Ablacja – czy należy ją stosować w leczeniu chorych z każdą postacią arytmii?

niezwykle dynamiczny rozwój, który pozwala obecnie zastosować ablację w prawie wszystkich zaburzeniach rytmu serca. Skuteczność i bezpieczeństwo ablacji zależy przede wszystkim od leczonej arytmii, ale istotne znaczenie, zwłaszcza w złożonych arytmiach, ma doświadczenie ośrodka elektrofizjologicznego wykonującego zabiegi.

Jednocześnie z rozwojem ablacji trwały intensywne badania nad stosowanymi dotąd lekami antyarytmicznymi, a także poszukiwania nowych skutecznych i bezpiecznych leków. Sukcesów było niewiele. Okazało się, że w większości arytmii leki te charakteryzują się skutecznością nieprzekraczającą 50%, powodują wiele poważnych objawów niepożądanych, a u pacjentów z chorobą strukturalną serca mogą zwiększać ryzyko zgonu.

Ablacja w nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca

Częstoskurcze nadkomorowe

Tabela 1. Wskazania do ablacji w częstoskurczach nadkomorowych wg European Society of Cardiology i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1]

W codziennej praktyce często spotykamy chorych z częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS. W tej grupie chorób mieszczą się: częstoskurcz nawrotny w węźle AV (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT), częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT) i przedsionkowy (atrial tachycardia, AT). Wskazania do ablacji w tych zaburzeniach rytmu są bardzo szerokie i obowiązują od wielu lat (tab. 1) ¹ .

W AVNRT ablacja polega na przerwaniu przewodzenia w drodze wolnej węzła AV. Skuteczność zabiegu jest bardzo duża i sięga 99% przy prawdopodobieństwie nawrotu i potrzeby powtórzenia ablacji u 2-8% chorych ^{1, 2, 3} . Najważniejszym powikłaniem zabiegu, poza lokalnymi w miejscu dostępu naczyniowego (krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, głębokie zapalenie żył, odma opłucnowa) jest wystąpienie bloku AV II lub III stopnia z potrzebą wszczepienia układu stymulującego. Ryzyko bloku oceniano dotąd na ok. 1-2%, chociaż w nowszych publikacjach powikłanie to stwierdza się rzadziej (<0,5%) ^{1, 2, 3, 4} .

Rycina 1. Mapa aktywacji prawego przedsionka uzyskana systemem elektroanatomicznym CARTO u pacjenta z ogniskowym częstoskurczem przedsionkowym.

Rycina 2. Trójwymiarowa mapa lewego przedsionka i ujść żył płucnych uzyskana systemem elektroanatomicznym EnSite.

Rycina 3. Dwubiegunowa endokawitarna mapa napięciowa lewej komory uzyskana systemem elektroanatomicznym CARTO w trakcie rytmu zatokowego u chorego po zawale mięśnia sercowego ściany przedniej, z LVEF 25%, wszczepionym ICD z powodu VT, z burzą elektryczną.

W arytmiach związanych z obecnością drogi dodatkowej celem ablacji jest przerwanie przewodzenia w tej strukturze, co pozwala na całkowite wyleczenie. Skuteczność wynosi 95-98%, a ryzyko nawrotu i ponownej ablacji – 5-8% ^{1, 3, 5} . Ryzyko zgonu związane z ablacją drogi dodatkowej ocenia się na 0-0,1%. Możliwe powikłania to te wymienione wcześniej związane z dostępem naczyniowym, a także perforacja serca (0,1-1%), rzadko uszkodzenie różnych struktur serca (zastawka, zatoka wieńcowa, tętnica wieńcowa), a przy przegrodowej lokalizacji szlaku dodatkowego także blok przedsionkowo-komorowy (0,2-0,8%) ^{1, 3, 4, 5, 6} .

W przypadku bezobjawowego WPW dotychczasowe wytyczne zalecały rozważyć ablację u pacjentów wykonujących szczególny zawód (np. pilot) lub mających określone upodobania rekreacyjne (np. alpinista) ¹ . Obecnie na kongresie Heart Rhythm Society w 2012 r. przedstawiono dokument poświęcony postępowaniu u młodych (8-21 lat) bezobjawowych pacjentów z cechami WPW w zapisie EKG ⁷ . Zgodnie z tymi zaleceniami intermitująca preekscytacja w EKG spoczynkowym lub wysiłkowym wskazuje, że refrakcja drogi dodatkowej nie jest krótka i dlatego ryzyko nagłego zgonu jest małe, a pacjent ma być objęty jedynie obserwacją. Gdy preekscytacja jest przetrwała, wówczas należy rozważyć wykonanie badania elektrofizjologicznego (inwazyjne lub przezprzełykowe). Jeśli w trakcie indukowanego stymulacją migotania przedsionków najkrótszy odstęp RR między zespołami QRS z cechami preekscytacji będzie równy lub krótszy od 250 ms, wtedy powinno się rozważyć wykonanie ablacji. Pozostali pacjenci wymagają nadzoru kardiologa.

Sytuacja jest bardziej złożona w przypadku AT, który może być arytmią ogniskową lub typu macro-reentry. Jeśli jest to częstoskurcz ogniskowy, wówczas ablacja jest ukierunkowana na miejsce najwcześniejszej aktywacji, a ułatwieniem dla operatora jest zastosowanie trójwymiarowego systemu elektroanatomicznego (ryc. 1-3). Skuteczność wynosi 80-90% i jest nieco mniejsza w przypadku lewoprzedsionkowego AT z ryzykiem nawrotu wynoszącym ok. 8% ^{1, 5} . Powikłania stwierdza się w 0,5-1% przypadków i obejmują one typowe związane z dostępem naczyniowym oraz perforację serca, uszkodzenie nerwu przeponowego, dysfunkcję węzła zatokowego, a w przypadku lokalizacji ogniska w obrębie przegrody lub trójkąta Kocha – blok przedsionkowo-komorowy ^{1, 4, 5} .

AT powstający w mechanizmie nawrotnym wynika z istnienia bariery anatomicznej (np. blizna pooperacyjna lub wszczepiona łata po zamknięciu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej, zabiegu Mustarda lub Senninga) albo czynnościowej. Może też być następstwem przezskórnej lub chirurgicznej ablacji migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF). Wówczas powodem są najczęściej nieszczelne linie ablacyjne. Ablacja tej postaci AT jest trudniejsza, wymaga użycia systemu elektroanatomicznego i doświadczenia zespołu elektrofizjologicznego. Skuteczność zabiegu jest mniejsza i wynosi ok. 65-85%. Wykonanie ablacji należy rozważyć (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B), gdy arytmia daje objawy, a farmakologiczne leczenie antyarytmiczne jest nieskuteczne ^{1, 8, 9, 10, 11} .

Trzepotanie przedsionków

Trzepotanie przedsionków (atrial flutter, AFl) jest także częstoskurczem przedsionkowym nawrotnym. Z punktu widzenia ustalania wskazań do ablacji najsłuszniej jest ocenić wstępnie, czy to AFl jest typowe, czy nietypowe. W typowym obecna jest jedna fala nawracająca, obejmująca prawy przedsionek z obszarem wolnego przewodzenia w cieśni żylno-trójdzielnej, która jest celem ablacji. Warunkiem powodzenia ablacji jest uzyskanie bloku dwukierunkowego w cieśni. Skuteczność zabiegu wynosi ponad 90% (najnowsze doniesienia podają ponad 95% skuteczność), a ryzyko nawrotu i ponownego zabiegu – ok. 4-10%, natomiast ryzyko poważnych działań niepożądanych (blok AV, częstoskurcz komorowy, zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej, zatorowość płucna) – 0,5-1,5% ^{1, 3, 4, 5, 12} . Wobec tak dobrych wyników i ograniczonej skuteczności leków antyarytmicznych w tej arytmii wskazania do ablacji są szerokie (tab. 2)

Tabela 2. Wskazania do ablacji w typowym trzepotaniu przedsionków wg European Society of Cardiology i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1] 

i można ją zaproponować choremu nawet przy pierwszym dobrze tolerowanym napadzie AFl ¹ .

W przypadku nietypowego AFl postępowanie jest podobne jak w przypadku nawrotnego częstoskurczu przedsionkowego.

Migotanie przedsionków

AF jest najczęściej leczoną arytmią. Gdy przebiega z objawami (klasa II-IV wg EHRA), podejmowana jest walka o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, najczęściej za pomocą leków antyarytmicznych. Przezskórna ablacja w AF ma krótką historię, bo niewiele ponad 10-letnią. Techniki zabiegowe podlegają stałej ewolucji, pojawiają się nowe (np. krioablacja balonowa). Przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych, metaanaliz i rejestrów międzynarodowych, które dają wgląd w skuteczność ablacji i ryzyko powikłań ^{10, 11, 13} . Najwięcej badań poświęcono napadowej postaci AF, a najczęściej stosowaną techniką zabiegu była izolacja żył płucnych, które są źródłem ogniskowej arytmii. W napadowym AF skuteczność pojedynczego zabiegu wynosi według różnych autorów 55-90%, a kolejne sesje ablacji czy dołączenie leku antyarytmicznego zwiększają ją. W przypadku AF przetrwałego lub przetrwałego długotrwałego skuteczność ablacji jest mniejsza (ok. 45-50%), konieczne jest zastosowanie technik uzupełniających izolację żył płucnych (ablacje linijne, ukierunkowane na złożone frakcjonowane potencjały przedsionkowe lub zwoje nerwowe) i ponowne zabiegi ^{5, 11, 13} .

Ablacja AF w porównaniu z ablacjami wykonywanymi z powodu innych arytmii nadkomorowych jest zabiegiem bardziej złożonym i niesie ryzyko poważnych powikłań. W I Światowym Rejestrze powikłania odnotowano u 6% chorych, w następnym rejestrze były one nieco rzadsze, bo stwierdzono je u 4,5% pacjentów ¹³ . Do najważniejszych powikłań zalicza się: tamponadę (0,8-1,3%), epizod zakrzepowo-zatorowy (0-5%), zwężenie żyły płucnej (0,5-1,3%, przy wcześniejszych technikach ablacji były częstsze), przetoka przedsionkowo-przełykowa (<0,1-0,25% przy śmiertelności >80%), uszkodzenia okołoprzełykowe (1%), uszkodzenie nerwu przeponowego, zastawki mitralnej, tętnic wieńcowych (rzadkie), tętniak rzekomy (0,5%), przetoka tętniczo-żylna (0,4%), krwiak w miejscu nakłucia (często, co związane jest z intensywnym leczeniem przeciwzakrzepowym) ^{4, 10, 11, 13} . W II Rejestrze Światowym zgon związany z procedurą ablacji AF odnotowano w 0,15% przypadków. Odległym powikłaniem ablacji AF jest występowanie u kilku procent pacjentów częstoskurczu lewoprzedsionkowego (zwanego też trzepotaniem lewoprzedsionkowym), częściej po zabiegach rozszerzonych poza izolację żył płucnych. W wieloośrodkowych badaniach klinicznych przeprowadzanych w bardzo doświadczonych ośrodkach elektrofizjologicznych stwierdzano mniejszą częstość powikłań ablacji AF. Dlatego zaleca się, aby w pracowniach wykonujących ablację AF roczna liczba tego typu zabiegów wynosiła co najmniej 50. Należy też rejestrować i analizować powikłania oraz śledzić odległą skuteczność zabiegu uzyskiwaną w danym ośrodku.

Tabela 3. Wskazania do przezskórnej ablacji migotania przedsionków wg Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association i European Cardiac Arrhythmia Society z 2012 roku [11] 

Ogólnie ujmując, przezskórna ablacja AF jest przede wszystkim przewidziana dla chorych, u których mimo optymalnej farmakoterapii dla utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstości rytmu komór utrzymują się objawy związane z arytmią. Wskazania do ablacji AF podane w najnowszym dokumencie z 2012 roku opracowanym przez ekspertów HRS/EHRA/ECAS są szersze niż w wytycznych ESC z 2010 r. (tab. 3) ¹¹ . Ze względu na złożony charakter tej procedury i możliwe powikłania kwalifikacja pacjenta powinna być szczególnie rozważna z oceną przewidywanego ryzyka i korzyści. Dane ujęte w tabeli zawierają jedynie informacje o typie AF i dotychczasowym stosowaniu leków antyarytmicznych klasy I lub III, tymczasem podejmując decyzję z konkretnym pacjentem, należy uwzględnić także inne czynniki, takie jak: współistniejąca choroba serca i choroby dotyczące innych narządów, otyłość, zespół bezdechu sennego, wielkość lewego przedsionka, dysfunkcja lewej komory, niewydolność serca czy czas trwania AF. Idealny kandydat do ablacji to pacjent z objawowym napadowym AF, bez poważnych chorób współistniejących i istotnej choroby strukturalnej serca, w wieku <65-70 lat, z lewym przedsionkiem o wielkości <50-55 mm. Chory powinien uzyskać szczegółowe informacje o przewidywanej skuteczności i ryzyku zabiegu. Najlepiej jeśli dany ośrodek elektrofizjologiczny prowadzi własny rejestr ablacji. Ważne jest także ustalenie oczekiwań pacjenta. Celem ablacji AF jest poprawa jakości życia, czyli eliminacja objawów związanych z arytmią. Należy mieć pewność, że chory nie nalega na ablację niezasadnie, oczekując odstawienia po zabiegu leczenia przeciwkrzepliwego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ablacji AF jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku.

U chorych z AF i nieskuteczną lub niemożliwą do stosowania farmakologiczną kontrolą częstości rytmu komór, jeśli chory nie jest kandydatem do ablacji lewoprzedsionkowej, należy rozważyć wykonanie ablacji łącza AV w celu uzyskania zupełnego bloku AV (klasa zaleceń IIa). Skuteczność zabiegu wynosi 99%, ale jest to leczenie paliatywne – chory wymaga wszczepienia układu stymulującego serce ¹⁰ . Ablację łącza należy szczególnie rozważyć u chorych z wszczepionym układem resynchronizującym serce, u których AF nie pozwala na skuteczną stymulację dwukomorową.

Ablacja w komorowych zaburzeniach rytmu serca

Arytmie komorowe u osób z chorobą strukturalną serca

Napadowe częstoskurcze komorowe (VT) występują w przebiegu praktycznie wszystkich chorób strukturalnych serca. Jednak za szczególnie arytmogenne uważa się chorobę niedokrwienną serca (głównie stan po zawale), kardiomiopatie, sarkoidozę i chorobę Chagasa. Rozwój elektrofizjologii klinicznej umożliwił skuteczne leczenie chorych z VT za pomocą przezskórnej ablacji. W większości przypadków w tej kategorii pacjentów częstoskurcz powstaje w mechanizmie pobudzenia nawrotnego, w którym istotną rolę odgrywa tkanka bliznowata (scar related VT) stanowiąca blok przewodzenia z obecnymi w jej obrębie żywymi miocytami tworzącymi strefę wolnego przewodzenia, czyli cieśń VT. Celem zabiegu jest wykonanie linijnych aplikacji przecinających cieśń, najlepiej jej ujście ^{14, 15} . Wcześniej należy jednak przeprowadzić trudne technicznie badanie elektrofizjologiczne dla zmapowania samego VT lub przynajmniej jego podłoża. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej substrat VT jest często zlokalizowany podnasierdziowo, co wymaga mapowania endo- i epikardialnego.

Skuteczność krótkoterminowa ablacji w pozawałowym (najczęściej) VT wynosi 70-90%. Jednak wynik długoterminowy nie jest tak dobry, ponieważ u co najmniej połowy chorych arytmia nawraca, jednak istotnie zmniejsza się liczba VT. Oznacza to redukcję liczby interwencji wszczepionego kardiowertera-defibrylatora serca (ICD) ^{14, 15} . Wyjątek stanowi częstoskurcz nawrotny w obrębie odnóg pęczka Hisa. Celem ablacji jest wówczas najczęściej prawa (rzadziej lewa) odnoga pęczka Hisa, a skuteczność zabiegu sięga 100%.

VT w chorobach strukturalnych serca najczęściej występuje u chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej lub prawej komory serca, z niewydolnością serca, istotnymi chorobami współistniejącymi czy w przebiegu tzw. burzy elektrycznej, co decyduje o ryzyku powikłań. Śmiertelność związana z zabiegiem może sięgać 3%, a częstość powikłań 5-8%. Do najważniejszych rejestrowanych komplikacji zalicza się: tamponadę serca (ok. 1%), powikłania zakrzepowo-zatorowe (1,3%), uszkodzenie układu przewodzącego, zastawek lub tętnic wieńcowych, niedokrwienie mięśnia sercowego, zaostrzenie niewydolności serca ^{4, 5, 14, 15} . W ok. 2% przypadków stwierdza się powikłania w miejscu dostępu naczyniowego. Wskazania do ablacji VT w chorobach strukturalnych serca przedstawia tabela 4

Tabela 4. Wskazania do ablacji w arytmiach komorowych na podłożu choroby strukturalnej serca wg European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society [15]

¹⁵ . W przeszłości zalecano ablację po wyczerpaniu możliwości leczenia farmakologicznego. Obecnie eksperci uważają, że decyzję o ablacji należy podejmować stosunkowo wcześnie, gdy VT nawraca. Coraz częściej proponuje się też, aby chorego z burzą elektryczną przekazywać w trybie pilnym do ablacji w referencyjnym ośrodku elektrofizjologicznym. Przeciwwskazaniem do ablacji jest obecność ruchomej skrzepliny w obrębie komory (przewlekła, tapetująca skrzeplina nie stanowi bezwzględnego ograniczenia).

Arytmie komorowe u osób bez choroby strukturalnej serca

Komorowe zaburzenia rytmu serca, także te zagrażające życiu, mogą występować u pacjentów bez choroby strukturalnej serca. Dotyczy to wielu kanałopatii (zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, idiopatyczne VF), a także idiopatycznych arytmii (z drogi odpływu prawej i lewej komory, pierścienia mitralnego, mięśnia brodawkowatego, wiązkowe).

Tabela 5. Wskazania do ablacji w arytmiach komorowych u pacjentów bez choroby strukturalnej serca wg European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society [15]

W wymienionych kanałopatiach występuje wielokształtny VT lub migotanie komór (VF), które mogą być inicjowane jednokształtną ekstrasystolią pochodzącą z włókien Purkinjego lub z drogi odpływu prawej komory. Arytmia ta może być celem ablacji. Zabieg przeprowadzany jest najczęściej w trakcie burzy elektrycznej, gdy zawodzą inne metody terapii. Warunkiem sukcesu jest wystarczająca dla mapowania liczba pobudzeń dodatkowych. Zabiegi tego typu przeprowadzane są głównie w doświadczonych pracowniach elektrofizjologii, gdzie uzyskiwano dobrą skuteczność. Podobny typ arytmii stwierdza się czasem u chorych po zawale mięśnia sercowego. Wskazania do tego rodzaju zabiegu przedstawia tabela 5 ¹⁵ .

Wśród idiopatycznych arytmii dominują te wywodzące się z drogi odpływu prawej komory. Liczne dodatkowe pobudzenia komorowe, nieutrwalony i utrwalony VT mogą prowadzić do dysfunkcji wyjściowo zdrowej lewej komory. Arytmia ma charakter ogniskowy i stanowi dość łatwy cel ablacji. Skuteczność w przypadku arytmii z drogi odpływu prawej komory lub wiązkowej w większości publikacji wynosi 85-90% z 5% ryzykiem nawrotu w dalszej obserwacji i jest nieco mniejsza w pozostałych arytmiach idiopatycznych ^{14, 15, 16} . Częstość powikłań ablacji i ich charakter także zależą od lokalizacji ogniska. W przypadku ablacji w prawej komorze są rzadkie. Poza powikłaniami w miejscu dostępu naczyniowego możliwa jest tamponada lub blok AV. Ryzyko jest większe, gdy lokalizacja jest lewostronna – rejestrowano blok AV, uszkodzenie zastawki aortalnej, a także pnia lewej tętnicy wieńcowej (zaleca się wykonanie koronarografii). Wskazania do zabiegu przedstawia tabela 5.

Podsumowanie

Jaka powinna być zatem odpowiedź na pytanie, czy ablację należy stosować w leczeniu chorych z każdą postacią arytmii? Rzeczywiście, stosując ablację można wyeliminować lub przy najmniej zmniejszyć nasilenie prawie każdej arytmii. Nie oznacza to jednak, że każdy chory z arytmią ma być poddany ablacji. Ten inwazyjny zabieg nie może być metodą leczenia nieprawidłowego EKG u danego pacjenta. Należy przede wszystkim ocenić, czy arytmia stwarza zagrożenie dla życia chorego, prowadzi do istotnych powikłań (np. dysfunkcji komory), a także czy odpowiada za zgłaszane przez pacjenta objawy. Następnie, zgodnie z podanymi w tabelach wskazaniami, należy choremu zaproponować konsultację elektrofizjologa. Specjalista wykonujący ablacje ma obowiązek przedstawić pacjentowi korzyści i ryzyko związane z zabiegiem, tak aby mógł on podjąć w pełni świadomą decyzję.

Z pewnością ablację należy proponować prawie każdemu pacjentowi z napadowym częstoskurczem nadkomorowym czy trzepotaniem przedsionków, ponieważ skuteczność ablacji jest w tych arytmiach bardzo duża i daje szansę na trwałe wyleczenie. U chorych z AF decyzje są trudniejsze. U stosunkowo młodego pacjenta z napadowym AF przebiegającym z istotnymi objawami, zwłaszcza gdy próba leczenia farmakologicznego nie przynosi oczekiwanego rezultatu, należy jednak podejmować decyzje o ablacji.

W przypadku komorowych zaburzeń rytmu serca ablacja jest często jedyną metodą terapii w idiopatycznej objawowej arytmii, prowadząc do wyleczenia pacjenta. U chorych z VT występującym na podłożu zmian strukturalnych w sercu ablacja jest zazwyczaj jedną ze stosowanych jednocześnie metod, obok ICD i leków antyarytmicznych. Mimo że wynikiem ablacji jest najczęściej jedynie zmniejszenie arytmii, ogranicza to jednak liczbę interwencji ICD, przez co poprawia się jakość życia chorego, a być może odległe rokowanie.