Depresja w chorobach serca

niedokrwiennej serca jest dwukrotnie większe u osób, które doświadczyły w życiu epizodów depresji niż osób bez skłonności depresyjnych. Depresja jest silniejszym czynnikiem wpływającym na choroby serca niż nadciśnienie, zwiększone stężenie cholesterolu, cukrzyca czy nadużywanie środków psychoaktywnych, zwłaszcza palenie tytoniu ^{2, 3} . Im lepiej rozumiemy mechanizmy współwystępowania tych dwóch schorzeń, które zwiększają prawdopodobieństwo gorszej współpracy w leczeniu i rehabilitacji, tym lepiej możemy doradzać pacjentom i leczyć depresję współistniejącą z chorobą serca ^{4, 5} .

Co wiadomo o depresji?

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) depresja jest jednym z najczęstszych zaburzeń psychicznych i czwartym najpoważniejszym problemem zdrowotnym na świecie. Jest najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem psychicznym w przebiegu chorób somatycznych i neurologicznych. Każdego roku na depresję zapada około 10-17% całej populacji w różnych przedziałach wiekowych. Z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia depresji, która staje się jedną z głównych przyczyn hospitalizacji osób po 65 roku życia (15%) ⁶ . Coraz częściej depresja dotyczy osób młodych i przyczyny tego upatruje się we wzrastającym tempie życia, propagowanym stylu człowieka sukcesu i zmuszania dzieci do realizowania niespełnionych ambicji rodziców. Do zachorowania dochodzi najczęściej między 35 a 50 rokiem życia. Na rozwój depresji bardziej podatne są kobiety, które w porównaniu z mężczyznami chorują 2-3 razy częściej.

Specjaliści WHO szacują, że depresja w 2020 roku będzie drugą, po chorobach układu krążenia, przyczyną niepełnosprawności ludzi. Jako przyczyny wzrastającej liczby chorych na depresję podaje się: wydłużenie średniego czasu życia populacji, przemiany społeczne (brak poczucia stabilizacji, osamotnienie, bezrobocie lub migracja), ale też wpływ przyjmowania niektórych leków (np. psychotropowych, kortykosteroidów lub antykoncepcyjnych). Nieleczona depresja może prowadzić do odebrania sobie życia (co czwarty chory z rozpoznaniem choroby afektywnej popełnia samobójstwo). Skutkami nieleczonej albo niewłaściwie prowadzonej choroby są zaburzenia układu krążenia, układu pokarmowego, zakażenia, choroby nowotworowe oraz uzależnienia od środków psychoaktywnych, alkoholu i leków, zwłaszcza benzodiazepin ^{6, 7} .

Depresja w Polsce

Szacuje się, że w Polsce na depresję choruje 1,2-1,5 miliona osób, co odpowiada zapadalności na depresję w świecie. Typowe objawy depresji, takie jak smutek, osłabienie, męczliwość, zaburzenia snu, brak apetytu, często są bagatelizowane i oceniane jako wynik zmęczenia dniem codziennym, a nie choroby ⁷ . W 2000 roku przeprowadzono pierwsze w Polsce Badanie rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy rodzinnych. Wzięło w nim udział 3027 chorych. W badaniu wykazano, że 20,5% pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na depresję. Jednak badania wskazują, że osoby z depresją dość późno są kierowane do psychiatry: 84% pacjentów dopiero po pół roku trwania choroby, 69% po 2 latach, a 30% – aż po 5 latach ⁸ . Innym, bardzo ważnym aspektem, oprócz właściwego rozpoznania depresji, są także koszty jej leczenia. W 2002 roku w Polsce przeprowadzono badania farmakoekonomiczne leczenia depresji i jej nawrotów, które wykazały, że średni koszt leczenia jednego pacjenta z pierwszym epizodem depresji przez 6 miesięcy wyniósł 1855 złotych i był ponad 2 razy mniejszy od kosztów leczenia pacjenta z trzecim i kolejnymi epizodami (3849 złotych). Analiza struktury kosztów całkowitych wykazała, że najlepszym sposobem na zmniejszenie kosztów terapii depresji jest zwiększenie wydatków na jej skuteczne leczenie ⁹ . Należy pamiętać, że w Polsce skierowanie do poradni zdrowia psychicznego nie jest wymagane.

Zaburzenia depresyjne

To całościowe zaburzenia nastroju, aktywności i funkcji wegetatywnych utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie. Do podstawowych objawów należą: obniżenie nastroju (smutek), zmniejszenie energii lub zwiększona męczliwość i utrata zainteresowań lub anhedonia (niemożność przeżywania, odczuwania przyjemności, np. cieszenia się z działań, które były dotychczas jej źródłem). Do objawów dodatkowych zaliczane są następujące skargi somatyczne: bóle w okolicy serca, głowy, wędrujące bóle mięśniowe, zaparcia, suchość w jamie ustnej, a także nieuzasadnione poczucie winy, lęk (często odczuwany jako ból głowy, serca czy mięśni ud), myśli samobójcze, zaburzenia snu z koszmarnymi snami i wczesnoporannym budzeniem się aż do całkowitej bezsenności, wahania dobowe nastroju z lepszym samopoczuciem popołudniu i wieczorem, zmniejszony lub nadmierny apetyt, chęć polegiwania w ciągu dnia, uczucie osłabienia z pobudzeniem lub zahamowaniem ruchowym, zaburzenia funkcji poznawczych (koncentracji i pamięci) z nadwrażliwością na hałas. Ponadto pacjenci skarżą się na brak lub nadmierny apetyt, spadek funkcji seksualnych, osłabienie wzroku i słuchu. Depresja może mieć różny stopień nasilenia, ale potwierdzenie rozpoznania wymaga stwierdzenia co najmniej 2 objawów podstawowych i 2 objawów dodatkowych. W zależności od nasilenia depresji leczenie farmakologiczne można podjąć w trybie ambulatoryjnym, ale przy zagrożeniu myślami samobójczymi lub powikłaniami somatycznymi, np. z powodu niejedzenia, należy chorego skierować na oddział psychiatryczny.

W przesiewowej ocenie pod kątem występowania zaburzeń depresyjnych choremu można zadać kilka pytań: jak Pan/Pani sypia?, co się Panu/Pani śni? (zazwyczaj treść snów jest koszmarna, pojawiają się zmarli i cmentarze, często chory śni, że ucieka przed siebie), jak się Pan/Pani czuje w ciągu dnia? (należy zapytać o humor, apetyt, dbałość o siebie, siły witalne), czy dla poprawy nastroju sięga Pan/Pani po alkohol lub tabletki uspokajające?, co się jeszcze zmieniło, wydarzyło w Pana/Pani życiu?

W badaniu można wykorzystać skalę samooceny Becka (dostępną w internecie). Jeśli badany uzyska więcej niż 11 punktów, należy podejrzewać depresję. Nasilenie depresji można ocenić również za pomocą geriatrycznej skali depresji. Uzyskanie w tej skali (w wersji 30 cech) co najmniej 10 punktów lub powyżej 5 punktów w skali skróconej (15 cech) wskazuje na obniżenie nastroju wymagające interwencji lekarskiej.

Depresja występuje jako jednorazowy epizod choroby, jednak najczęściej w przebiegu choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej, dystymii (depresja trwająca nieprzerwanie ponad 2 lata). Często współistnieje z chorobami somatycznymi lub neurologicznymi albo rozwija się podczas zażywania niektórych leków, np. steroidów, leków hipotensyjnych, antykoncepcyjnych, przeciwnowotworowych itp. ^{2, 7} .

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

Osoby z chorobami układu krążenia, w tym z chorobą niedokrwienną serca, częściej mają depresję. Depresja występuje u 15-23% osób z tej grupy, czyli u blisko dwukrotnie większej liczby niż w całej populacji. Depresja ujawnia się na wiele sposobów, nierzadko je obraz może wprowadzić w błąd, ponieważ łatwo ją zbagatelizować i przeoczyć u osób z problemami kardiologicznymi. Ogólny stan zdrowia osoby z depresją jest trudniejszy do oceny z powodu gorszego kontaktu słownego i emocjonalnego. Współwystępowanie tych chorób wiąże się z mniej korzystnym przebiegiem i rehabilitacją choroby niedokrwiennej serca i często z inwalidyzacją tych chorych ¹⁰ .

Depresja a zawał mięśnia sercowego

Ryzyko nawrotu incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zawału mięśnia sercowego, u osób z chorobami układu krążenia i depresją jest znacznie większe. Gorszy przebieg choroby wieńcowej może nie zależeć wprost od samej depresji, ale od czynników, które jej często towarzyszą. Osoby depresyjne częściej i w większej ilości palą papierosy, mogą nie stosować się do zaleceń dietetycznych lub nieregularnie przyjmować leki ¹¹ . Istnieją jednak powody, by sądzić, że związek obu chorób jest głębszy i sięga wspólnych mechanizmów patogenetycznych. Przeprowadzone badania wskazują na niekorzystną koincydencję tych dwóch chorób, zwłaszcza u chorych, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego. Jest to ważne w grupie osób po zawale, ponieważ depresja rozwija się u nich częściej niż u osób z chorobą wieńcową bez zawału i dotyczy, według niektórych szacunków, nawet połowy chorych ¹² . W badaniach po 6 i 18 miesiącach od zawału pacjenci z depresją umierali zdecydowanie częściej niż osoby bez depresji ¹³ .

Depresja jest również czynnikiem zwiększającym ryzyko powikłań krążeniowych u osób po wszczepieniu pomostów wieńcowych (by-pass). W badaniach z udziałem dużej liczby chorych poddawanych angioplastyce stwierdzono, że depresja może mieć równie niekorzystne rokowniczo następstwa dla tych chorych, jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze czy hipercholesterolemia. Tu również, badając przyczyny tej niepomyślnej korelacji, uznano zaniedbywanie leczenia i niewłaściwe nastawienie pacjentów do przyszłości, jako czynniki istotnie odpowiedzialne za zwiększoną śmiertelność tych chorych ¹⁴ .

Naukowcy szukają też głębszych związków między chorobami serca a depresją. Wskazywane są związki między wczesnymi zwiastunami chorób krążenia – stanami zapalnymi, zwiększoną agregacją płytek krwi i funkcjonowaniem nabłonka naczyń krwionośnych – a depresją. Być może obie choroby mają te same przyczyny. Badania te koncentrują się na funkcjonowaniu układu autonomicznego ¹⁵ . Korzystne działanie tego układu oznacza między innymi dobrą kontrolę stężenia hormonów stresu, niewielkie zmiany w rytmie pracy serca, zdolność naczyń krwionośnych do kurczenia się i rozszerzania w zależności od przepływu krwi. Zaburzenia funkcjonowania układu autonomicznego sprzyjają powstawaniu stanów zapalnych, zaburzeniom układu krwionośnego, a także zaburzeniom nastroju. Wydaje się, że coraz lepsze zrozumienie procesów fizjologicznych wyjaśni niektóre powiązania między depresją a chorobami serca. Być może przyczyni się to również do podejmowania interwencji w chorobach serca i depresji zanim pojawią się groźne objawy lub też do ograniczenia szkód zdrowotnych, gdy jedna z chorób już się rozwinie ¹⁶ .

Wnioski takie jasno wynikają z trzyletniego programu badawczego Heart and Soul Study, którego wyniki opublikowano w 2008 roku. Prowadząca badania dr Mary Whooley z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco z zaskoczeniem stwierdziła, że depresyjne zachowania, między innymi zła dieta, brak ruchu i ćwiczeń fizycznych, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, unikanie wizyt kontrolnych pozwalają określić ryzyko wystąpienia chorób serca lepiej niż wskaźniki psychologiczne. Wniosek płynący z tego badania jest prosty: pacjenci powinni być poddani leczeniu przeciwdepresyjnemu po to, by mieli więcej energii i lepszą motywację do zmiany swoich zachowań ¹⁶ . Badanie to ujawniło, że związek objawów depresyjnych ze zdarzeniami naczyniowo-sercowymi wynika przede wszystkim z czynników behawioralnych i braku aktywności fizycznej ¹⁶ .

Inne badania dostrzegają zależności między chorobami serca a depresją na dużo prostszym poziomie. Smutek, spadek energii, bezsenność czy lęk i niepokój, które towarzyszą depresji, odbierają chęci do ćwiczeń fizycznych, a także sprzyjają stosowaniu szkodliwych metod zmniejszania napięć – paleniu tytoniu, piciu alkoholu czy nadużywaniu leków. Mniejsza też jest wtedy motywacja do przestrzegania zaleceń lekarza. W rezultacie zachowania typowe dla depresji wpływają na częstość występowania chorób serca. Gdy u pacjenta już pojawi się choroba serca, depresja budzi mniejsze zainteresowanie ¹⁷ .

Naukowcy z San Francisco przeprowadzili badanie, aby lepiej poznać mechanizm zależności współwystępowania depresji i chorób układu krążenia. Prospektywne badanie kohortowe z udziałem 1017 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową trwało średnio 4,8 roku (SD 1,4). Wyjściowe objawy depresyjne zostały ocenione na podstawie kwestionariusza zdrowia pacjenta (PHQ). Zbadano ich wpływ na wystąpienie zdarzeń sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, epizody niedokrwienia, zgon).

W trakcie badania doszło do 341 zdarzeń naczyniowo-sercowych. Po uwzględnieniu warunków współwystępujących i zaawansowania choroby objawy depresyjne zwiększały ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 31% (iloraz zagrożeń HR 1,31, 95% PU 1,00-1,71) ¹⁸ .

Leczenie

Poprawa życia chorych przez zmniejszenie cierpienia jest wystarczającym powodem, aby myśleć o leczeniu depresji u osób z chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale mięśnia sercowego, i nie pozbawiać ich istniejących możliwości pomocy.

Badanie z 2005 roku wykazało istotny wpływ leczenia depresji na rokowanie w chorobach serca. Badano grupę osób po incydencie wieńcowym serca, u których stwierdzono objawy depresji. Okazało się, że w przypadku osób leczonych środkami z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) prawdopodobieństwo zgonu lub kolejnego zawału mięśnia sercowego w okresie 30 miesięcy po pierwszej hospitalizacji spadło o 43% w porównaniu z grupą, która nie otrzymała leczenia przeciwdepresyjnego. Moc tych dowodów osłabia to, że w badaniu dopuszczono decyzję lekarza i pacjenta o podjęciu leczenia przeciwdepresyjnego – nie było ono narzucone przez dobór grupy badawczej ¹⁹ .

Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2008 roku wydało rekomendację, która zachęca do rutynowego badania pacjentów z chorobami układu krążenia pod kątem występowania objawów depresji. W zaleceniach podkreśla się, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, takich jak SSRI, jest bezpieczne w przypadku osób z chorobami układu krążenia, a także może zwiększyć motywację tych pacjentów do zmiany stylu życia i przestrzegania zaleceń kardiologa. Istnieją jednak badania osób z chorobami serca i objawami depresji, które wskazują na stosunkowo niewielki wpływ leczenia przeciwdepresyjnego na wyniki terapii kardiologicznej ²⁰ .

Terapia lekami przeciwdepresyjnymi (tymoleptycznymi) jest uzasadniona i w pełni bezpieczna, co pozwala na stosowanie leków przeciwdepresyjnych u osób z chorobami układu krążenia pod warunkiem prowadzenia jej przez psychiatrę we współpracy z kardiologiem. Dotyczy to chorych z chorobą niedokrwienną serca, jak również po zawale mięśnia sercowego. Za najbardziej właściwe uważa się obecnie leki z grupy SSRI: escitalopram (10-20 mg), sertralinę (50-100 mg), wenlafaksynę (75-150 mg). Jako prawdopodobnie wystarczająco bezpieczne wymienia się także: agomelatynę (25-50 mg), bupropion (150-450 mg), moklobemid (150-450 mg), tianeptynę (12,5-37,5 mg). Dawki u osób po 65 roku życia powinny stanowić połowę dawki stosowanej u młodszych dorosłych. W dawkowaniu obowiązuje zasada powolnego wzrastania. Należy pamiętać, aby uprzedzić chorego, że leki zaczynają działać po okresie nasycenia wynoszącym 2-4 tygodnie. W terapii epizodu depresji można wyróżnić kolejno: leczenie fazy ostrej (6-12 tygodni), leczenie podtrzymujące (6 miesięcy) i leczenie profilaktyczne (co najmniej rok). Wybór leku i jego dawki należą do konsultującego psychiatry ²¹ .

Należy jednak pamiętać, że leki psychotropowe, w tym przeciwdepresyjne (np. fluoksetyna, paroksetyna i risperidon), mogą zwiększać stężenie warfaryny we krwi u niektórych pacjentów, dlatego wskazane jest jego monitorowanie. Fluoksetyna, paroksetyna czy bupropion wchodzą także w interakcje z lekami metabolizowanymi przez enzym CYP2D6, do których zaliczają się beta-adrenolityki.

Przydatna jest psychoterapia behawioralno-poznawcza, chociaż istnieją rzetelne badania, które wskazują, że jest ona nieskuteczna u osób po ciężkich incydentach wieńcowych i zawale mięśnia sercowego. Stwierdzono nawet, że niektóre próby pomocy niefarmakologicznej i zwiększenie częstości kontaktów ze specjalistami (w jednym z badań były to pielęgniarki mające stanowić wsparcie w okresie rehabilitacji) mogą być wręcz szkodliwe.

Podsumowanie

Depresja może współistnieć z chorobami serca, co potwierdzono w licznych badaniach, ale nadal pojawiają się pytania, czy wczesne leczenie depresji może zmniejszać ryzyko ujawnienia choroby serca i czy skuteczne leczenie chorób serca może zminimalizować ryzyko rozwoju depresji?