Zapobieganie chorobom układu krążenia w świetle nowych wytycznych europejskich towarzystw naukowych. Gdzie zlokalizować programy prewencji?

wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia ³ . Choroba niedokrwienna serca i choroba naczyń mózgowych są najczęstszymi przyczynami przedwczesnych zgonów w Polsce. Według ostatnich dostępnych danych z 2009 r. współczynnik zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca u osób poniżej 65 r.ż. wynosił 27,1 na 100 000 mieszkańców, a z powodu choroby naczyń mózgowych – 17,31 na 100 000 mieszkańców. W tzw. starej Unii Europejskiej, czyli w 15 krajach sprzed rozszerzenia w 2004 r. (UE-15), wskaźniki te były odpowiednio dwu- i trzykrotnie mniejsze ¹ . Choroby układu krążenia w największym stopniu wyjaśniają także nadumieralność mężczyzn w Polsce (współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia w 2010 r. wśród mężczyzn był o 70% większy niż wśród kobiet) ¹ . Oczekiwana długość życia Polaków jest krótsza w porównaniu ze średnią w UE-15. W 2010 r. oczekiwana długość życia przeciętnego mieszkańca kraju UE-15 w wieku 45 lat była średnio o 4 lata dłuższa w porównaniu z przewidywaną długością życia Polaka w tym samym wieku ¹ .

Z międzynarodowych badań koordynowanych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że zmniejszenie umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w ok. 70% można przypisać obniżeniu zachorowalności, a pozostałe 30% – zmniejszeniu śmiertelności, czyli odsetka zgonów wśród osób, które zachorowały ⁴ . Wynika z tego, że dynamiczny rozwój metod leczenia ostrej i przewlekłej choroby niedokrwiennej serca może mieć jedynie ograniczony wpływ na umieralność. W badaniu INTERHEART stwierdzono, że dziewięć potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka odpowiada za około 90% ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego ⁵ . Według szacunków wykonanych w ramach badania IMPACT Poland, leczenie ostrych epizodów choroby niedokrwiennej serca (zawał mięśnia sercowego i niestabilna dusznica) przyczyniło się do zmniejszenia umieralności z powodu tej choroby w latach 1992-2005 zaledwie o ok. 9%. Natomiast aż 52% spadku u mężczyzn i 60% u kobiet można przypisać korzystnym zmianom w narażeniu na uznane czynniki ryzyka. Istotne znaczenie mają też farmakologiczne metody zapobiegania chorobom układu krążenia, czyli stosowanie statyn w pierwotnej i wtórnej prewencji oraz leków kardioprotekcyjnych w prewencji wtórnej, co łącznie przyczyniło się do zmniejszenia umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach 1992-2005 o dodatkowe 13% ⁶ . Dane te wskazują, że najwyższy potencjał w zwalczaniu chorób układu krążenia mają metody prewencji oparte na zwalczaniu uznanych czynników ryzyka.

Strategie prewencji

Działania mające na celu zapobieganie chorobom układu krążenia powinny zostać wdrożone w codziennym życiu każdej osoby już we wczesnym dzieciństwie i kontynuowane w życiu dojrzałym do starości ⁷ . Prewencja chorób układu krążenia jest więc oddziaływaniem na populację ogólną, czyli głównie na osoby bez objawów tych chorób i tym samym niekorzystające z tego powodu z systemu opieki zdrowotnej. W świetle tego zalecenia powstaje zasadnicze pytanie: kto lub jaka instytucja powinny prowadzić prewencję chorób układu krążenia i tym samym wziąć odpowiedzialność za jej skuteczność? Z pewnością można powiedzieć, że z powodu dużej częstości występowania stanów wysokiego ryzyka i związanych z tym konsekwencji ekonomicznych wszelkie próby opracowania specjalnego systemu do spraw prewencji skazane są na niepowodzenie. Zadania należy więc delegować w ramach działających w państwie rozwiązań. Trudniej podjąć decyzję, które instytucje lub grupy zawodowe czy też lekarze jakich specjalizacji powinni przejąć określone zadania. Rozważania w tym zakresie ułatwi przypomnienie, że prewencja chorób układu krążenia opiera się na równoległym wdrożeniu dwóch strategii postępowania: strategii ogólnopopulacyjnej i strategii wysokiego ryzyka.

Strategia ogólnopopulacyjna

Strategia ogólnopopulacyjna to działania, które mają na celu wywieranie korzystnego wpływu na uwarunkowania zdrowia całej populacji, a zatem obejmują oddziaływanie na wszystkich, którzy do niej należą, tzn. zarówno chorych, jak i zdrowych, a wśród zdrowych u tych, u których ryzyko zachorowania jest wysokie i niskie. Do działań w zakresie tej strategii należą m.in. promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, prawodawstwo, produkcja, dystrybucja i promocja zdrowej żywności, zapewnienie dostępu do miejsc uprawiania sportu i rekreacji, zapewnienie dostępu do badań i leczenia. Już pobieżny przegląd tej listy pozwala stwierdzić, że poza ostatnią pozycją instytucje odpowiedzialne za funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej nie są w stanie realizować tych zadań. Swoje zadania mają tutaj najwyższe organy ustawodawcze państwa, czyli Sejm i Senat RP (przykładem jest ustawa antytytoniowa), jednostki administracji państwowej (należy podkreślić inicjatywno-ekspercką rolę Ministerstwa Zdrowia), samorządy, a także środki masowego przekazu, szkolnictwo, instytucje kulturalne i wiele innych organów użyteczności publicznej. Błędem byłoby jednak założenie, że lekarze i inni profesjonaliści zatrudnieni w systemie opieki zdrowotnej mogą czuć się zwolnieni z odpowiedzialności za wdrażanie strategii ogólnopopulacyjnej. Po pierwsze, zgodnie ze swoimi kompetencjami powinni działać jako ekspercka grupa naporu, a także aktywnie wspierać działania podejmowane w ramach tej strategii we własnych społecznościach. Nie bez znaczenia jest także przykład, jaki dają swoim stylem życia, zgodnie z zasadą verba docent, exempla trachunt (słowa uczą, przykłady pociągają)!

Strategia wysokiego ryzyka

Strategia wysokiego ryzyka obejmuje dwa zasadnicze działania:

• aktywne identyfikowanie osób, u których ryzyko zachorowania jest największe,

• objęcie ich odpowiednią, skuteczną opieką.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i priorytety w postępowaniu

Skuteczność oddziaływania zapobiegawczego jest tym większa, im większe jest ryzyko wystąpienia choroby. Kierując się tą zasadą, wytyczne europejskich towarzystw naukowych wprowadziły priorytety postępowania w kardiologii prewencyjnej, dzieląc populację objętą opieką na 4 grupy według ryzyka naczyniowo-sercowego. W podziale tym kluczową rolę odgrywają 3 czynniki: 1) rozpoznanie choroby układu krążenia, 2) schorzenia współistniejące, które zwiększają ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia oraz 3) ocena ryzyka na podstawie występowania czynników ryzyka SCORE (tabela).

Tabela. Priorytety postępowania w kardiologii prewencyjnej [7]

Zastosowanie skali SCORE w ocenie ryzyka po raz pierwszy zalecono w uzgodnionym stanowisku 9 europejskich towarzystw naukowych w roku 1998 ⁸ i obecnie jest integralnym narzędziem strategii wysokiego ryzyka. Tablice SCORE są ogólnie dostępne, były wielokrotnie publikowane ^{7, 8, 9, 10, 11, 12, 13} i są do znalezienia również w internecie ¹⁴ . Dla członków Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na stronie internetowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii dostępny jest również licznik ryzyka oparty na algorytmie SCORE ¹⁵ . System ten oparty jest na ocenie narażenia na 2 niemodyfikowalne (wiek i płeć) i 3 modyfikowalne czynniki ryzyka (palenie tytoniu, stężenie cholesterolu całkowitego, ciśnienie tętnicze) i pozwala na ocenę ryzyka zgonu z przyczyn naczyniowo-sercowych w ciągu 10 lat następujących po dokonaniu oceny. Oceniając ryzyko za pomocą systemu SCORE, należy jednak zwrócić uwagę, że prawdziwe ryzyko badanych osób może być większe w grupach obciążonych czynnikami ryzyka, których nie uwzględnia algorytm SCORE. Do grupy tej należą osoby z:

• otyłością brzuszną i mało aktywne fizycznie,

• niską pozycją społeczną i obciążone innymi psychospołecznymi czynnikami ryzyka,

• cukrzycą (ocena ryzyka SCORE może być stosowana tylko u osób z cukrzycą typu 1 bez powikłań narządowych, przy czym ryzyko rośnie wraz ze stężeniem glukozy we krwi),

• niskim stężeniem cholesterolu HDL, a wysokim stężeniem trójglicerydów, fibrynogenu, apoproteiny B i lipoproteiny (zwłaszcza w przypadku rodzinnej hipercholesterolemii) oraz najprawdopodobniej osoby z wysokim stężeniem hsCRP,

• bezobjawową miażdżycą tętnic (na przykład stwierdzoną w badaniu USG tętnic szyjnych lub innych badaniach obrazowych),

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnych postaci choroby układu krążenia,

• innymi stanami lub chorobami, które zwiększają ryzyko choroby niedokrwiennej serca (oprócz wymienionej w tabeli przewlekłej niewydolności nerek należą tu m.in. łuszczyca, zespół bezdechu śródsennego, zaburzenia erekcji, niektóre choroby autoimmunologiczne, uszkodzenie naczyń po napromieniowaniu, choroba naczyniowa po transplantacji).

Możliwe, że do tej grupy należy zaliczyć także osoby z paradontozą.

Powyższe czynniki ryzyka należy szczególnie wziąć pod uwagę w ocenie ryzyka ogólnego u osób z umiarkowanym ryzykiem (tabela), do której należy wiele osób ze średniej grupy wiekowej.

Rycina 1. Udokumentowane narażenie na czynniki ryzyka u pacjentów leczonych w poradniach, które brały udział w Programie Profilaktyki Chorób Układu Krążenia Narodowego Funduszu Zdrowia (grupa interwencji), i przychodniach, które nie brały udziału w programie (grupa kontrolna) (%) [18].

Rycina 2. Osiągnięcie głównych celów prewencji u pacjentów poradni, które brały udział w Programie Profilaktyki Chorób Układu Krążenia Narodowego Funduszu Zdrowia (grupa interwencji), i przychodniach, które nie brały udziału w programie (grupa kontrolna) (%) [18].

Rycina 3. Osiągnięcie głównych celów prewencji w programie EUROACTION w poradniach, które zakwalifikowano do grupy interwencji, i w przychodniach, które były w grupie kontrolnej w projekcie EUROACTION (%) [22].

Prewencja pierwotna

W ogólnopolskich badaniach przeprowadzonych w latach 2002-2004 stwierdzono duże narażenie na czynniki ryzyka zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród pacjentów przychodni podstawowej opieki zdrowotnej ^{16, 17} . Zadania w zakresie prewencji chorób układu krążenia znalazły się już w Narodowym Programie Zdrowia (NPZ), którego pierwsza wersja została opracowana w 1990 r. w odpowiedzi na ogłoszenie przez Światową Organizację Zdrowia strategii „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000”. Niestety w ślad za zapisami NPZ nie poszły odpowiednie rozwiązania organizacyjne i nie stworzono dobrze funkcjonujących oddzielnych źródeł finansowania. Dopiero w 2004 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia, który zaadresowano do jednostek podstawowej opieki zdrowotnej. W ramach prewencji pierwotnej i w zakresie strategii wysokiego ryzyka program ten okazał się krokiem we właściwą stronę, i udowodniono jego skuteczność w wykrywaniu stanów zagrożenia chorobą wieńcową (ryc. 1). Niestety, brak odpowiedniej struktury interwencji i oddanie pełnej decyzji co do zakresu i rodzaju sprawowanej opieki u osób zagrożonych w ręce nie w pełni przygotowanych do poradnictwa w zakresie zmian w stylu życia lekarzy wpłynęły na to, że skuteczność programu w zwalczaniu czynników ryzyka okazała się mała (ryc. 2) ¹⁸ . Ostatecznie skuteczność Programu Profilaktyki Chorób Układu Krążenia okazała się znacznie mniejsza niż w przeprowadzonym w tym czasie eksperymencie naukowym koordynowanym przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne – EUROACTION (ryc. 3). W projekcie tym w zakresie pierwotnej prewencji stwierdzono istotną skuteczność zastosowanego kompleksowego programu kierowanego i wykonywanego przez specjalnie do tego celu przeszkolone pielęgniarki. Wyniki projektu EUROACTION, który prowadzono w 8 krajach Europy, w tym w Polsce, potwierdziły skuteczność programu pierwotnej prewencji prowadzonego przez inne niż lekarze grupy zawodowe ^{19, 20} . Jest to o tyle zrozumiałe, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają ograniczony czas na kontakt z chorym i najczęściej nie mogą poświęcić go na czasochłonną edukację i promocję zdrowego stylu życia. Istnieją też wyniki badań, w których lekarze sami zwrócili uwagę na swoje nieprzygotowanie do tego typu działań ²¹ .

W ostatnim uzgodnionym stanowisku rekomendacji dotyczących prewencji chorób układu krążenia podkreśla się, że programy prewencji prowadzone przez pielęgniarki są skuteczne w różnych uwarunkowaniach środowiskowych i systemach opieki zdrowotnej i że powinny być szeroko integrowane do opieki zdrowotnej ⁷ . Należy jednak zauważyć, że związane z tym problemy z zakresu ekonomiki zdrowia, czyli ocena efektywności kosztów i ocena wpływu na ogólny budżet opieki zdrowotnej, nie zostały jeszcze ostatecznie rozstrzygnięte.

Programy prewencji prowadzone przez pielęgniarki były prowadzone w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej za pełnym poparciem lekarzy i we współpracy z nimi. Do lekarzy należały ostateczne decyzje odnośnie oceny wyników badań, zastosowania leczenia lub zmiany postępowania farmakologicznego, skierowania na konsultacje specjalistyczne itp., co niewątpliwie przyczyniło się do sukcesu programów. W ostatniej wersji rekomendacji europejskich towarzystw naukowych zaproponowano również rolę specjalistów kardiologów w prewencji pierwotnej prowadzonej w podstawowej opiece zdrowotnej. Głównym ich zadaniem jest działalność konsultacyjna, zwłaszcza w przypadku niepewności stosowania farmakoterapii oraz kiedy zaakceptowane metody prewencji są trudne do zastosowania. Rola kardiologów powinna być jednak nieco szersza. Trudno bowiem nie docenić roli kardiologów we wdrażaniu zasad medycyny opartej na dowodach naukowych w codziennej praktyce i związanymi z tym możliwymi inicjatywami w zakresie prewencji.

Jak wspomniano, kluczem do sukcesu prewencji jest ciągłość postępowania. W tym zakresie usytuowanie prewencji pierwotnej w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej wydaje się najbardziej racjonalne. W fazie dyskusji znajdują się uzupełniające działania, np. wprowadzenie elektronicznego rekordu czy programy samopomocy, jednak korzyści z szerokiego zastosowania tych metod nie zostały jeszcze dostatecznie przebadane.

Większe ryzyko rozwoju miażdżycy i wystąpienia jej powikłań jest związane z niektórymi innymi chorobami, w tym z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek. Specjaliści sprawujący opiekę nad pacjentami powinni mieć świadomość zagrożenia i możliwość zapewnienia im udziału w programie, mającym na celu zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Znane są lokalne inicjatywy budowy takich programów w strukturach np. poradni diabetologicznych. Brakuje jednak kompleksowej oceny ilościowej korzyści umiejscowienia takich programów w poradniach specjalistycznych w porównaniu z umiejscowieniem w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej.

Prewencja wtórna

Rycina 4. Zmiany w częstości zalecania leków kardioprotekcyjnych przy wypisie ze szpitala u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych epizodów choroby wieńcowej [23].

Rycina 5. Zmiany w częstości osiągania celów terapeutycznych u pacjentów po hospitalizacji z powodu ostrych epizodów choroby wieńcowej [23].

Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu krążenia są grupą wysokiego ryzyka, a zatem dokonywanie u nich oceny ryzyka SCORE nie ma uzasadnienia. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia dalszych możliwych powikłań choroby wszystkim pacjentom, którzy byli hospitalizowani z powodu choroby wieńcowej, przy wypisie należy zapewnić leczenie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami ⁷ . W Polsce dotychczas nie wprowadzono ogólnokrajowego programu wtórnej prewencji ani nie zaproponowano szczegółowych standardów postępowania w tym zakresie. Międzynarodowe wytyczne dotyczące farmakoterapii po ostrych epizodach sercowych są jednak dobrze znane w środowisku specjalistycznym, zwłaszcza w środowisku kardiologów, a ponadto działania w zakresie wtórnej prewencji były przedmiotem wielu lokalnych inicjatyw. Potwierdzają to wyniki wieloletnich obserwacji przeprowadzonych w krakowskich szpitalach i oddziałach kardiologicznych, które wskazują, że wystąpiły korzystne zmiany w częstości przepisywania leków kardioprotekcyjnych przy wypisie ze szpitala. Szczególnie wzrosła częstość przepisywania leków hipolipemizujących, wśród których ponad 90% stanowią statyny, a także beta-adrenolityków, inhibitorów ACE i leków przeciwpłytkowych (ryc. 4). Stwierdzono także, że częstość stosowania tych leków nie zmniejsza się istotnie w ok. 1,5 roku po wypisie ze szpitala. W ślad za dynamicznym wzrostem stosowania statyn w prewencji wtórnej stwierdzono, że większość chorych z chorobą wieńcową osiąga wyznaczony cel leczenia, tj. cholesterol LDL <2,5 mmol/l. Niestety ok. 40% chorych nadal nie osiąga tego celu terapeutycznego, a kontrola pozostałych czynników ryzyka nie poprawiła się istotnie lub jak w przypadku otyłości – odnotowano zwiększenie częstości ich występowania (ryc. 5). Najprawdopodobniej przyczyną jest brak wystarczającego oddziaływania mającego na celu adaptację zdrowego stylu życia (niepalenie tytoniu, aktywność fizyczna, właściwa dieta). Działalność promocyjna i edukacyjna w tym zakresie jest czasochłonna i wymaga odpowiedniego przygotowania. Podobnie jak w prewencji pierwotnej istotną poprawę mogłoby przynieść wprowadzenie strukturalnych programów edukacyjno-rehabilitacyjnych prowadzonych przez inne grupy zawodowe. We wspomnianym już projekcie EUROACTION program prowadzony przez pielęgniarki z udziałem fizjoterapeutów i dietetyków, który obejmował 8 grupowych spotkań edukacyjnych połączonych z indywidualnie dobranym treningiem fizycznym, okazał się skutecznym narzędziem w prewencji wtórnej. W grupie interwencji stwierdzono zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka i poprawę w zakresie stosowania się do zasad farmakoterapii ²² .

Zgodnie z zaleceniami wszyscy pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni wziąć udział w programie rehabilitacji. Rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań choroby i jest korzystna ekonomicznie ⁷ . Ma to dwie zasadnicze konsekwencje. Po pierwsze, poza rutynowym skierowaniem pacjenci po ostrych zespołach powinni być motywowani do udziału w programach edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Ta działalność powinna być domeną oddziałów kardiologicznych oraz przychodni kardiologicznych i podstawowej opieki zdrowotnej, pod opiekę których kierowani są chorzy po ostrych zespołach wieńcowych. Po drugie, konieczny jest intensywny rozwój centrów rehabilitacji, które zapewniają w tym zakresie odpowiednie procedury wszystkim pacjentom. Integralną częścią programu rehabilitacji powinny być szkolenia w zakresie zdrowego stylu życia, akceptacji i podporządkowania się zaleceniom dotyczącym farmakoterapii. Oczywiście pacjenci po ostrych zespołach wieńcowych różnią się pod względem obiektywnych potrzeb zdrowotnych, które są zdeterminowane stanem fizycznym i chorobami współistniejącymi. W zależności od przynależności etnicznej, wykształcenia i klasy społecznej różnią się także w zakresie subiektywnych potrzeb. Sprostanie im wszystkim pozostaje nadal wyzwaniem dla programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej.

Podsumowanie

Choroba niedokrwienna serca i choroba naczyń mózgowych pozostają nadal najczęstszymi przyczynami zgonów i odpowiadają w największym stopniu za skrócenie średniej oczekiwanej długości życia i za nadumieralność mężczyzn w Polsce. Spośród znanych metod postępowania prewencja chorób układu krążenia jest obecnie najbardziej skutecznym środkiem, który może zmniejszyć umieralność z powodu chorób układu krążenia, rozwijających się na podłożu miażdżycy tętnic. Skuteczność prewencji zależy od równoległego wdrażania dwóch strategii postępowania – strategii ogólnopopulacyjnej i strategii wysokiego ryzyka, co wymaga również zaangażowania instytucji i grup zawodowych spoza tradycyjnie pojmowanego systemu opieki zdrowotnej. W zakresie strategii wysokiego ryzyka, a zwłaszcza w prewencji pierwotnej, programy prewencji powinny być prowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej z zaangażowaniem zespołów koordynowanych przez pielęgniarki z udziałem innych grup zawodowych (fizjoterapeuci, dietetycy). Kwalifikacja do udziału w programach pierwotnej prewencji powinna być prowadzona w oparciu o ocenę ryzyka. W prewencji wtórnej większą wagę należy położyć na oddziaływanie w specjalistycznych przychodniach i oddziałach szpitalnych, a także na organizację wyspecjalizowanych centrów prewencji i rehabilitacji. Wszystkim pacjentom hospitalizowanym z powodu choroby układu krążenia przy wypisie należy zapewnić dalsze postępowanie i leczenie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami, a wszyscy pacjenci po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego powinni wziąć udział w programie rehabilitacji. Integralną częścią programów rehabilitacji powinny być szkolenia z zakresu zdrowego stylu życia, akceptacji i podporządkowania się zaleceniom dotyczącym farmakoterapii.

Warunkiem dużej skuteczności ogólnokrajowego programu prewencji chorób układu krążenia jest jego oddziaływanie w codziennym życiu każdej osoby – od wczesnego dzieciństwa z kontynuacją w życiu dojrzałym aż do starości.