujących standardowe leczenie, w tym podwójną terapię przeciwpłytkową.

W latach 2008-2011 do badania z podwójnie zaślepioną próbą włączono 15 526 pacjentów hospitalizowanych z powodu OZW w ośrodkach na całym świecie. U 50,3% rozpoznano zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, u 25,6% zawał bez uniesienia odcinka ST, u 24,0% niestabilną dławicę piersiową. Chorych w ciągu 7 dni od przyjęcia do szpitala losowo przydzielono do jednej z trzech grup: otrzymującej (1) riwaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę (n=5174), (2) riwaroksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę (n=5176) lub (3) placebo w dawce dwa razy na dobę (n=5176). Leczenie rozpoczęto tylko u chorych w stanie stabilnym, po zakończeniu leczenia interwencyjnego (PCI lub CABG), jeśli byli do niego kwalifikowani. Średni czas profilaktyki wynosił 13 miesięcy, maksymalny 31 miesięcy. Wszystkie trzy grupy były zbliżone pod względem wyjściowej charakterystyki demograficznej i klinicznej. Około 2/3 pacjentów w każdej z grup poddano wieńcowej rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej. Leczenie pochodnymi tienopirydyny otrzymało 93% badanych. Wśród chorych, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę leku, leczenie przedwcześnie zakończyło 26,9% pacjentów w grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg, 29,4% w grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg i 26,4% w grupie placebo. Główną przyczyną przerwania terapii były działania niepożądane lub wycofanie zgody (odpowiednio u 8,7, 8,5 i 7,8%). Badania nie ukończyło odpowiednio 0,2, 0,3 i 0,3% chorych.

Pierwotny punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) wystąpił istotnie rzadziej u chorych leczonych riwaroksabanem w porównaniu z placebo (8,9 vs 10,7% dla placebo, ryzyko względne [HR] dla riwaroksabanu 0,84, 95% przedział ufności [PU] 0,74-0,96, p=0,008). Różnice były istotne w obu grupach aktywnego leczenia: 9,1% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg vs 10,7% (p=0,02), 8,8% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg (p=0,03). Riwaroksaban w dawce 2 × 2,5 mg zmniejszył ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (2,7 vs 4,1% dla placebo, p=0,002) i śmiertelność (2,9 vs 4,5% dla placebo, p=0,002). W grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg nie stwierdzono natomiast poprawy przeżycia. W porównaniu do placebo riwaroksaban istotnie zwiększał ryzyko wystąpienia dużych powikłań krwotocznych (według klasyfikacji TIMI) niezwiązanych z operacją pomostowania aortalno-wieńcowego (2,1 vs 0,6%, dla placebo, p <0,001), w tym również krwawień wewnątrzczaszkowych (0,6 vs 0,2% dla placebo, p=0,009). Częstość powikłań krwotocznych zakończonych zgonem była zbliżona w obu grupach (0,3 vs 0,2%, p=0,66). W grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg obserwowano mniejszą częstość śmiertelnych powikłań krwotocznych (0,1 vs 0,4% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg, p=0,04).

U pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym riwaroksaban zmniejszył ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu), jednocześnie istotnie zwiększając ryzyko dużych powikłań krwotocznych, w tym wewnątrzczaszkowych.

Po raz kolejny wykazano, że w tej grupie chorych bardzo trudno zintensyfikować profilaktykę wtórną, nie ponosząc dużych kosztów.

N Engl J Med 2012; 366: 9-19

Większe ryzyko zatorowości płucnej w chorobach autoimmunologicznych

Na łamach internetowego wydania Lancet opublikowano wyniki szwedzkiego badania oceniającego ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w przebiegu chorób autoimmunologicznych. Dotychczasowe próby badające związek choroby zakrzepowo-zatorowej z chorobami z autoagresji zwykle dotyczyły niewielkich populacji i poszczególnych jednostek nozologicznych w tej różnorodnej grupie chorób.

Retrospektywnie przeanalizowano dane z bazy MigMed2, w której rejestrowani są wszyscy obywatele Szwecji. Do analizy włączono 535 538 chorych hospitalizowanych z powodu choroby autoimmunologicznej (33 choroby, najczęściej: reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa) od 1 stycznia 1964 do 31 grudnia 2008 roku. Z analizy wyłączono chorych z wywiadem lub rozpoznaną w trakcie danej hospitalizacji chorobą zakrzepowo-zatorową (n=20 401). Grupę kontrolną stanowiła cała populacja Szwecji. W analizie stosowano standaryzowany wskaźnik ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej, skorygowany m.in. o wiek i płeć.

Całkowite ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w pierwszym roku od hospitalizacji z powodu choroby autoimmunologicznej wyniosło 6,38 (95% PU 6,19-6,57). Wszystkie 33 choroby wiązały się z istotnie większym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej w pierwszym roku od hospitalizacji. Szczególnie duże ryzyko obserwowano w przebiegu plamicy małopłytkowej (10,79, 95% PU 7,98-14,28), guzkowego zapalenia naczyń (13,26, 9,33-18,29), zapalenia wielomięśniowego lub skórno-mięśniowego (16,44, 11,57-22,69) i tocznia układowego (10,23, 8,31-12,45). W kolejnych latach ryzyko sukcesywnie malało do: 1,53 (1,48-1,57) w okresie 1-5 lat od hospitalizacji, 1,15 (1,11-1,20) w okresie 5-10 lat oraz 1,04 (1,00-1,07) w okresie powyżej 10 lat.

Wyniki analizy są silnym argumentem w dyskusji na temat ryzyka wystąpienia incydentów zatorowo-zakrzepowych w przebiegu chorób autoimmunologicznych. W badaniu wykazano, że u pacjentów z chorobami z autoagresji istotnie częściej występuje zatorowość płucna, zwłaszcza w pierwszym roku od hospitalizacji.

Lancet 2012; 379: 244-49

Stenty uwalniające lek nowej generacji – zmniejszone ryzyko zakrzepicy w stencie i restenozy

W European Heart Journal opublikowano artykuł, w którym porównano wyniki przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) z zastosowaniem stentów uwalniających lek nowej generacji (n-DES), stentów uwalniających lek starej generacji (o-DES) oraz stentów niepowlekanych (BMS) w obserwacji dwuletniej.

W badaniu uwzględniono wszystkie 94 384 implantacje stentów (BMS n=64 631, o-DES n=19 202, n-DES n=10 551) przeprowadzone w Szwecji od listopada 2006 do października 2010 roku. Dane zebrano z narodowego rejestru SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). Do stentów uwalniających lek antyproliferacyjny nowej generacji (n-DES) zaliczono stenty uwalniające ewerolimus i zotarolimus. Stenty uwalniające lek starej generacji (o-DES) stanowiły stenty uwalniające sirolimus i paklitaksel. Mimo skorygowania pod względem charakterystyki klinicznej i angiograficznej ograniczeniem badania był brak randomizacji w wyborze stentów. W ocenie wyników badania należy również zwrócić uwagę na brak informacji dotyczącej farmakoterapii w okresie obserwacji.

Badanie wykazało istotnie mniejsze ryzyko restenozy (definiowanej jako ponad 50% zwężenie w ocenie angiograficznej lub wartość cząstkowej rezerwy przepływu [FFR] ≤0,80) w grupie n-DES w porównaniu z BMS (skorygowane ryzyko względne [HR] 0,29, 95% PU 0,25-0,33) i o-DES (HR 0,62, 95% PU 0,53-0,72). Również ryzyko zakrzepicy w stencie było mniejsze w grupie n-DES w porównaniu z BMS (HR 0,38, 95% PU 0,28-0,52) i o-DES (HR 0,57, 95% PU 0,41-0,79). Istotnie mniejsze było również ryzyko zgonu w grupie n-DES w porównaniu z o-DES (skorygowane HR 0,77, 95% PU 0,63-0,95) i BMS (skorygowane HR 0,55, 95% PU 0,46-0,67).

We wnioskach autorzy zaznaczają mniejsze ryzyko zgonu, restenozy i zakrzepicy w stencie w obserwacji dwuletniej wśród chorych leczonych PCI z zastosowaniem n-DES w porównaniu z o-DES i BMS. Korzyści z PCI z n-DES powinny skłaniać do użycia stentów uwalniających lek nowej generacji u chorych bez przeciwwskazań do przedłużonej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. W celu potwierdzenia wyników niezbędne jest przeprowadzenie badań randomizowanych.

Eur Heart J 2012; 33 (5): 606-613

Żałoba zwiększa ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego

Poprzednie badania wykazały zwiększone ryzyko zgonu po śmierci bliskich, zwłaszcza po utracie współmałżonka. W pracy opublikowanej w Circulation zaprezentowano wyniki pierwszego badania oceniającego prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego bezpośrednio po utracie osoby bliskiej.

Do analizy włączono 1985 uczestników (średnia wieku 61,6 roku) wieloośrodkowego badania MIOS (Determinants of Myocardial Infarction Onset Study) hospitalizowanych z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Spośród badanych 270 (13,6%) przeżyło śmierć co najmniej jednej ważnej dla siebie osoby w poprzedzających 6 miesiącach, w tym 52 chorych w tygodniu poprzedzającym wystąpienie objawów zawału mięśnia sercowego. Autorzy badania ocenili związek między wystąpieniem zawału serca a śmiercią bliskiej osoby w ostatnich 7 dniach w porównaniu z narażeniem na ten czynnik w okresie między 1 a 6 miesiącem poprzedzającym wystąpienie objawów zawału mięśnia sercowego. Ryzyko ostrego zawału serca była 21-krotnie zwiększone (IRR 21,1, 95% PU 13,1-34,1, p <0,001) w ciągu 24 godzin od otrzymania wiadomości o śmierci bliskiej osoby. Zwiększone ryzyko utrzymywało się co najmniej przez miesiąc żałoby. Autorzy sugerują, że wpływ żałoby na ryzyko wystąpienia zawału może być największy u osób z początkowo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wiele mechanizmów patofizjologicznych może łączyć żałobę z wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego. Stres psychologiczny i związane z nim objawy depresji, niepokój oraz gniew mogą zwiększać stężenie kortyzolu we krwi, pobudzać współczulny układ nerwowy i przyczyniać się do wzrostu oporu naczyniowego, stymulacji odpowiedzi zapalnej i prozakrzepowej. U osób podatnych powyższe zmiany mogą prowadzić do pęknięcia niestabilnej blaszki miażdżycowej.

Pacjenci i opiekujący się nimi lekarze powinni być świadomi wpływu utraty bliskich na zwiększone ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Autorzy sugerują, że dodatkowe wsparcie społeczne, być może również farmakologiczne, mogłoby zmniejszyć zagrożenie w pierwszych dniach żałoby. Trwa randomizowane badanie oceniające rolę kwasu acetylosalicylowego lub leków beta-adrenolitycznych w zapobieganiu niekorzystnym zmianom krzepnięcia i hemodynamicznym we wczesnym okresie żałoby.

Circulation 2012;125:491-496

EVEREST II HRS – leczenie niedomykalności mitralnej metodą MitraClip w grupie dużego ryzyka operacyjnego

System MitraClip umożliwia przezskórne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej (mitral regurgitation, MR). Specjalne urządzenie wprowadzane jest do lewego przedsionka z dostępu przez przegrodę międzyprzedsionkową. Technika zabiegu przypomina metodę Alfieriego i polega na zespoleniu klipsem mitralnym (Evalve MitraClip) brzeg do brzegu (edge-to-edge repair) środkowych segmentów (A2 i P2) obu płatków zastawki mitralnej z wytworzeniem zastawki o dwóch ujściach i poprawą koaptacji płatków.

W artykule opublikowanym w Journal of the American College of Cardiology przedstawiono wyniki badania EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) HRS (High Risk Study). W badaniu oceniano bezpieczeństwo i skuteczność systemu MitraClip wśród 78 osób z ciężką objawową niedomykalnością zastawki mitralnej, obarczonych dużym ryzykiem zgonu w okresie okołooperacyjnym (≥12%). Średni wiek badanych wynosił 76,7±9,8 roku, 62,8% przebyło operację serca, 89,7% znajdowało się w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. Wśród chorób współistniejących najczęściej występowały: choroba wieńcowa (84,2%), migotanie przedsionków (61,6%), cukrzyca (41%), przewlekła choroba płuc (34,6%). Do badania nie włączono pacjentów po przebytym w ostatnich 2 tygodniach zawale mięśnia sercowego, z frakcją wyrzutową lewej komory <20%, końcowoskurczowym wymiarem lewej komory >60 mm, polem zastawki mitralnej <4,0 cm ² , niekorzystną dla implantacji anatomią płatków oraz po przebytej operacji płatków zastawki mitralnej. Grupę porównawczą stanowiło 36 chorych o zbliżonej charakterystyce klinicznej i demograficznej, których jednak nie włączono do badania. Jedynie 22% chorych w tej grupie spełniało wszystkie kryteria włączenia do badania HRS.

Implantacja systemu MitraClip była skuteczna u 75 pacjentów (96%). Śmiertelność 30-dniowa w grupie HRS wynosiła 7,7% i była zbliżona do śmiertelności w grupie porównawczej (8,3%, p=NS). 12-miesięczny czas obserwacji przeżyło 76,4% uczestników badania HRS w porównaniu z 55,3% pacjentów z grupy porównawczej (p=0,047). U 78% pacjentów spośród chorych z grupy HRS, którzy przeżyli rok od zabiegu, stopień niedomykalności zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym oceniono na ≤2+. Stwierdzono poprawę klasy czynnościowej wg NYHA: wyjściowo 89,7% pacjentów było w klasie III/IV, po 12 miesiącach 74,1% chorych miało objawy odpowiadające klasie I/II (p <0,0001). Zmniejszyła się również objętość końcoworozkurczowa (z 172 do 140 ml) oraz końcowoskurczowa lewej komory (z 82 do 73 ml, p=0,001 dla wszystkich), co wskazuje na korzystny remodeling. Z uwagi na niewielką liczbę uczestników oraz niespełnienie kryteriów anatomicznych u większości chorych w grupie porównawczej należy jednak zachować ostrożność w interpretacji wyników badania.

Autorzy sugerują, że system MitraClip u większości pacjentów obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym skutecznie zmniejsza stopień niedomykalności zastawki mitralnej, zmniejsza nasilenie objawów i sprzyja korzystnemu remodelingowi lewej komory. W celu potwierdzenia korzyści z zastosowania systemu MitraClip w tej grupie chorych konieczne jest przeprowadzenia randomizowanego badania.

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 130-139

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 140-142