Różnicowanie częstoskurczów

nadkomorowy czy komorowy?

Zwykle rozpoznanie wstępne w przypadku częstoskurczu sprowadza się do określenia „częstoskurcz z wąskimi lub szerokimi QRS”. Granicą przyjętą arbitralnie jest czas trwania zespołu QRS – 120 ms. Ostateczne rozpoznanie „częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS” jest możliwe tylko wtedy, gdy nie można na podstawie żadnego z kryteriów lub algorytmów diagnostycznych ustalić pochodzenia arytmii.

Najczęściej – choć nie zawsze – częstoskurcze z wąskimi QRS to częstoskurcze nadkomorowe, a z szerokimi – komorowe. Możliwe, że częstoskurcze z szerokimi QRS pochodzą spoza komór, a poszerzenie zespołu zależy od aberracji pobudzenia szerzącego się od piętra nadkomorowego. Poszerzenie może być też wynikiem wydłużenia przewodzenia śródkomorowego przez stosowane leki antyarytmiczne.

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS

Wśród częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS wyróżnić należy:

• częstoskurcze nadkomorowe – przewodzone z aberracją:

– częstoskurcz przedsionkowy z aberracją i zespołami QRS o morfologii RBBB lub LBBB,

– napadowy częstoskurcz węzłowy z aberracją,

– trzepotanie przedsionków z aberracją,

– powyższe arytmie z niezależną od aberracji RBBB lub LBBB,

• częstoskurcze przedsionkowo-komorowe:

– antydromowy,

– ortodromowy z aberracją RBBB lub LBBB,

– przedsionkowo-pęczkowy,

• częstoskurcze komorowe.

Kryteria rozpoznania częstoskurczów komorowych

Rozpoznawanie częstoskurczów komorowych na podstawie analizy zapisu 12-odprowadzeniowego EKG sprowadza się do określenia zależności załamka P oraz rytmu komór i morfologii zespołów QRS. Większość kryteriów uwzględnia ocenę czasu trwania zespołów QRS, osi QRS, obecności załamka Q, rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego, pobudzeń zsumowanych, braku zespołów RS w odprowadzeniach przedsercowych oraz alternansu QRS i różnorodności poszerzonych QRS.

Należy pamiętać, że nie ma kryteriów diagnostycznych pozwalających rozpoznać częstoskurcz komorowy ze 100% pewnością, a najbardziej wiarygodne z nich nie zawsze są obecne w standardowym elektrokardiogramie.

Klasyczny podręcznik elektrokardiografii ¹ podaje, że za komorowym pochodzeniem częstoskurczu przemawiają:

• zespoły QRS o morfologii bloku prawej odnogi:

– w V₁ jednofazowe z szerokim i wysokim załamkiem R lub dwufazowe typu qR, RS albo trójfazowe Rsr’,

• zespoły QRS o morfologii bloku lewej odnogi:

– poszerzony, niski załamek R, odstęp od początku QRS do bieguna załamka S przekraczający 60 ms (V₁),

• dodatni kierunek zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach V₁-V₆,

• zespoły QS w odprowadzeniach II, III, aVF lub V₅ i V₆,

• czas trwania QRS w morfologii RBBB >140 ms,

• rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe i pobudzenia zsumowane,

• przedwczesne pobudzenia komorowe przed wystąpieniem częstoskurczu o morfologii takiej, jak zespoły QRS podczas częstoskurczu,

• okresowe przewodzenie pobudzeń zatokowych do komór (obecność prawidłowego zespołu QRS w przerwie między pobudzeniami częstoskurczu),

• u osób z utrwalonym blokiem odnogi wystąpienie częstoskurczu o morfologii bloku odnogi przeciwnej.

Rozpoznanie ułatwia dostępność zapisu EKG sprzed częstoskurczu, a także stwierdzenie, czy częstoskurcz zaczyna się załamkiem P i czy możliwe jest jego przewodzenie do komór. Niekiedy dwufazowy załamek P może tylko pozornie poprzedzać częstoskurcz, gdy w rzeczywistości widoczna jest jego część i nie ma on związku z zespołem QRS.

Podkreśla się szczególnie dużą swoistość w różnicowaniu częstoskurczów cech rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego, obecności pobudzeń zsumowanych i przewiedzionych, świadczących o niezależnym od rytmu zatokowego pochodzeniu pobudzeń komorowych. Niestety, praktyka i piśmiennictwo wskazują, że te cechy nie są zbyt częste w standardowym elektrokardiogramie. Warto jednak o nich pamiętać, zwłaszcza przy analizie 24-godzinnych zapisów EKG metodą Holtera i zapisów telemetrycznych, kiedy przy dłużej trwających i powtarzających się epizodach rytmu o poszerzonych zespołach QRS prawdopodobieństwo ich wykrycia jest większe.

RYCINA 1. Morfologia zespołów QRS zbliżona do RBBB – cechy częstoskurczu komorowego.

Obecność zespołów QRS o morfologii, która nie jest typowa dla bloku, takich jak wszystkie dodatnie lub wszystkie ujemne zespoły w odprowadzeniach V₁-V₆, jednofazowy załamek R w V₁ i zespół QS w V₆, przemawiają za komorowym pochodzeniem częstoskurczu.

RYCINA 2. Morfologia zespołów QRS zbliżona do LBBB – cechy częstoskurczu komorowego.

Najczęściej stosowane kryteria, oparte głównie na morfologii QRS, pozwalające na różnicowanie częstoskurczów komorowych o morfologii zbliżonej do bloku prawej (ryc. 1) i lewej odnogi pęczka Hisa (ryc. 2), zmodyfikowane pod względem czasu trwania QRS ^{2, 3} , to:

• dla częstoskurczów o morfologii zbliżonej do RBBB:

– QRS o szerokości ≥140 ms,

– obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego,

– odchylenie osi elektrycznej w lewo,

– morfologia QRS: w V₁ Rr’, R >r’, QR i RS, w V₆ stosunek amplitudy R/S >1,0,

• dla częstoskurczów o morfologii zbliżonej do LBBB:

– QRS o szerokości ≥160 ms,

– R w V₁ lub V₂ o szerokości >30 ms (≥40 ms),

– w V₁ i V₂ początek R do maksymalnego ujemnego wychylenia S >60 ms (≥70 ms),

– w V₆ każdy załamek Q (qR lub qS),

– zazębienie na ramieniu zstępującym S w V₁ lub V₂.

Algorytmy różnicowania częstoskurczów

Zwykle do różnicowania częstoskurczów, poza kryteriami, stosowane są algorytmy, których kolejne kroki prowadzą sekwencyjną diagnostykę według hierarchii cech potwierdzających lub wykluczających rozpoznanie. Wiele z nich, m.in. algorytmy opublikowane przez Griffitha i wsp. ⁴ oraz Bayesa de Luna ⁵ , są tak złożone, że nie zostały szerzej upowszechnione.

Rycina 3. Algorytm Brugady.

Algorytm Brugady i wsp.

W praktyce najbardziej popularny jest algorytm przedstawiony przez Brugadę i wsp. ⁶ . Algorytm nie znajduje zastosowania w różnicowaniu częstoskurczu komorowego i nadkomorowego z szerokimi zespołami QRS w zespole WPW (częstoskurcz antydromowy). W tym przypadku za częstoskurczem komorowym przemawiają: ujemny zespół QRS w odprowadzeniach V₄-V₆, zespół QR w V₂-V₆, oś QRS <60° i >150°, obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. Kolejne kroki algorytmu przedstawia rycina 3.

RYCINA 4. Algorytm Brugady.

Jeśli nie zostało spełnione pierwsze kryterium, w kroku drugim należy obliczyć odległość od początku załamka R do maksymalnego obniżenia (nadiru) załamka S w jakimkolwiek odprowadzeniu z V₁-V₆ (nie tylko w V₁, jak w ogólnych zasadach >60 ms). Odległość powyżej 100 ms przemawia za częstoskurczem komorowym (ryc. 4A).

Trzecim krokiem, jeśli dotychczasowe analizy nie przyniosły rozpoznania, jest poszukiwanie rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. To cecha, która przesądza o rozpoznaniu i od niej warto – jak wspomniano – rozpocząć analizę zapisu EKG z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS.

Czwarty krok algorytmu to kryteria morfologiczne zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆ (ryc. 4B), do których należą: w odprowadzeniach V₁ i V₂ szerokość załamka R >30 ms, odległość R do szczytu załamka S >60 ms, zawęźlenie na ramieniu zstępującym załamka S (wystarczy spełnienie co najmniej jednego kryterium) oraz obecność załamka Q w odprowadzeniu V₆.

Krytycy algorytmu zwracają uwagę na jego złożoność oraz mniejszą niż opisywana i spodziewana czułość i swoistość w różnicowaniu pochodzenia częstoskurczu. Wynika to m.in. z dużej częstości występowania zmian przypisywanych morfologii pobudzeń komorowych, a obecnych w rytmie zatokowym ⁷ .

Rycina 5. Algorytm Vereckei’ego.

Algorytmy Vereckei’ego i wsp.

Algorytm opublikowany przez Vereckei’ego i wsp. ⁸ (ryc. 5) powstał na podstawie analizy monomorficznych częstoskurczów o szerokości QRS ≥120 ms o potwierdzonym w badaniu elektrofizjologicznym komorowym lub nadkomorowym pochodzeniu. Stanowi pewną nowość w diagnostyce różnicowej częstoskurczów, ponieważ zwraca uwagę na morfologię zespołu QRS w aVR jako kryterium komorowego pochodzenia częstoskurczu, zaraz po rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym (krok 1). W drugim kroku algorytm zaleca ocenę morfologii QRS w odprowadzeniu aVR. Obecność od początku zespołu załamka R jako wyraz przeciwnego do fizjologicznego kierunku przebiegu pobudzenia, ma potwierdzać komorowe pochodzenie arytmii.

Rycina 6. Obliczanie Vi/Vt.

W ostatnim kroku algorytmu oblicza się stosunek szybkości depolaryzacji w pierwszych i końcowych 40 ms zespołu QRS (Vi/Vt). Vi to amplituda od początku do szczytu i od szczytu do końca pierwszych 40 ms, Vt to amplituda w ostatnich 40 ms zespołu, zarówno w dwu, jak i wielofazowych zespołach. Stosunek ten się oblicza, dzieląc liczbę kratek, które przebywa krzywa EKG (w górę i w dół) przez pierwsze 40 ms zespołu QRS (Vi), przez liczbę kratek przebytych w ciągu ostatnich 40 ms zespołu (Vt) (ryc. 6). Stosunek ≤1 wskazuje na częstoskurcz komorowy, >1 – na nadkomorowy. Algorytm zakłada prowadzenie obliczeń w wybranym odprowadzeniu z dwufazowym QRS o wyraźnym początku i końcu. Konieczny jest dokładny pomiar na podstawie dobrego technicznie zapisu, choć w wielu wypadkach ogólna ocena szybkości depolaryzacji w dwóch okresach jest na tyle wyraźna, że wystarcza do wyciągnięcia wniosków. Mimo że autorzy, porównując skuteczność tego algorytmu ze skutecznością diagnostyczną algorytmu Brugady, dowodzą większej przydatności własnego algorytmu, nie można zapominać, że jest wiele wyjątków od przyjętych kryteriów, zwłaszcza u chorych z przebytym zawałem mięśnia sercowego. Załamek R w odprowadzeniu aVR może być obecny u pacjentów z blokiem tylnej wiązki lewej odnogi i wcześniejszym zawałem. Załamek Q w V₆ i zazębienie na ramieniu zstępującym S w V₁ lub V₂ są częste u chorych z częstoskurczem komorowym i przebytym zawałem ściany przedniej, a załamek R >30 ms w V₁ i V₂ jest częstszy u pacjentów z zawałem ściany dolnej.

Rycina 7. Algorytm wg odprowadzenia aVR.

Kolejny, szeroko komentowany ostatnio algorytm przedstawiony przez zespół Vereckei’ego oparty jest – konsekwentnie – już tylko na analizie odprowadzenia aVR (ryc. 7) ⁹ . W tym pozornie prostym algorytmie nie znalazły się znacznie pewniejsze kryteria, jak choćby rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Na pewno jego walorem jest uproszczenie do analizy tylko jednego odprowadzenia.

Pierwsze trzy kroki algorytmu to ocena typowej dla częstoskurczu komorowego morfologii QRS w tym odprowadzeniu (czy QRS zaczyna się od załamka R [R lub RS], czy QRS zaczyna się od załamka r lub q o czasie trwania >40 ms, czy jest zazębienie na ramieniu zstępującym ujemnego – całkowicie lub dominującego – zespołu QRS przy czasie trwania r <40 ms).

Ostatni krok – jak w poprzednim algorytmie – zaleca ocenę szybkości depolaryzacji (Vi/Vt), ale w odprowadzeniu aVR. Opóźnienie początkowej fazy depolaryzacji jest wynikiem początkowo powolnej depolaryzacji wolno przewodzących włókien roboczych wokół wyjścia arytmii, zanim dotrze ona do układu Hisa-Purkinjego, po czym następuje szybka aktywacja pozostałego mięśnia komór ¹⁰ .

W opinii autorów algorytmu zapewnia on rozpoznanie częstoskurczu komorowego z bardzo dużą, bo z blisko 97% czułością i 75% swoistością. Praktyka kliniczna, potwierdzona badaniami elektrofizjologicznymi, budzi wątpliwości co do tych wyników. Warto przy rozwiązywaniu problemu zadać sobie trud prześledzenia innych kryteriów i pamiętać, że algorytmy mają ułatwiać codzienną praktykę, ale nie są jedyną drogą prowadzącą do pewnego rozpoznania.

Przede wszystkim, niezależnie jak rzadko to występuje, należy z niezwykłą dokładnością poszukiwać obecności załamka P. Na konieczność zachowania uwagi w diagnostyce elektrokardiograficznej wskazuje przykład częstoskurczu wiązkowego, rzadszej postaci idiopatycznego częstoskurczu komorowego, charakteryzującego się nieznacznie poszerzonymi zespołami QRS (do 120 ms) i osią elektryczną zależną od obwodu, w którym się tworzy (przednia lub tylna wiązka) ¹² . Jego różnicowanie według algorytmu może rodzić wątpliwości wobec nieznacznego poszerzenia zespołów QRS.

Kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego wg zaleceń Grupy Roboczej Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Za częstoskurczem komorowym według zaleceń opublikowanych pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2010 roku przemawiają ¹¹ :

1. Występowanie niezależnej czynności przedsionków i komór – rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego.

2. Występowanie pobudzeń wtrąconych – pobudzenia zsumowane lub przechwycone.

3. Obecność przewodzenia wstecznego z blokiem II stopnia.

4. Kryteria morfologiczne zespołów QRS:

• dominujące wychylenie ujemne zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆,

• jednofazowe wychylenie dodatnie zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆,

• zespoły RS w odprowadzeniach przedsercowych i czas od R do maksymalnego obniżenia załamka S ≥100 ms (w co najmniej jednym z tych odprowadzeń).

Stwierdzana arytmia jest najprawdopodobniej częstoskurczem komorowym, jeśli:

• w aVR zespół QRS zaczyna się od załamka R ,

• w aVR zespół QRS zaczyna się od małego załamka q lub r, których czas trwania wynosi więcej niż 40 ms,

• w aVR zespół QRS ma konfigurację QS lub Qrs, a na części zstępującej załamka Q widoczne jest zazębienie,

• w aVR w zespole QRS o konfiguracji QS szybkość narastania fazy ujemnej jest wolniejsza niż powrotu do linii izoelektrycznej.

Trudności interpretacyjne

Kryteria użyte w algorytmach mają pewne ograniczenia:

1. Leki antyarytmiczne i zaawansowane zmiany w sercu w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej spowalniają przewodzenie, co może przyczyniać się do powstawania zmian fałszywie dodatnich.

2. Niektóre morfologie QRS przypisywane częstoskurczom o typie zbliżonym do morfologii LBBB (qR, qS w V₆) występują w częstoskurczach o przeciwnej morfologii, a R w V₁ w morfologii RBBB (w V₆ QS i RS).

3. Załamki Q w częstoskurczu komorowym mogą występować w tych odprowadzeniach, w których występują w rytmie zatokowym u chorych po zawale mięśnia sercowego.

4. Rozpoznanie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS jest możliwe tylko wtedy, gdy nie można na podstawie żadnego z kryteriów lub algorytmów diagnostycznych ustalić pochodzenia arytmii.