Niewydolność serca w przewlekłej chorobie nerek

tradycyjnie nazywany zespołem sercowo-nerkowym, ostatnio zyskał bardziej ogólną definicję ² . Wskazuje ona, że mimo z góry ustalonej chronologii uszkadzania narządów, serce-nerki lub nerki-serce, patologie te wzmacniają się wzajemnie i ostateczny obraz patofizjologiczny i kliniczny zależy od zjawisk zachodzących w obu narządach. Ujęcie to jest obecnie użyteczną platformą pojęciową dla badań epidemiologicznych, patofizjologicznych oraz poszukiwań skuteczniejszych sposobów prewencji i leczenia chorych, u których współwystępują nieprawidłowości funkcji nerek i układu krążenia. W niniejszym artykule zajmiemy się jedną z postaci zespołu sercowo-nerkowego, w której przewlekła choroba nerek (PChN) inicjuje rozwój niewydolności serca.

Definicja przewlekłej choroby nerek i jej epidemiologia

Pojęcie przewlekłej choroby nerek opiera się na stwierdzeniu utrzymującej się co najmniej trzy miesiące przynajmniej jednej z poniższych nieprawidłowości:

• albuminuria, czyli wydalanie powyżej 30 mg albuminy na 1 g wydalanej z moczem kreatyniny lub obecność innych nieprawidłowości składu moczu (leukocyturia, erytrocyturia, wałeczkomocz),

• filtracja kłębuszkowa szacowana na podstawie empirycznych wzorów <60 ml/min/1,73 m ² ,

• nieprawidłowa struktura nerek udokumentowana wiarygodnymi badaniami obrazowymi (blizny pozapalne, kamica nerkowa, wodonercze, zwężenie warstwy korowej).

Do kategorii przewlekłej choroby nerek zalicza się także sytuacje spełniające powyższe kryteria po przeszczepieniu nerki. Zgodnie z propozycją National Kidney Foundation ³ PChN dzielona jest na pięć okresów przedstawionych w tabeli 1.

Tabela 1. Okresy przewlekłej choroby nerek

Definicja ta powstała przed 10 laty i obecnie toczy się ożywiona dyskusja na temat koniecznych jej modyfikacji. Będą one uwzględniały przede wszystkim odmienności przebiegu choroby w zależności od czynnika etiologicznego, wpływ wieku oraz rozszerzą rolę traktowanej ilościowo albuminurii w każdym z wymienionych okresów. Podziałowi na dwa podokresy ulegnie prawdopodobnie trzeci okres przewlekłej choroby nerek. Modyfikacje te są konieczne, ponieważ chorzy z PChN są bardzo zróżnicowani ⁴ . Wbrew przekonaniom z poprzednich lat niewielu chorych z PChN z szacowanych obecnie 16,8% dorosłej populacji amerykańskiej rozwinie objawy mocznicy i wymagać będzie dializ ⁵ . U większości takich pacjentów oczekiwać można zwiększonej chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zwiększonego ryzyka ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury, AKI). Jak sugerują dane z badań epidemiologicznych, oba te zjawiska, duże ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko AKI, przesądzają o bardzo dużym zagrożeniu rozwojem niewydolności serca. Na przykład w grupie 1 091 201 osób bez cech niewydolności serca na początku obserwacji ryzyko jej rozwoju w okresie dwuletnim wynosiło 9 osób na 100 pacjentów na rok u osób bez cukrzycy i choroby nerek, 31 osób na 100 pacjentów na rok u chorych z PChN bez cukrzycy i aż 52,3 przypadka na 100 pacjentów na rok w przypadku PChN na podłożu cukrzycy. Oznacza to ok. siedmiokrotny wzrost ryzyka rozwoju niewydolności serca w tej ostatniej sytuacji ⁶ . Podobnie u chorych z AKI w wyniku zastosowania kontrastu jodowego ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca zwiększa się ponad dwukrotnie ⁷ .

Prawdopodobieństwo rozwoju choroby układu krążenia oraz ryzyko zgonu wzrastają równolegle do zmniejszającej się filtracji kłębuszkowej ⁸ i nasilającej się albuminurii ^{9, 10} . Występując łącznie, zjawiska te wzmacniają bardzo znacząco niekorzystny wpływ. Na podstawie danych od 1 555 332 chorych wysokiego ryzyka oszacowano względne ryzyko choroby układu krążenia i zgonu na 1000 obserwowanych chorych w ciągu roku. Za referencyjne uznano ryzyko u osób z filtracją 90-105 ml/min/1,73 m ² i albuminurią poniżej 10 mg albumin na 1 g kreatyniny ¹¹ (tab. 2).

Tabela 2. Względne ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych na 1000 chorych na rok

W stosunku do ryzyka referencyjnego (tab. 2, kolor niebieski) u osoby z filtracją zmniejszoną do 30-45 ml/min/1,73 m ² i małą albuminurią ryzyko choroby układu krążenia jest zwiększone ponad dwukrotnie (tab. 2, kolor zielony). Znacząca albuminuria przy referencyjnej filtracji zwiększa ryzyko blisko czterokrotnie (tab. 2, kolor czerwony), a w przypadku współwystępowania tych zjawisk ryzyko zwiększa się ponad pięciokrotnie (tab. 2, kolor brązowy).

Czynniki ryzyka rozwoju niewydolności serca w PChN

Przewlekła choroba nerek obejmuje szerokie spektrum nieprawidłowości, od przypadków z prawidłową filtracją, przez niewielkie jej upośledzenie, fazę mocznicy i leczenia nerkozastępczego, aż po okres po przeszczepieniu nerki. W każdym okresie można obserwować mniejszą lub większą albuminurię aż do znaczącego białkomoczu. Oznacza to, że na każdym etapie PChN mamy do czynienia z innym profilem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym czynników kluczowych w patogenezie niewydolności serca. Trzeba do nich zaliczyć choroby, które stanowią wspólne ogniwo w rozwoju PChN i niewydolności serca oraz choroby niezwiązane z nią etiologicznie, ale towarzyszące PChN. Wymienić należy klasyczne czynniki ryzyka, a w bardziej zaawansowanych okresach PChN także nowe czynniki, tzw. nieklasyczne, swoiste dla przewlekłej choroby nerek ^{12, 13} . Okres leczenia nerkozastępczego charakteryzuje się obecnością kolejnych swoistych czynników zwiększających prawdopodobieństwo patologii sercowo-naczyniowych i niewydolności serca. Również okres po przeszczepieniu nerki niesie także nowe zagrożenia. Niedocenionym czynnikiem jest zaniechanie stosowania leków o udokumentowanej skuteczności. Rzadsze wykorzystywanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, beta-adrenolityków, statyn i kwasu acetylosalicylowego w bardziej zaawansowanych okresach PChN ^{8, 14} może przyczynić się do progresji uszkodzenia układu krążenia i do rozwoju niewydolności serca. Wraz z malejącą filtracją kłębuszkową zwiększa się również ryzyko toksyczności leków i środków kontrastowych i rośnie prawdopodobieństwo ostrego uszkodzenia nerek. Ostre uszkodzenie nerek może być wprost odpowiedzialne za rozwój niewydolności serca. Niezależnie od tego działania indukować może PChN, nasilać progresję już istniejącej choroby, a w konsekwencji zwiększać ryzyko niewydolności serca ^{15, 16} . Najważniejsze czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego obecne na różnych etapach PChN przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Najważniejsze czynniki warunkujące ryzyko sercowo-naczyniowe w różnych okresach PChN

Warto też pamiętać, że w późniejszych okresach PChN związek tradycyjnych czynników z chorobowością i śmiertelnością staje się luźniejszy lub wręcz odwraca się ¹⁷ . Nosi to nazwę odwróconej epidemiologii i nakazuje ostrożność w leczeniu niektórych tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w nadziei na spowolnienie patologicznej przebudowy serca i naczyń. Przykładem takiego zagrożenia są dane z badania ONTARGET, w którym nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą telmisartanu w połączeniu z ramiprilem wiązało się ze zwiększonym ryzykiem pogorszenia czynności nerek ¹⁸

Czynniki wymienione w tabeli 3 pojawiają się w różnym czasie, w sposób bardzo zindywidualizowany, nakładają się na siebie w różnym stopniu w kolejnych okresach PChN. Wyjątkami są albuminuria i obniżona filtracja kłębuszkowa – ich interakcje zostały opisane powyżej, w pozostałych przypadkach nie potrafimy określić charakteru wzajemnych relacji między innymi czynnikami ryzyka. Nie wiadomo, czy relacje te mają charakter addytywny, czy zwielokrotniający działanie indywidualnych czynników. Obserwacje epidemiologiczne dostarczają jedynie wiedzy, że ryzyko śmiertelności czy chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie wykładniczo w kolejnych etapach przewlekłej choroby nerek ¹⁹ . W najbardziej zaawansowanym okresie u osoby dializowanej ryzyko śmierci jest 10-20-krotnie, a przypadku dzieci nawet 100-krotnie większe niż w populacji ogólnej ²⁰ (ryc. 1).

Rycina 1. Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i ich związki z okresem PChN.

Klasyczne mechanizmy rozwoju niewydolności serca

W PChN aktywowanych jest wiele mechanizmów znanych z patofizjologii niewydolności serca. Nawet przy umiarkowanym zawansowaniu PChN z filtracją kłębuszkową w zakresie 30-70 ml/min/1,73 m ² liczba impulsów w neuronach sympatycznych zmierzona za pomocą mikroneurografii jest zwiększona ²¹ . Towarzyszy temu znacznie zwiększone stężenie noradrenaliny we krwi. Zahamowanie aktywności sympatycznej można osiągnąć, blokując układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) za pomocą enalaprilu lub stosując leki blokujące układ sympatyczny ²¹ . Układ reninowy ulega aktywacji wcześnie w przebiegu PChN. Już u chorych w II lub III klasie zaawansowania choroby aktywność reninowa jest istotnie zwiększona ²² i nie zależy od czynności serca. Równolegle do aktywacji układu reninowego i sympatycznego w przewlekłej chorobie nerek aktywacji ulegają także inne układy hormonalne. Do najważniejszych zaliczyć należy wazopresynę i endotelinę.

Konsekwencją wzmożonej aktywności sympatycznej i układu reninowego jest powstawanie wolnych rodników tlenowych, co prowadzi m.in. do zmniejszenia biodostępności tlenku azotu, który jest bardzo ważnym regulatorem napięcia naczyń oporowych oraz regulatorem wewnątrznerkowej regulacji przepływu krwi i natriurezy ²³ .

Zapalenie to jedno z kluczowych zjawisk w przewlekłej chorobie nerek, a jego przyczyny nie są do końca poznane. Istotne jest jednak to, że proces zapalny prowadzi także do aktywacji zarówno układu RAA, neuronów sympatycznych, jak i aktywacji leukocytów i produkcji wolnych rodników tlenowych ²⁴ . Te ostatnie zjawiska przyspieszają miażdżycę.

Wymienione ogniwa patogenetyczne aktywowane są we wczesnych etapach zaawansowania PChN. Pozostają w ścisłych wzajemnych relacjach i wpływają na siebie aktywująco. Wynikiem ich działania jest patologiczna przebudowa serca i naczyń, ponieważ hormony i mediatory aktywowane w tym procesie indukują przerost miocytów, rozplem fibroblastów, zwiększają ekspresję cząstek podtrzymujących zapalenie i włóknienie serca i tętnic.

Mechanizmy rozwoju niewydolności serca swoiste dla PChN

Progresja choroby nerek uruchamia wiele zjawisk swoistych dla tego zespołu chorobowego. Są one konsekwencją zmniejszania filtracji kłębuszkowej i narastających zaburzeń homeostatycznych. Do najlepiej poznanych należy niedokrwistość. Występuje ona niezależnie od niewydolności serca i skojarzona jest ze zwiększoną śmiertelnością ²⁵ . Niedokrwistość jest konsekwencją niedoboru erytropoetyny i oporności szpiku na jej działanie i pogłębia się wraz ze spadkiem filtracji. Istotne zmniejszanie stężenia hemoglobiny zauważalne jest już od filtracji <70 ml/min/1,73 m ² u mężczyzn i <50 ml/min/1,73 m ² u kobiet ²⁶ . Prawdopodobieństwo rozwoju niedokrwistości o osoby z cukrzycą jest około trzykrotnie większe niż pacjenta bez cukrzycy.

Niedokrwistość prowadzi do niedotlenienia tkanek, rozszerzenia naczyń, obniżenia lepkości krwi i aktywacji sympatycznej, co skutkuje tachykardią i zwiększoną pojemnością minutową. Wiedzie to do przerostu, zmiany geometrii i poszerzenia lewej komory ²⁷ , a w końcu do rozstrzeni i rozwoju niewydolności serca ²⁸ . Niedokrwistość powoduje także przebudowę dużych tętnic oraz zwiększa wrażliwość serca na niedokrwienie. U dializowanych zmniejszeniu stężenia hemoglobiny o 1 g/dl towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju niewydolności serca o 28% ²⁸ .

Z obniżaniem się filtracji <90-100 ml/min/1,73 m ² utrzymanie stałego stężenia fosforanów wymaga aktywacji hormonów nasilających wydalanie fosforanów z moczem oraz zmniejszenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Efekt ten osiągany jest dzięki wzrostowi syntezy parathormonu, fibroblastowego czynnika wzrostu 23 (FGF-23) oraz supresji syntezy kalcytriolu – 1,25[OH]₂D₃ ²⁹ . Nadczynność przytarczyc, wzrost stężenia FGF-23 i zahamowanie układu hormonalnego witaminy D₃ są wiązane niezależnie od siebie z ryzykiem przerostu lewej komory, włóknieniem serca i przebudową naczyń ^{30, 31, 32} . Pojawiająca się w dalszych okresach PChN niezależnie od tych adaptacji hiperfosfatemia nasila zwapnienia pozakostne i prowadzi do stwardnienia dużych naczyń ³³ . Każdy z tych czynników skojarzony jest także ze zwiększonym ryzykiem rozwoju lub zaostrzenia niewydolności serca ^{34, 35, 36} .

Równolegle do spadku filtracji kłębuszkowej objętość płynu zewnątrzkomórkowego się zwiększa. Czynnik ten wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego i postępującym przerostem lewej komory. Ostatnio wykazano, że skuteczna kontrola objętości płynu zewnątrzkomórkowego za pomocą furosemidu u chorych z filtracją 60-15 m/min/1,73 m² i bardzo dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego z wykorzystaniem inhibitora konwertazy angiotensyny prowadzi do regresji przerostu lewej komory ³⁷ . Wynik randomizowanego kontrolowanego za pomocą placebo badania sugeruje dominującą rolę hiperwolemii w genezie przerostu lewej komory w tej grupie chorych. Podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku, utrudniając odpływ chłonki z obszaru serca i płuc, potęguje obrzęk miokardium, indukuje postępujące włóknienie serca, nasila niedokrwienie wywołane zwężeniem tętnicy wieńcowej, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju niewydolności serca ^{38, 39} . Od czasu pierwszego opisu w końcu lat 60. ubiegłego wieku ⁴⁰ rola nieprawidłowej czynności układu chłonnego u ludzi z niewydolnością serca została prawie zupełnie zapomniana. Obecnie warto przypomnieć o tym zjawisku, ponieważ jego znaczenie dla rozwoju patologicznej przebudowy serca u osób z przewlekłą hiperwolemią może być większe, niż dotychczas sądzono.

Przewlekła hiperwolemia ma także znaczenie dla funkcji naczyń. Badania u dializowanych wskazują, że u osób ze zwiększoną objętością płynu wewnątrznaczyniowego szybkość fali tętna jest zwiększona ⁴¹ . To oznacza zwiększoną sztywność tętnic, co nasila ryzyko rozwoju niewydolności serca.

Neuropatia autonomiczna jest częstym zjawiskiem u chorych z PChN. Związana jest ona ze zwiększonym ryzykiem przerostu lewej komory ⁴² , hipoksemią nocną i zespołami bezdechów sennych, skłonnością do powstawania zaburzeń rytmu serca oraz hipotonii dializacyjnej ⁴³ . Wszystkie te zjawiska są czynnikami ryzyka rozwoju lub pogłębiają już obecne objawy niewydolności serca. Odnerwienie parasympatyczne, szczególnie częste w PChN, powoduje stałe przyspieszenie rytmu serca oraz stanowi czynnik ryzyka nagłego zgonu.

Większość chorych w okresie leczenia dializami ma wykonaną przetokę tętniczo-żylną. Jej obecność niesie dwojakie zagrożenia. W przypadku dużego przepływu istnieje ryzyko rozwoju niewydolności serca ze zwiększoną pojemnością minutową, a w przypadku jej zakażenia – ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia z jego konsekwencjami, do których zwykle należy ponownie niewydolność serca.

Patologiczna przebudowa serca i naczyń w PChN

W wyniku wszystkich wspomnianych procesów w układzie krążenia następuje patologiczna przebudowa. Początkowo jest ona adaptacją do zmieniających się warunków hemodynamicznych i zmian środowiska. W dalszym etapie zmiany morfologiczne stają się patofizjologicznie niekorzystne.

Patologiczna przebudowa obserwowana jest zarówno w sercu, jak i w tętnicach. Jej charakter zależy od dominującego profilu czynników ryzyka i etapu choroby nerek. Podstawowe rodzaje przebudowy tętnic przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Typy przebudowy tętnic u chorych z PChN.

Wzrost szybkości przepływu powoduje przede wszystkim zwiększenie światła naczynia z zauważalnym pogrubieniem ścian tętnic. Przewlekły wzrost ciśnienia tętniczego indukuje zwiększenie grubości ścian z towarzyszącym zmniejszeniem światła naczynia. Uszkodzenie endotelium przez różne czynniki (nadciśnienie, tytoń, lipidy, zapalenie) może zapoczątkować przebudowę o typie miażdżycowym. Wszystkie trzy typy przebudowy tętnic rozpoznawane są u chorych z PChN. Występują one w różnych proporcjach zależnie od profilu czynników ryzyka i czasu ich oddziaływania.

Przerost i przebudowa lewej komory są najbardziej typowymi zjawiskami wśród chorych z PChN. Dokładny mechanizm nie jest jednak poznany. Przerost serca jest mechanizmem adaptacyjnym do zwiększonych obciążeń, a jego charakter ponownie zależy od profilu czynników ryzyka i czasu trwania ich oddziaływania. Dzięki przerostowi napięcie ścian ulega zmniejszeniu.

Rycina 3. Typy przerostu lewej komory występujące u chorych z PChN.

W przypadku dużego obciążenia następczego dla minimalizacji napięć korzystna jest przebudowa polegająca na pogrubieniu ścian bez zwiększenia światła komory. Pozwala to łatwiej pokonywać duży opór naczyniowy. Jest to przerost koncentryczny. Ten rodzaj przerostu znacznie upośledza warunki napływu krwi do komory i często wiąże się z dysfunkcją rozkurczową. Ryzyko niedokrwienia rośnie nawet przy braku zmian w tętnicach wieńcowych. W przypadku dużego obciążenia objętościowego dochodzi do rozwoju przerostu ekscentrycznego. W odróżnieniu od poprzedniej formy przerost ekscentryczny polega na pogrubieniu ścian z równoczesnym zwiększeniem światła komory. Zgodnie z prawem Laplace’a napięcie ściany jest proporcjonalne do promienia i ciśnienia wewnątrz komory, a odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany. Przy przepełnionej komorze taka geometria najlepiej minimalizuje napięcie. Osobnym typem przebudowy są konsekwencje dokonanego zawału. W tym przypadku mamy do czynienia z regionalnym ścieńczeniem ściany w obrębie blizny pozawałowej, a pogrubieniu i rozstrzeni ulegają pozostałe segmenty lewej komory (ryc. 3).

Rycina 4. Struktura i funkcja lewej komory u chorych rozpoczynających leczenie dializami.

Przebudowa lewej komory jest u chorych z PChN zjawiskiem powszechnym. Na podstawie badań echokardiograficznych 432 pacjentów dializowanych prawidłową strukturę i czynność lewej komory rozpoznaje się jedynie u ok. 16% pacjentów rozpoczynających program dializ ⁴⁴ (ryc. 4).

W ślad za zmianami strukturalnymi pojawiają się zmiany czynnościowe, które ostatecznie prowadzą do rozwoju określonych zespołów klinicznych. Nie dysponujemy precyzyjnymi danymi opisującymi, jaki zespół kliniczny dominuje w poszczególnych etapach przewlekłej choroby nerek.

Dane epidemiologiczne sugerują, że odsetek chorych w kolejnych okresach PChN maleje od I do V (okresy IV i V łącznie) i w populacji amerykańskiej wynosi odpowiednio 5,7, 5,4, 5,4 i 0,4% ⁵ . Przyjmuje się, że przyczyną tej dysproporcji jest duża chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych chorych w okresach I-III poprzedzających leczenie dializami. Głównymi zespołami klinicznym w tych okresach są ostre zespoły wieńcowe i udary mózgu.

Większość danych epidemicznych dotyczących chorych z PChN dotyczy pacjentów dializowanych. W chwili rozpoczynania tego leczenia dominującym zespołem klinicznym jest niewydolność serca. W badaniu z udziałem blisko 1 200 000 osób rozpoczynającym dializy u ponad 25% rozpoznawano objawy niewydolności serca, a u kolejnych 6% cechy przewodnienia bez wyraźnych objawów niewydolności serca ⁴⁵ .

W tabeli 4

Tabela 4. Zmiany struktury i czynności składowych układu krążenia u chorych z PChN

podsumowano najważniejsze zmiany struktury i czynności różnych elementów układu krążenia u chorych z PChN.

Rozpoznanie niewydolności serca u chorych z PChN

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi rozpoznanie niewydolności serca opiera się dwóch przesłankach:

• stwierdzeniu zmian strukturalnych w sercu lub dużych naczyniach, które powodują znaczące nieprawidłowości w czynności układu krążenia,

• obecność objawów podmiotowych i przedmiotowych, w tym szczególnie nietolerancji wysiłku w spoczynku lub przy różnych zakresach wysiłku, które mogą być jednoznacznie wyjaśnione przez nieprawidłowości w układzie krążenia ⁴⁶ .

U pacjentów z chorobą nerek rozpoznanie to niejednokrotnie jest utrudnione przez zmiany czynnościowe w innych narządach, na przykład płucach czy mięśniach, które mogą być współodpowiedzialne za nietolerancję wysiłku. Dlatego dla rozpoznania niewydolności serca niezbędne jest uwzględnienie w diagnostyce innych przyczyn nietolerancji wysiłku przedstawionych w tabeli 5.

Tabela 5. Pozasercowe czynniki zmniejszające tolerancję wysiłku u chorych z PChN

Bardzo poważnym problemem jest odróżnienie niewydolności serca od masywnego przewodnienia u chorego nieoddającego moczu i poddawanego dializom. Obraz kliniczny może przypominać obrzęk płuc, jednak jego przyczyną nie jest nieprawidłowa czynność serca, ale nadmierna hiperwolemia. Pomocne w rozpoznaniu klinicznym mogą być badania echokardiograficzne, analiza szerokości i ruchomości oddechowej żyły głównej dolnej, stężenie peptydów natriuretycznych (brak ustalonych progów diagnostycznych dla różnych okresów PChN), badania bioimpedancyjne ⁴⁷ czy echograficzne tkanki płucnej ⁴⁸ . Każda z wymienionych metod może dostarczyć jedynie dodatkowych informacji, które muszą być interpretowane w kontekście całości obrazu klinicznego. Choć klinicznie bardzo podobne, przewodnienie i niewydolność serca charakteryzują się odmiennym rokowaniem i dlatego warto podjąć wysiłek dla odróżnienia tych patologii.

Rokowanie

Rokowanie u chorych dializowanych z niewydolnością serca jest niekorzystne. Śmiertelność po 24 i 36 miesiącach wynosi odpowiednio 40 i 74%, podczas gdy wśród dializowanych bez niewydolności serca odpowiednio 18 i 35% ⁴⁹ . Rokowanie to zależy od charakteru niewydolności serca. Poważniejsze rokowanie dotyczy pacjentów z zachowaną czynnością skurczową. W porównaniu z pacjentami bez choroby nerek, ryzyko względne zgonu chorych z objawami niewydolności serca dla trzech kategorii frakcji wyrzutowej lewej komory: <35%, 35-55% i >55% wynosiło odpowiednio 1,15 (95% PU 1,02-1,29), 1,35 (95% PU 1,11-1,64) i 2,33 (95% PU 1,34-4,06) ⁵⁰ .

Leczenie niewydolności serca u chorych z PChN

Pierwszeństwo ma postępowanie przyczynowe. Leczenie kardiochirurgiczne choroby niedokrwiennej serca i wad zastawkowych, które są częstszą niż w populacji ogólnej przyczyną niewydolności serca u chorych z PChN, nie różni się zasadniczo od technik stosowanych w populacji ogólnej. Ze względu na zwykle większe nasilenie miażdżycy preferowaną techniką rewaskularyzacji jest postępowanie kardiochirurgiczne ⁵¹ . W bardziej zaawansowanych etapach choroby nerek rewaskularyzacja przezskórna z wszczepieniem stentu powlekanego lekiem antymitotycznym może być, ze względu na większe bezpieczeństwo, traktowana równorzędnie ⁵¹ .

Zasadniczym elementem leczenia niewydolności serca u chorych z PChN jest właściwa kontrola wolemii. Nie jest to zadanie łatwe i już kliniczna ocena stanu nawodnienia chorego z PChN przysparza kłopotów. Zdarza się, szczególnie u chorych z objawami dysfunkcji rozkurczowej, że objawom klinicznym hiperwolemii płucnej (ortopnoe, kaszel nocny, kaszel podczas wysiłku) nie towarzyszą objawy przekrwienia łożyska trzewnego (obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby, poszerzenie żył szyjnych). Pomocne w ocenie klinicznej takich chorych mogą być badania obrazowe, w tym szczególnie rtg klatki piersiowej, ultrasonograficzna ocena wielkości lewego przedsionka i ciśnienia w tętnicy płucnej, szerokość żyły głównej dolnej.

Sposób postępowania i jego skuteczność zależy od filtracji kłębuszkowej. Niezależnie od niej obowiązuje ograniczenie spożycia soli kuchennej. Przy stężeniach kreatyniny >2-3 mg/dl stosować należy diuretyki pętlowe, ponieważ skuteczność innych leków jest klinicznie nieistotna.

Opublikowane wytyczne podkreślają wiodącą rolę właściwej kontroli wolemii w leczeniu niewydolności serca u chorych dializowanych. Jest to również najskuteczniejszy sposób kontroli ciśnienia tętniczego ⁵² . Ze względu na stwierdzoną w ostatnich latach zależność między większą szybkością i wielkością ultrafiltracji i wynikającą z niej hipotonią dializacyjną a ogłuszeniem mięśnia sercowego podczas pojedynczej sesji dializacyjnej ⁵³ w leczeniu chorych należy wydłużyć czas zabiegu, stosując dializę codzienną, dializę nocną ⁵⁴ lub dializę otrzewnową ⁵⁵ . Ta ostatnia technika wzbudza coraz większe zainteresowanie ze względu na swoją względną prostotę, niskie koszty i zachęcające wyniki w kilku małych badaniach ^{56, 57} . Wyniki te stoją jednak w sprzeczności z obserwacjami z dużego rejestru, w którym leczenie z zastosowaniem standardowej hemodializy u pacjentów z niewydolnością serca wiązało się z lepszym przeżyciem niż leczenie za pomocą dializy otrzewnowej ⁵⁸ . Zagadnienie to wymaga badń prospektywnych.

Medycyna oparta na dowodach naukowych dostarcza ograniczonych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa leczenia niewydolności serca u chorych z PChN. Panuje zgodna opinia, że w leczeniu takich chorych należy wykorzystywać wszystkie udokumentowane sposoby postępowania w niewydolności serca. Dodatkowo, u chorych z bardziej zaawansowaną PChN, dostępne i skuteczne są pewne określone strategie.

Analizy post hoc dużych badań klinicznych przekonują, że u chorych w I-III klasach zaawansowania PChN leczenie niewydolności serca nie powinno odbiegać od wytycznych dla chorych bez PChN ⁵² .

Przydatność beta-adrenolityków u pacjentów w klasach III-V PChN była ostatnio przedmiotem metaanalizy ⁵⁹ . Analiza sześciu badań kontrolowanych placebo z udziałem 5972 pacjentów ze skurczową niewydolnością serca wskazuje, że terapia ta zmniejsza śmiertelność z wszystkich przyczyn o 28%, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych o 34%, ale równocześnie zwiększa ryzyko istotnej bradykardii ok. pięciokrotnie, a hipotonii ponad pięciokrotnie.

Rola inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny była również przedmiotem ostatnio publikowanej metaanalizy ⁶⁰ . Jej wyniki są znacznie trudniejsze do interpretacji ze względu na małą liczbę badanych i dużą heterogenność badań. Metaanaliza ta sugeruje korzyści z leczenia tymi grupami leków wyrażające się większą niż w przypadku innych schematów leczenia regresją przerostu lewej komory oraz 34%, nieistotnym statystycznie (p=0,2) zmniejszeniem częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Nie mamy żadnych badań oceniających skuteczność antagonistów mineralokortykoidów, a analiza post hoc badania na temat digoksyny sugeruje jej niekorzystny wpływ, szczególnie u chorych z małym stężeniem potasu przed rozpoczęciem dializy ⁶¹ .

Jak wykazano wyżej, dysfunkcja rozkurczowa jest zjawiskiem bardzo częstym u chorych z PChN, zwłaszcza w bardziej zawansowanych okresach tej choroby. W przypadku braku rozstrzeni komory należy przede wszystkim utrzymywać małą częstość rytmu serca u takich chorych. Bez względu na przyczynę każde przyspieszenie rytmu pacjentów z niepowiększoną lewą komorą, ale upośledzonym napływem w fazie rozkurczu powoduje wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, żyłach płucnych aż do objawowego obrzęku płuc. Dodatkowym czynnikiem zaostrzającym zaburzenia hemodynamiczne jest niedokrwienie serca rozwijające się wskutek upośledzenia przepływu wieńcowego podczas krótkiej fazy rozkurczu.

Zwolnienie rytmu serca można uzyskać dzięki:

• odpowiedniej kontroli niedokrwistości (patrz niżej),

• kontroli wielkości przepływu przez przetokę tętniczo-żylną (o ile jest wytworzona),

• leczeniu nadczynności tarczycy (o ile rozpoznana),

• unikaniu hipokaliemii i odpowiedniej kontroli kwasicy,

• podawaniu leków hamujących układ sympatyczny (leki beta-adrenolityczne, inhibitory działające ośrodkowo – klonidyna, moksonidyna, rilmenidyna),

• w wybranych przypadkach podawaniu antagonistów kanałów wapniowych, pochodnych weratrynowych.

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa są jednym z najczęstszych nieprawidłowości obserwowanych u pacjentów z PChN, a nagła śmierć sercowa odpowiada za blisko 25% wszystkich zgonów wśród osób dializowanych ⁶² . W odróżnieniu od chorych bez przewlekłej choroby nerek, związek między ryzykiem nagłego zgonu a obecnością i zaawansowaniem niewydolności serca jest luźniejszy i maleje wraz z pogarszaniem się filtracji kłębuszkowej. Przeciwnie zachowuje się ryzyko implantacji kardiowertera-defibrylatora. Dlatego skuteczność terapii u chorych w bardziej zaawansowanych okresach PChN nie jest znana ⁶³ . Brakuje randomizowanych badań z udziałem pacjentów w bardziej zaawansowanych okresach PChN, w których ocenie poddano skuteczność implantacji automatycznego kardiowertera czy terapii resynchronizującej. Rozpoznanie arytmii upoważnia do wdrożenia postępowania analogicznego jak u chorych bez choroby nerek. Najskuteczniejszym sposobem prewencji pierwotnej jest leczenie β-adrenolitykami ⁶⁴ .

Wyrównanie niedokrwistości w okresach mniej zaawansowanej PChN u chorych z rozwiniętą skurczową niewydolnością serca może poprawić czynność skurczową, jakość życia, tolerancję wysiłku, zmniejszyć częstość hospitalizacji oraz poprawić czynność nerek ⁶⁵ . Nie przeprowadzono dotychczas prospektywnych badań nad skutecznością wyrównania niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca i PChN.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia niewydolności serca u chorych w zaawansowaną PChN jest przeszczepienie nerki ⁶⁶ , a możliwa do osiągnięcia skala korzyści morfologicznych (przyrost kurczliwości), czynnościowych i przeżycia dowodzi, w jak znaczącym stopniu czynność nerek determinuje patofizjologię niewydolności serca.

Rozwój niewydolności serca u chorych z PChN należy do najbardziej obciążających rokowniczo konsekwencji, a postęp dokonujący się w terapii pacjentów z niewydolnością serca bez PChN w niewielkim stopniu przekłada się na korzyści w tej szczególnej grupie chorych. Wspomniany przeszczep nerki lub przeszczep dwunarządowy, możliwy i dający realne korzyści ⁶⁷ , pozostają postępowaniem dla bardzo nielicznej grupy chorych.