Doniesienia ostatniego miesiąca

przyjętych do szpitala w pierwszej dobie od wystąpienia objawów niedokrwienia. W trakcie obserwacji szpitalnej złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca, definiowane jako migotanie komór lub utrwalony częstoskurcz komorowy (VT/VF) wymagający defibrylacji lub dożylnego leczenia antyarytmicznego z powodu niestabilności hemodynamicznej, wystąpiły u 24 chorych (4,7%). U 80 pacjentów (16%) zarejestrowano nieutrwalony częstoskurcz komorowy. W analizie wieloczynnikowej stosowanie leków beta-adrenolitycznych (iloraz szans [OR], 0,33, 95% przedział ufności [PU] 0,11-1,0, p <0,05) i hematokryt >39% (OR 0,3, 95% PU 0,11-0,8, p <0,02) zmniejszały częstość VT/VF, a prawdopodobnym czynnikiem ryzyka wystąpienia VT/VF była liczba leukocytów ≥12 000/μl (OR 2,71, 95% PU 0,99-7,74, p <0,05). 60% poważnych komorowych zaburzeń rytmu wystąpiła w pierwszych 24 godzinach od przyjęcia, w drugiej dobie monitorowania – 32%, a >48 godzin od hospitalizacji – 8%.

Wyniki rejestru wskazują, że częstość groźnych komorowych zaburzeń rytmu w przebiegu STEMI leczonego inwazyjnie wynosi blisko 5%. Czas wystąpienia poważnych komorowych zaburzeń rytmu w 92% dotyczy pierwszych 48 godzin hospitalizacji, co wskazuje na konieczność co najmniej dwudniowego monitorowania chorych ze STEMI na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej.

Am J Emerg Med 2012; 30:580-586

Esomeprazol skuteczniejszy od famotydyny w zapobieganiu krwawieniom z przewodu pokarmowego

Konsensus amerykańskich towarzystw naukowych oraz polski konsensus grupy roboczej w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych w trakcie leczenia przeciwpłytkowego zalecają stosowanie inhibitora pompy protonowej (IPP) w przypadku podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (dual antiplatelet therapy, DAPT), szczególnie jeśli stwierdza się inne czynniki ryzyka, takie jak wywiad w kierunku choroby wrzodowej i krwawień z przewodu pokarmowego. Mimo tego nie przeprowadzono dotychczas prospektywnego badania porównującego różne metody zapobiegania krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW).

Na łamach American Journal of Gastroenterology przedstawiono wyniki randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą oceniającego skuteczność esomeprazolu (IPP) w dawce 20 mg na dobę w zapobieganiu krwawieniom z GOPP w porównaniu ze skutecznością famotydyny (antagonistą receptora H₂) stosowanej w dawce 40 mg na dobę u chorych z OZW leczonych kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem oraz enoksaparyną lub lekami trombolitycznymi. Czas badania wynosił 4-52 tygodnie w zależności od długości stosowania DAPT. Średni czas obserwacji wynosił 19,2 tygodnia w grupie esomeprazolu i 17,6 tygodnia w grupie famotydyny. Charakterystyka kliniczna i demograficzna obu grup oraz terapia OZW nie różniły się w badanych grupach. Potwierdzone w badaniu endoskopowym krwawienie z GOPP wystąpiło u 1 z 163 chorych leczonych esomeprazolem (0,6%) i 9 z 148 pacjentów leczonych famotydyną (6,1%) (iloraz zagrożeń [HR] 0,095, 95% przedział ufności [PU] 0,005-0,504, test log-rank, p=0,0052).

Wyniki badania jednoznacznie wskazują na większą skuteczność inhibitora pompy protonowej – esomeprazolu – nad antagonistą receptora H₂ – famotydyną – w zapobieganiu krwawieniom z przewodu pokarmowego u chorych z ostrym zespołem wieńcowym leczonych dwoma lekami przeciwpłytkowymi.

Am J Gastroenterol 2012; 107 (3):389-396

Kwas acetylosalicylowy zapobiega nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Roczne ryzyko nawrotu idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego wynosi 10%. Przedłużona terapia przeciwzakrzepowa antagonistami witaminy K zmniejsza ryzyko nawrotu ŻChZZ o 60-90%, jednak związana jest z koniecznością regularnego monitorowania laboratoryjnego.

W New England Journal of Medicine ukazały się wyniki wieloośrodkowego podwójnie zaślepionego badania randomizowanego WARFASA (Warfarin and Aspirin Study) oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo przedłużonej terapii kwasem acetylosalicylowym w profilaktyce nawrotu ŻChZZ. Chorzy z pierwszym epizodem idiopatycznej ŻChZZ zostali przydzieleni po okresie antykoagulacji antagonistą witaminy K trwającym 6-18 miesięcy do grupy leczonej przez 2 lata kwasem acetylosalicylowym w dawce 100 mg (n=205) lub do grupy placebo (n=197). Grupy aktywnego leczenia i placebo nie różniły się istotnie wyjściową charakterystyką kliniczną i demograficzną. Do nawrotu ŻChZZ doszło u 28 chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym (6,6% na rok) i u 43 pacjentów w grupie placebo (11,2% na rok) (iloraz zagrożeń [HR] 0,58, 95% przedział ufności [PU] 0,36-0,93, p=0,02). Badane grupy nie różniły się istotnie śmiertelnością ani częstością występowania poważnych i istotnych klinicznie krwawień.

Podsumowując, autorzy uznają terapię kwasem acetylosalicylowym za alternatywę dla przedłużonej antykoagulacji po pierwszym epizodzie idiopatycznej ŻChZZ. Należy jednak pamiętać, że skuteczność kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ jest mniejsza w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K oraz nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

N Engl J Med 2012; 366:1959-1967

Telmisartan zmniejsza stężenie trójglicerydów w przeciwieństwie do innych sartanów

Telmisartan, antagonista receptora dla angiotensyny II (angiotensin II receptor blocker, ARB), ma wyjątkową w tej grupie leków zdolność aktywacji receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów typu gamma (PPAR-γ). PPAR-γ bierze udział w gospodarce tłuszczowej oraz węglowodanowej i stał się celem terapii w cukrzycy.

W International Journal of Cardiology przedstawiono wyniki pierwszej metaanalizy badań, oceniających bezpośrednio wpływ różnych antagonistów receptora dla angiotensyny II w porównaniu z telmisartanem na parametry gospodarki lipidowej. W analizie uwzględniono dane 2571 chorych pochodzące z 22 prospektywnych badań randomizowanych porównujących leczenie telmisartanem z innymi ARB (walsartanem, kandesartanem, losartanem, olmesartanem, irbesartanem i eprosartanem). Analiza nie wykazała istotnych różnic w stężeniu cholesterolu LDL i HDL między grupami telmisartanu i innych ARB. Istotną różnicę na korzyść terapii telmisartanem zaobserwowano natomiast w zmniejszeniu stężenia trójglicerydów w porównaniu z leczeniem innymi ARB (średnia różnica 11,14 mg/dl, 95% przedział ufności [PU] -20,84 do -1,44 mg/dl, p=0,02).

Wyniki metaanalizy sugerują dodatkową korzyść z zastosowania telmisartanu w postaci zmniejszenia stężenia trójglicerydów o 11 mg/dl. Nie wiemy natomiast, czy ten korzystny wpływ metaboliczny wiąże się z redukcją poważnych powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z leczeniem innymi antagonistami receptora dla angiotensyny II.

Int J Cardiol 2012; 157:403-407

Częstość wszczepiania stymulatora serca po TAVI i czynniki predykcyjne implantacji

Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy jest znanym i poważnym powikłaniem przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Autorzy publikacji w Journal of Cardiovascular Electrophysiologyw celu oceny częstości wszczepiania stałego stymulatora dokonali systematycznego przeglądu 32 badań zawierających dane 5258 chorych bez stałego stymulatora przed TAVI.

Zastawkę Edwards-Sapiens (ES) implantowano 2887 chorym, a 2371 pacjentów otrzymało zastawkę CoreValve (CV). W czasie obserwacji trwającej 94±196 dni 614 pacjentów (25,8%) z implantowaną zastawką CoreValve wymagało wszczepienia stymulatora serca na stałe. Częstość implantacji stałego stymulatora w grupie z zastawką Edwards-Sapiens wynosiła 6,5% (189 z 2887 chorych). Implantacja zastawki CV wiązała się z wielokrotnie częstszą koniecznością stałej symulacji w porównaniu ze wszczepieniem zastawki ES (iloraz szans [OR] 4,91, 95% przedział ufności [PU] 4,12-5,86, p <0,001). Obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) przed zabiegiem TAVI wiązała się ze zwiększonym ryzykiem konieczności stałej stymulacji (OR 1,358, 95% PU 1,001-1,841, p=0,02). Na podstawie wyników pięciu badań, obejmujących dane 301 chorych, zebrano informacje dotyczące czasu wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego (AV) wymagającego stałej stymulacji po TAVI: blok AV wystąpił u 63% w pierwszej dobie od zabiegu, u 32% – w pierwszym tygodniu i 5% – powyżej 7 dni od zabiegu.

W podsumowaniu autorzy sugerują rozważenie profilaktycznego wszczepienia stymulatora serca na stałe u wybranych chorych (szczególnie z RBBB) przed zabiegiem TAVI. Podkreślają też, że wśród chorych z RBBB w związku z większym ryzykiem wystąpienia zaawansowanego bloku AV po implantacji zastawki CV należy rozważyć implantację zastawki ES. Ważną wskazówką jest konieczność monitorowania chorych przez co najmniej siedem dni po TAVI, ponieważ w ponad 90% przypadków blok AV pojawia się w pierwszym tygodniu po zabiegu.

J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23(4):391-397

Azytromycyna zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

W przeciwieństwie do klarytromycyny i erytromycyny azytromycyna uważana jest za antybiotyk makrolidowy pozbawiony działania kardiotoksycznego. W New England Journal of Medicine opublikowano wyniki analizy kohortowej, w której wykazano, że azytromycyna może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Badanie przeprowadzono na podstawie danych zgromadzonych w medycznej oraz demograficznej bazie danych stanu Tennessee w Stanach Zjednoczonych w latach 1992-2006. Z analizy wykluczono pacjentów w ciężkim stanie niezwiązanym z chorobami układu krążenia oraz chorych w trakcie hospitalizacji lub bezpośrednio po jej zakończeniu. Grupę badaną stanowili chorzy, którym przepisano 5-dniową terapię azytromycyną (n=347 795 chorych). Grupę kontrolną, dobraną metodą dopasowania wskaźnika skłonności (propensity score match), stanowili pacjenci nieprzyjmujący antybiotyku (n=1 391 180). Dodatkowo wyniki grupy badanej porównano z wynikami pacjentów przyjmujących amoksycylinę (n=1 348 672), ciprofloksacynę (n=264 626) i lewofloksacynę (n=193 906).

W porównaniu z grupą kontrolną w grupie badanej podczas 5-dniowej terapii azytromycyną obserwowano istotnie większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (odpowiednio iloraz zagrożeń [HR] 2,88, 95% przedział ufności [PU] 1,79-4,63, p <0,001) oraz istotnie większą śmiertelność całkowitą (HR 1,85, 95% PU 1,25-2,75, p <0,002). Śmiertelność z przyczyn niezwiązanych z układem krążenia była porównywalna w obu grupach. W grupie przyjmującej amoksycylinę nie stwierdzono podwyższonego ryzyka zgonu. Śmiertelność całkowita i ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych były istotnie większe podczas 5 dni terapii azytromycyną niż podczas 5 pierwszych dni przyjmowania amoksycyliny (odpowiednio HR 2,02 dla śmiertelności ogólnej, 95% PU 1,24-3,30, p=0,005 oraz HR dla zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 2,49, 95% PU 1,38-4,50, p=0,002). W porównaniu z amoksycyliną terapia azytromycyną przyczyniła się do 47 dodatkowych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na milion kursów antybiotykoterapii. Pięciodniowa terapia azytromycyną wiązała się również z większym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pierwszymi pięcioma dniami terapii ciprofloksacyną (HR 3,49, 95% PU 1,32-9,26, p=0,01), dla śmiertelności całkowitej stwierdzono jedynie nieistotny trend na niekorzyść azytromycyny. Z kolei wyniki grupy badanej oraz grupy leczonej lewofloksacyną były porównywalne zarówno w zakresie śmiertelności całkowitej, jak i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (odpowiednio HR 1,07, 95% PU 0,61-1,85, p=0,82 i 1,27, 95% PU 0,66-2,47, p=0,48).

W analizie wykazano, że 5-dniowa terapia azytromycyną może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. W świetle powyższych wyników należy z większą ostrożnością stosować ten antybiotyk, podobnie jak pozostałe makrolidy.

N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890

Kwas acetylosalicylowy vs warfaryna u pacjentów z niewydolnością serca i rytmem zatokowym

W majowym wydaniu New England Journal of Medicine przedstawiono pierwsze randomizowane badanie porównujące wyniki leczenia kwasem acetylosalicylowym (ASA) i warfaryną w przebiegu lewokomorowej niewydolności serca u pacjentów z rytmem zatokowym.

Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzono w 168 ośrodkach na całym świecie. Kryteria włączenia obejmowały pacjentów z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% w I-IV klasie niewydolności według NYHA z zastrzeżeniem, że chorzy w klasie I nie mogą stanowić więcej niż 20% badanych. Kryteria wyłączenie uwzględniały wskazania do leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego, stany dużego ryzyka zatoru pochodzenia sercowego, jak migotanie przedsionków, mechaniczna zastawka serca, zapalenie wsierdzia, obecność skrzepliny wewnątrzsercowej. W latach 2002-2012 do badania włączono 2305 pacjentów. Średni czas obserwacji wynosił 3,5±1,8 roku, czyli w sumie 8225 pacjentolat. Chorych losowo przydzielono do grupy leczonej aktywnie kwasem acetylosalicylowym (placebo z ASA, n=1163) lub wafaryną (placebo z warfaryną, n=1142) z docelowym wskaźnikiem INR w zakresie 2,0-3,5. Po 6 tygodniach od rozpoczęcia terapii warfaryną wskaźnik INR utrzymywał się w zakresie terapeutycznym przez 62,6% czasu trwania obserwacji, poniżej 2,0 przez 27,1% i powyżej 3,5 przez 10,3% czasu trwania obserwacji.

Częstość występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (udar niedokrwienny mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe lub zgon) była porównywalna w obu grupach: 7,47 przypadków na 100 pacjentolat w grupie leczonej aktywnie warfaryną vs 7,93 w grupie leczonej aktywnie kwasem acetylosalicylowym (iloraz zagrożeń [HR] 0,93, przedział ufności [PU] 0,79-1,10, p=0,40). Wraz z czasem trwania badania obserwowano rosnące korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego i pod koniec czwartego roku obserwacji warfaryna zyskała graniczną przewagę nad kwasem acetylosalicylowym (p=0,46). Terapia warfaryną wiązała się z istotnie mniejszą częstością występowania udarów niedokrwiennych mózgu (0,72 zdarzeń na 100 pacjentolat vs 1,36 w grupie ASA, HR 0,52, 95% PU 0,3-0,82, p=0,005). Do dużych powikłań krwotocznych doszło w 1,78 przypadkach na 100 pacjentolat w grupie leczonej warfaryną i w 0,87 przypadkach w grupie leczonej ASA (p <0,001). Częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych była porównywalna w obu grupach (0,27 zdarzeń na 100 pacjentolat w grupie warfaryny i 0,22 w grupie kwasu acetylosalicylowego, p=0,82).

Wśród pacjentów z upośledzoną funkcją lewej komory i rytmem zatokowym nie stwierdzono różnicy w rokowaniu w zależności od stosowanego leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego. Korzyści ze stosowania warfaryny w postaci mniejszej liczby udarów niedokrwiennych mózgu zniwelowało podwyższone ryzyko wystąpienia dużych powikłań krwotocznych. Niestety pytanie o profilaktykę powikłań zatorowych w tej populacji pacjentów pozostaje aktualne.

N Engl J Med 2012; 366:1859-1869

Kontrola rodzaju rytmu serca zmniejsza śmiertelność w porównaniu z kontrolą częstości rytmu serca w długoterminowej obserwacji

W internetowym wydaniu Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki obserwacyjnej analizy porównującej strategię kontroli rodzaju rytmu serca i kontroli częstości rytmu serca u pacjentów z nowo rozpoznanym migotaniem przedsionków. Wyniki pracy, wbrew rezultatom dotychczasowych prospektywnych badań randomizowanych, sugerują, że w długoterminowej obserwacji kontrola rytmu może mieć przewagę nad kontrolą częstości.

W badaniu uwzględniono dane 26 130 mieszkańców prowincji Quebec w Kanadzie w wieku >66 lat hospitalizowanych w latach 1999-2007 z nowym rozpoznaniem migotania przedsionków, którzy w ciągu 7 dni od wypisu zrealizowali receptę na leki kontrolujące rytm serca lub leki kontrolujące częstość rytmu serca i kontynuowali leczenie. Chorzy przyjmujący leki kontrolujące rytm serca stanowili 24,5% (n=6402). Wśród leków kontrolujących częstość rytmu serca stosowano: beta-adrenolityki (56%), digoksynę (40%) lub antagonistów kanałów wapniowych (30%). Wśród leków kontrolujących rodzaj rytmu najczęściej stosowano amiodaron (51%) lub sotalol (24%). Pacjenci przyjmujący leki kontrolujące rytm serca byli młodsi, częściej mieli wykonaną kardiowersję elektryczną, poza tym obie grupy były zbliżone pod względem cech demograficznych i klinicznych. Średni czas obserwacji wynosił 3,1 roku.

Analiza porównawcza skorygowana o czynniki ryzyka wykazała, że wraz z czasem trwania terapii przewagę w postaci zmniejszenia ryzyka zgonu zyskała kontrola rytmu serca. W badanej populacji w pierwszych 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia obserwowano niewielki wzrost śmiertelności w grupie przyjmującej leki kontrolujące rodzaj rytmu serca w porównaniu z grupą przyjmującą leki kontrolujące częstość rytmu serca (iloraz zagrożeń [HR] 1,07, 95% przedział ufności [PU] 1,01-1,14). Śmiertelność była porównywalna w obu grupach przez pierwsze cztery lata badania. Jednak od piątego roku leczenia obserwowano rosnącą przewagę kontroli rodzaju rytmu serca nad kontrolą częstości rytmu serca (HR 0,89, 95% PU 0,81-0,96 oraz HR 0,77, 95% PU 0,62-0,95, odpowiednio po 5 i 8 roku).

Wyniki kanadyjskiego badania wskazują na przewagę kontroli rodzaju rytmu nad kontrolą częstości rytmu w postaci mniejszej śmiertelności w długoterminowej obserwacji. W świetle dotychczasowych randomizowanych badań klinicznych (AFFIRM, RACE) i opartych na nich wytycznych amerykańskich i europejskich wyniki badania są niezwykle prowokacyjne.

Arch Intern Med 2012; 172: 997-1004

Wzrost stężenia troponiny T u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu istotnie pogarsza rokowanie

Troponiny są markerem martwicy mięśnia sercowego, jednak nie zawsze świadczą o ostrym zespole wieńcowym. Wiele chorób przebiega z podwyższonym stężeniem troponin, wśród nich znajduje się udar niedokrwienny mózgu. Autorzy pracy opublikowanej w ostatnim numerze International Journal of Cardiology przeprowadzili retrospektywną analizę danych 715 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego udaru mózgu (do 72 godzin od początku objawów) od października 2009 do października 2010 r. Wszystkim chorym przy przyjęciu oznaczono stężenie troponiny T, stosując test 4 generacji (Roche Diagnostics). Za dodatni wynik testu uznano, zgodnie z definicją zawału mięśnia sercowego, wzrost stężenia troponiny powyżej 99 percentyla, czyli >0,03 μg/l. Dodatni wynik testu obserwowano u 14% (n=103) pacjentów. Czynnikami niezależnie związanymi ze wzrostem stężenia troponiny były: ciężkość udaru (wg skali NIHSS, p=0,04), niewydolność nerek (p <0,001), wywiad w kierunku choroby wieńcowej (p=0,03), hipercholesterolemia (p=0,02), udar w obrębie kory wyspy (p <0,001). Po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą wieńcową oraz niewydolnością nerek pozostało 44 (10%) chorych z dodatnim wynikiem testu troponinowego. Wśród nich tylko udar kory wyspy był niezależnym czynnikiem predykcyjnym wzrostu stężenia troponin.

W badanej populacji dodatni wynik testu troponinowego stanowił czynnik ryzyka niekorzystnego rokowania w krótkoterminowej obserwacji (stan funkcjonalny >2 punktów w zmodyfikowanej skali Rankina w dniu wypisu ze szpitala) oraz wewnątrzszpitalnej śmiertelności (odpowiednio skorygowany iloraz zagrożeń [HR] 2,65, 95% przedział ufności [PU] 1,29-5,46 oraz HR 4,51, 1,93-10,57).

Autorzy badania zwracają uwagę, że podwyższone stężenie troponiny obserwowano u 1 z 7 chorych przyjętych z powodu ostrego udaru mózgu, co stanowiło niezależny czynnik ryzyka gorszego rokowania pod względem stanu funkcjonalnego i śmiertelności. Poza tym podkreślili, że grupę, wymagającą szczególnego nadzoru kardiologicznego, stanowią pacjenci z udarem kory wyspy, u których najczęściej dochodzi do uszkodzenia komórek mięśnia sercowego.

Int J Cardiol 2012; 157:239-242