Stabilna choroba wieńcowa – czy u każdego chorego należy wykonywać koronarografię?

spowodowane zwężeniami w tętnicach wieńcowych powstałymi na podłożu zmian miażdżycowych, które istotnie upośledzają przepływ krwi do danych obszarów mięśnia sercowego. Klinicznie stabilna choroba wieńcowa objawia się pojawieniem charakterystycznego bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej spowodowanego wysiłkiem fizycznym lub stresem emocjonalnym, który ustępuje w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny. Należy pamiętać, że wyżej wymienione objawy mogą występować także w różnych kardiomiopatiach, w zwężeniu zastawki aortalnej lub innych rzadkich chorobach układu krążenia. Istnieje również wiele pozasercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej, takich jak choroby przewodu pokarmowego, płuc lub ścian klatki piersiowej, które klinicznie mogą naśladować chorobę wieńcową.

Częstość występowania stabilnej choroby wieńcowej rośnie z wiekiem i wynosi 0,1-5% w 45-54 r.ż. do 10-20% w wieku 65-75 lat. Szacuje się, że w większości krajów europejskich stabilna choroba wieńcowa występuje u 20-40 osób na 1000 mieszkańców.

Rozpoznanie choroby wieńcowej

Podstawą rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej nadal pozostaje dokładnie zebrany wywiad z ustaleniem dokładnej charakterystyki bólu w klatce piersiowej ¹ . Badanie przedmiotowe i różne badania dodatkowe służą jedynie potwierdzeniu lub wykluczeniu choroby wieńcowej oraz do określenia stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości dławicy piersiowej wg CCS

Tabela 2. Klasyfikacja klinicznego rozpoznania dławicy piersiowej 

 Do klinicznej oceny ciężkości stabilnej choroby wieńcowej od wielu już lat służy prosta skala klasyfikacji objawów zaproponowana przez Canadian Cardiovascular Society (CCS) (tab. 1). W zależności od charakteru bólu, czynników go wywołujących i powodujących jego ustąpienie wyróżnia się dławicę typową i atypową oraz dolegliwości pozasercowe (tab. 2).

Tabela 3. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej w zależności od wieku, płci i objawów klinicznych

Pod koniec lat 70. XX wieku Diamond i Forrester stwierdzili, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej zależy od połączenia wieku i płci pacjenta oraz klinicznych cech bólu w klatce piersiowej (tab. 3) ² . Na podstawie tych danych pacjentów dzieli się na chorych dużego, umiarkowanego i małego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. W praktyce klinicznej stwierdzenie dużego prawdopodobieństwa może uzasadniać wykonanie koronarografii z pominięciem nieinwazyjnych testów diagnostycznych. U chorych z małym lub umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej w pierwszej kolejności należy wykonać badania nieinwazyjne. Służą one nie tylko potwierdzeniu lub wykluczeniu rozpoznania, ale także do stratyfikacji ryzyka i ustalenia optymalnego sposobu leczenia. Istnieje wiele testów obciążeniowych z różną dokładnością oceniających następstwa niedokrwienia mięśnia sercowego oraz dynamicznie rozwijające się nieinwazyjne metody obrazowania tętnic wieńcowych, z których najważniejsza wydaje się wielorzędowa tomografia komputerowa.

Tabela 4. Wskazania do stosowania różnych metod obrazowych w celu rozpoznania choroby wieńcowej i oceny rokowania

Klasyczną metodą stosowaną w diagnostyce choroby wieńcowej jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Jest to nadal najbardziej rozpowszechnione i stosunkowo proste badanie pozwalające w pewnej grupie chorych z dużym prawdopodobieństwem ustalić obecność choroby wieńcowej i oszacować związane z nim ryzyko. Metoda ma jednak wiele ograniczeń, np. niektóre wyjściowe zmiany w zapisie EKG uniemożliwiające interpretację badania, niemożność wykonania maksymalnego wysiłku przez chorego, mniejsza trafność diagnostyczna u kobiet oraz niemały odsetek wyników fałszywie dodatnich. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa w celu diagnostyki choroby wieńcowej jest zalecana przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) jedynie u chorych umiarkowanego ryzyka (I/B) ¹ .

Niedoskonałości tej metody diagnostycznej i innych testów obciążeniowych spowodowały intensywne poszukiwanie nowych, nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńcowej i szacowania ryzyka z nią związanego. W wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2010 r. zebrano wskazania do stosowania różnych metod obrazowania w celu ustalenia rozpoznania i oceny ryzyka u osób bez dotychczas stwierdzanej choroby wieńcowej (tab. 4) ³ . Podobne są zalecenia u pacjentów z już rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową w celu oceny ich rokowania.

Miejsce koronarografii w diagnostyce choroby wieńcowej

Koronarografia nadal pozostaje złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej, co wynika w pewnym sensie z braku alternatywy, inwazyjnej czy nieinwazyjnej. Należy jednak pamiętać, że jest to badanie obarczone niewielkim, ale realnym odsetkiem powikłań. Całkowita częstość istotnych powikłań nie przekracza 2%, zaś w przypadku badań planowych wynosi mniej niż 1%. Najczęściej dochodzi do powikłań miejscowych związanych z miejscem dostępu tętniczego, ale w rzadkich przypadkach także do wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego czy zgonu (ok. 0,11%). Kolejnymi ograniczeniami są możliwość wizualizacji jedynie światła naczynia (dlatego koronarografia nazywana jest często lumenografią) oraz brak informacji dotyczących jakości ściany naczynia. Inne klinicznie ważne ograniczenia to: dwuwymiarowy obraz, konieczność wykonania co najmniej kilku projekcji w celu umożliwienia oceny poszczególnych segmentów tętnic, możliwość nieprawidłowej oceny stopnia zawężania naczynia wynikająca z różnorodności anatomicznej zmian miażdżycowych lub nieoptymalnej wizualizacji, subiektywna interpretacja wyniku badania zależna od doświadczenia operatora, brak możliwości oceny stopnia rozprzestrzenienia zmian miażdżycowych, w tym również przebudowy naczynia, słaba możliwość oceny zwapnień, brak możliwości uzyskania przekrojów poprzecznych naczynia będących podstawą do planowania rewaskularyzacji przezskórnej, brak możliwości wykluczenia obecności zmian miażdżycowych oraz słaba trafność diagnostyczna w identyfikacji zwężeń czynnościowo istotnych. W przypadku występowania zmian granicznych nawet bardzo doświadczeni kardiolodzy inwazyjni mogą na jej podstawie mieć trudności w ocenie istotności zwężenia. Konieczne bywa wykonywanie dalszych badań inwazyjnych, z czego najważniejsze wydaje się badanie cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) oraz ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (IVUS).

Według wytycznych ESC dotyczących stabilnej choroby wieńcowej wydanych w 2007 r. w celu ustalenia rozpoznania zaleca się wykonanie koronarografii w następujących sytuacjach:

1. Ciężka stabilna dławica (III lub IV klasa wg klasyfikacji CCS) z dużym prawdopodobieństwem choroby przed testem, szczególnie jeśli objawy niewystarczająco odpowiadają na leczenie farmakologiczne (I/B).

2. Osoby po nagłym zatrzymaniu krążenia (I/B).

3. Chorzy z poważnymi komorowymi zaburzenia rytmu serca (I/C).

4. Chorzy leczeni wcześniej za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PCI, CABG), u których wcześnie doszło do nawrotu umiarkowanej lub ciężkiej dławicy piersiowej (I/C).

5. Chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych, z umiarkowanym lub dużym ryzykiem choroby wieńcowej (IIa/C).

6. Chorzy z dużym ryzykiem restenozy po PCI, jeśli interwencja dotyczyła miejsca o dużym znaczeniu prognostycznym (IIa/C).

Konieczna jest lepsza selekcja pacjentów kierowanych do koronarografii. W amerykańskim rejestrze obejmującym dane 398 978 chorych bez wcześniej stwierdzonej choroby wieńcowej, u których w latach 2004-2008 wykonano planową koronarografię (z analizy wykluczono chorych z OZW, z zawałem serca w wywiadzie, PCI lub CABG i kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia wady zastawkowej), tylko u 37,6% pacjentów rozpoznano istotne zwężenia, a aż u 39,2% nie stwierdzono żadnych zmian w tętnicach wieńcowych ⁴ . Stwierdzono, że najistotniejszymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej były wiek, płeć męska, typowe objawy kliniczne, palenie tytoniu oraz występowanie takich schorzeń, jak cukrzyca typu 1, choroba tętnic obwodowych lub hiperlipidemia (odpowiednio iloraz szans 1,29 na każde 5 lat, 2,7, 1,91, 2,14, 1,5, 1,54, 1,62), natomiast wpływ dodatniego wyniku nieinwazyjnych testów diagnostycznych miał zdecydowanie mniejsze znaczenie (iloraz szans 1,28).

Tomografia komputerowa jako alternatywa dla koronarografii

Od ponad dziesięciu lat trwają próby zastosowania tomografii komputerowej do oceny tętnic wieńcowych. Opublikowane w tym okresie prace oraz doświadczenia wielu ośrodków przyczyniły się do traktowania tej metody przez środowisko kardiologiczne jako techniki mało przydatnej w praktyce klinicznej. Opisywanymi przez wiele lat głównymi ograniczeniami były: niska jakość uzyskiwanych danych (najczęściej spowodowana obecnością artefaktów), mała wiarygodność wyniku w porównaniu z wiarygodnością koronarografii, możliwość wykonania badania tylko u wyselekcjonowanej grupy pacjentów (związana z koniecznością uzyskania wolnego, stabilnego rytmu serca i współpracy z pacjentem z czasie akwizycji) oraz duża dawka promieniowania jonizującego, na które narażony jest pacjent. Dodatkowym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na odbiór metody przez klinicystów było wykonywanie badań tylko w wybranych ośrodkach.

Przez wiele lat jedyną metodą diagnostyczną stosowaną w celu oceny tętnic wieńcowych była inwazyjna koronarografia, mająca jednak liczne wyżej wymieniane ograniczenia. Z praktycznego punktu widzenia ograniczenia te mogą skutkować nieoptymalnym postępowaniem z pacjentem i tym samym niekorzystnie wpływać na jego rokowanie. W skrajnych przypadkach możliwe jest odstąpienie od rewaskularyzacji u pacjentów z obecnymi, a nierozpoznanymi w koronarografii istotnymi zwężeniami, jak również odstąpienie od farmakoterapii u pacjentów bez zwężeń w koronarografii (co nie jest równoznaczne z brakiem miażdżycy). Oczywiście każdy kardiolog świadomy ograniczeń koronarografii jako metody referencyjnej zauważa potrzebę wprowadzenia do praktyki badania dostarczającego bardziej precyzyjnych informacji o potencjalnych patologiach tętnic wieńcowych.

Rycina 1. Badanie tomografii komputerowej wykonane u pacjenta po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, diagnozowanego z powodu nawrotu nietypowych dolegliwości wieńcowych.

Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinie 1. Rekonstrukcje typu curved MPR.

Jedyną dotychczasową alternatywą dla koronarografii, z potencjałem szerokiego klinicznego zastosowania w celu diagnostyki choroby wieńcowej, jest tomografia komputerowa tętnic wieńcowych nazywana również nieinwazyjną koronarografią. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że większość ze wspomnianych na wstępie powszechnych opinii na temat tej metody ma obecnie charakter historyczny. Technika ta ma już ustaloną pozycją w spektrum kardiologicznych nieinwazyjnych metod obrazowania, co potwierdzają zalecenia europejskie i amerykańskie. Specyfika tomografii komputerowej oraz zakres dostarczanych informacji powodują, że metoda ta nie jest i nie będzie równoważna koronarografii. Niestety tomografia komputerowa, podobnie jak koronarografia, jest metodą anatomiczną, czyli nie dostarcza informacji pozwalających na czynnościową ocenę istotności zwężenia. Pozwala jednak na ocenę wykraczającą poza ocenę stopnia zawężania światła naczynia, co związane jest z dostarczaniem informacji o strukturze ściany naczyniowej i przylegających do naczynia tkankach (ryc. 1, 2). Mamy więc po raz pierwszy w historii do czynienia z nieinwazyjną metodą umożliwiającą rzeczywistą ocenę stopnia zaawansowania miażdżycy, z możliwością jej wykluczenia włącznie. Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że tomografia pozwala na uzyskanie informacji porównywalnych do tych uzyskanych w koronarografii wzbogaconej badaniem IVUS. Jest to więc nowy rozdział w diagnostyce kardiologicznej.

Rycina 3. Badanie tomografii komputerowej wykonane u pacjenta po implantacji szerokiego stentu do gałęzi przedniej zstępującej, skierowanego z powodu nasilenia komorowych zaburzeń rytmu.

Rycina 4. Badanie tomografii komputerowej wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinie 3.

Rycina 5. Badanie tomografii komputerowej i angiografia wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinach 3 i 4.

Techniczne możliwości wykonania badania a wskazania do jego wykonania

Pierwsze próby obrazowania tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej podejmowano już kilkanaście lat temu, najpierw przy użyciu 4-, a potem 16-rzędowych aparatów z możliwością bramkowania zapisem EKG. Liczne ograniczenia, m.in. wspomniane powyżej, powodowały jednak, że metoda stosowana była bardzo rzadko. Początkowo możliwa była ocena jedynie proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych, a dodatkowo nawet 25% segmentów było niediagnostycznych. Można stwierdzić jednoznacznie, że dopiero wprowadzenie aparatów 64-rzędowych, a nieco później kolejnych generacji skanerów pozwoliło na zmianę postrzegania metody jako potencjalnej alternatywy dla koronarografii (ryc. 3-5). Najnowsze urządzenia pozwalają na uzyskanie rozdzielczości przestrzennej rzędu 0,4-0,6 mm i rozdzielczości czasowej nawet poniżej 100 ms. Skróceniu uległ też czas akwizycji, co pozwoliło na zmniejszenie ilości podanego środka kontrastowego oraz poprawiło jakość badania. Najbardziej zaawansowane technicznie urządzenia pozwalają na zebranie wszystkich danych niezbędnych do oceny tętnic wieńcowych w czasie jednego cyklu pracy serca, przy narażeniu pacjenta na małą dawkę promieniowania jonizującego. Wkrótce po wprowadzeniu zaawansowanych technicznie urządzeń opublikowano wyniki prospektywnych wieloośrodkowych badań porównujących tomografię komputerową z klasyczną koronarografią w różnych grupach pacjentów. W badaniach tych czułość metody wynosiła 95-99%, swoistość 64-83%, a ujemna wartość predykcyjna mieściła się w granicach 97-99%. Nieco mniejsza była dodatnia wartość predykcyjna wyniku (64-86%), co było spowodowane tendencją do przeszacowania istotności zwężenia w tomografii oraz fałszywie dodatnimi wynikami w segmentach z artefaktami.

Uwagę zwraca bardzo wysoka ujemna wartość predykcyjna, co potwierdza bardzo dużą przydatność kliniczną metody w wykluczaniu obecności istotnych zwężeń. Wartość ta definiuje również grupę pacjentów, u których wykonanie tomografii jest korzystne. Są to w założeniu pacjenci, u których badanie wykonywane jest w celu wykluczenia obecności istotnych zwężeń, co ogranicza grupę pacjentów do osób z grupy umiarkowanego i małego prawdopodobieństwa rozpoznania istotnej (tzn. zawężającej światło naczynia) choroby wieńcowej. Dla osób z grupy dużego prawdopodobieństwa zalecaną metodą diagnostyczną jest wciąż koronarografia.

Uzyskanie dużej przydatności metody obwarowane jest jednak kilkoma warunkami i z pewnością nie jest możliwe przy założeniu wykonywania badań w nieselekcjonowanej grupie pacjentów. Kluczowym elementem jest weryfikacja wskazań do wykonania badania oraz czynników mogących wpływać na jakość otrzymanych danych. Kwalifikowanie do badania pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową, po przebytym zawale mięśnia sercowego lub z dużym prawdopodobieństwem rozpoznania choroby wieńcowej znacznie zmniejsza czułość, a tym samym ogranicza przydatność metody. Wykonywanie badań u pacjentów otyłych, z istotnymi zaburzeniami rytmu czy z dużymi zwapnieniami również wpływa niekorzystnie na wartość kliniczną tomografii. Innym czynnikiem wpływającym negatywnie na jakość danych może być brak dobrej współpracy z pacjentem w czasie badania oraz wybór niewłaściwych parametrów akwizycji.

Tabela 5. Wskazania do wykonania MDCT

Należy pamiętać również, że techniczna możliwość wykonania badania nie jest równoznaczna ze wskazaniami do jego wykonania. We wspomnianych wcześniej zaleceniach ESC dotyczących rewaskularyzacji opublikowanych w 2010 r. nieinwazyjna ocena tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej jest metodą o wyższym niż koronarografia stopniu referencyjności dla pacjentów z umiarkowanym prawdopodobieństwem rozpoznania choroby wieńcowej (klasa IIa/B dla tomografii komputerowej, klasa IIb/A dla koronarografii) oraz dla pacjentów z małym prawdopodobieństwem (odpowiednio klasy IIb/B i III/A). Również amerykańskie kryteria przydatności precyzują wiele uzasadnionych i niejednoznacznych wskazań do diagnostyki pacjentów z chorobą wieńcową za pomocą tomografii komputerowej (tab. 5) ⁵ . W pozostałych sytuacjach klinicznych należy w większości uznać, że badania nieinwazyjnej koronarografii nie powinny być wykonywane.

Ryzyko a potencjalne korzyści z badania

Ryzyko dla pacjenta związane z wykonaniem badania wynika głównie z konieczności podania środka kontrastowego oraz narażenia na promieniowanie jonizujące. Ryzyko to różni się u poszczególnych pacjentów i zależy od wyposażenia pracowni oraz w dużym stopniu od doświadczenia osób odpowiedzialnych za wykonanie badania.

W celu wykonania badania podawany jest wysokojodowy środek kontrastowy, często podobny lub taki sam jak w czasie koronarografii. Objętość wynosi zazwyczaj 50-80 ml, czyli tyle samo lub nawet mniej niż w czasie tradycyjnej koronarografii. Ta stosunkowo niewielka objętość w przypadku planowych badań u pacjentów z prawidłową funkcją nerek powoduje bardzo małe ryzyko wystąpienia nefropatii pokontrastowej. Pacjenci z upośledzoną funkcją nerek powinni być specjalnie przygotowani do badania, a ryzyko powikłań sięgać może nawet kilku procent. Najczęściej zaawansowany technicznie skaner pozwala na dalsze zmniejszenie objętości środka kontrastowego.

Najwięcej kontrowersji budzi jednak narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Jest to aspekt szeroko podnoszony przez przeciwników metody i traktowany jako jej istotne ograniczenie. Postęp technologiczny spowodował, że coraz więcej badań wykonywanych jest za pomocą nowych trybów akwizycji, które w odróżnieniu od tradycyjnego trybu spiralnego pozwalają na wykonanie badania z narażeniem pacjenta na mniejszą dawkę promieniowania. Dawka promieniowania związana z badaniem wykonanym trybem spiralnym w porównaniu z ilością promieniowania w czasie tradycyjnej koronarografii może być istotnie większa. Jednocześnie możliwość zastosowania nowoczesnych trybów akwizycji przy dużym doświadczeniu zespołu wykonującego badanie sprawia, że możliwe jest wykonanie technicznie poprawnego badania z narażeniem pacjenta na dawkę promieniowania nieprzekraczającą 1-3 mSv, tzn. mniejszą niż w przypadku koronarografii. Protokoły te związane są jeszcze z pewnymi ograniczeniami technicznymi, co powoduje, że w mniej doświadczonych ośrodkach stosowane są rzadko. Wydaje się jednak, że w perspektywie kilku lat mamy szanse na wykonywanie zdecydowanej większości badań w doświadczonych pracowniach, co pozwoli znacznie zmniejszyć dawki promieniowania, a tym samym poprawić bezpieczeństwo badań. Istnieje szansa, że wkrótce szkodliwe promieniowanie przestanie stanowić istotne ryzyko.

Rycina 6. Badanie tomografii komputerowej wykonane w celu wykluczenia zmian miażdżycowych u 64-letniej kobiety z nietypowymi bólami w klatce piersiowej.

Rycina 7. Badanie tomografii komputerowej u tej samej pacjentki, co na rycinie 6.

Wartość dodana w stosunku do koronarografii

Wykonanie nieinwazyjnej koronarografii za pomocą tomografii komputerowej pozwala na uzyskanie informacji dotychczas nieosiągalnych przy użyciu żadnej innej metody nieinwazyjnej. Po raz pierwszy możliwe stało się wykluczenie zmian miażdżycowych, a w przypadku ich stwierdzenia różnicowanie składu blaszki i stopnia zaawansowania miażdżycy. Poza wkroczeniem w nową erę w obrazowaniu wspomniane możliwości tomografii mają wymierne znaczenie praktyczne. Dobrze udokumentowana jest wartość prognostyczna wyniku badania tomografii, potwierdzająca w kilkuletniej obserwacji zależność między rozległością miażdżycy a ryzykiem zgonu. Bardzo duże znacznie prognostyczne ma również wykluczenie miażdżycy w badaniu tomografii, co przekłada się na bardzo małe ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (ryc. 6, 7). Pojawiają się również próby identyfikacji w badaniu tomografii blaszek miażdżycowych podatnych na pękanie, które mogą być potencjalnymi sprawcami niepożądanych zdarzeń sercowych.

Postęp technologiczny z pewnością przyczyni się do dalszej redukcji dawki promieniowania i ograniczenia objętości środka kontrastowego, co stwarza szanse na spełnienie przez tomografię komputerową warunków niezbędnych dla uznania jej za metodę przesiewową dla choroby wieńcowej. Znaczenie tej nowej, potencjalnej użyteczności może być rewolucyjne.

Podsumowanie

Tomografia komputerowa jest obecnie uznaną alternatywą dla koronarografii w ściśle określonej grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Aktualne, uzasadnione wskazania są znacznie węższe niż techniczne możliwości wykonania badania. Nowoczesne aparaty pozwalają na wykonywanie dużego odsetka badań z narażeniem pacjenta na dawkę promieniowania niższą niż w czasie koronarografii. Rodzaj informacji wynikających z tomografii wartością kliniczną znacznie przewyższa te uzyskane w czasie koronarografii. Uzasadnione wydaje się wykonywanie badań w najbardziej doświadczonych pracowniach z wyspecjalizowanym zespołem lekarskim.