OZW bez uniesienia odcinka ST u osób w wieku podeszłym

^{3, 4, 5} .

Problematyka wieku podeszłego

Pojęcie starości w znaczeniu medycznym to ogół zmian biologicznych zachodzących w ciele człowieka (głównie zużycie narządów i zmniejszona regeneracja komórek) w wieku starszym. Zmniejszona regeneracja komórek (starzenie komórkowe) wynika ze skracania się końcówek chromosomów zwanych telomerami, co wykazano w badaniach nad ludzkimi fibroblastami ⁶ . Skracanie telomerów prowadzi do uszkodzenia DNA, co stanowi bezpośredni sygnał do apoptozy ⁷ . Z wiekiem tkanki ulegają odwodnieniu, są mniej elastyczne i ulegają atrofii. Organizm jest mniej odporny na choroby, a układ nerwowy mniej aktywny ⁸ . Zmiany inwolucyjne ośrodkowego układu nerwowego skutkują ograniczeniem zdolności poznawczych, spowolnieniem, upośledzeniem sprawności ruchowej oraz zaburzoną percepcją otoczenia. Dochodzi do stopniowego upośledzania funkcji nerek. W układzie krążenia zachodzą zmiany strukturalne i czynnościowe. Dotyczą one zarówno mięśnia sercowego, jak i naczyń krwionośnych (struktury tętnic wieńcowych, komórek mięśniowych serca i ich zrębu, wsierdzia ściennego i zastawkowego oraz nasierdzia). Wynikiem starzenia się serca jest jego gorsze ukrwienie oraz pogorszenie warunków hemodynamicznych krążenia wieńcowego ⁹ .

W ostatnich 2000 lat przeciętna długość życia ludzkiego wydłużyła się dwukrotnie – od około 20 lat w starożytnym Rzymie do około 40 lat na przełomie XIX i XX stulecia (w kręgu cywilizacji europejskiej) ¹⁰ . Ogromne zmiany wystąpiły w minionym stuleciu, głównie dzięki dynamicznemu rozwojowi medycyny – teraz przeciętna długość życia ponownie wydłużyła się o ok. 100%, dochodząc do 80 lat, co odpowiada 2/3 maksymalnych możliwości (maximum life span) naszego gatunku ⁶ . W rozwiniętych społeczeństwach ludzie przeżywają 70-90 lat, rekordziści dożywają 120 lat, przy czym statystycznie dłużej żyją kobiety ⁸ . Obecnie odsetek osób po 65 r.ż. na świecie wynosi około 15% ogólnej populacji, a jeszcze kilka lat temu wskaźnik ten wynosił ok. 12%. W krajach Europy w 2010 r. odsetek osób po 65 r.ż. średnio wynosił 16,2% i wahał się w przedziale od 11,3% w Irlandii do 20,2% we Włoszech. W Polsce jest to ok. 13%, ale wskaźnik ten rośnie. Według prognoz w 2035 roku 1/4 całej populacji przekroczy 65 r.ż. ¹¹ .

Starzenie się społeczeństwa wymusza zmianę podejścia do ochrony zdrowia, ale ma też bezpośrednie implikacje oddziaływujące na wszystkie systemy funkcjonowania współczesnego państwa. Ludzie dłużej żyją, więc dłużej wymagają uzyskiwania świadczeń ¹² . Wydłużenie życia wiąże się z dynamicznym rozwijaniem się medycyny wieku podeszłego. Starsi pacjenci potrzebują więcej opieki w związku z większą liczbą chorób i większym ich zaawansowaniem niż młodsi ⁵ . Większe zaawansowanie wielu chorób sprawia, że stają się one trudniejsze do leczenia. Dotyczy to chorób układu krążenia, ale także cukrzycy czy praktycznie każdej innej choroby. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego Polak w starszym wieku cierpi równocześnie średnio z powodu 3,8 chorób o charakterze przewlekłym, przy czym pierwsze miejsce we wszystkich zestawieniach zajmują choroby układu krążenia, stwierdzane u prawie 80% osób starszych ¹¹ .

Epidemiologia

W ostatnich kilku latach nastąpił wzrost częstości występowania zawałów mięśnia sercowego przebiegających bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) i proporcjonalnie spadek liczby zawałów z uniesieniem ST. Niewykluczone, że obserwowana tendencja epidemiologiczna nie odzwierciedla rzeczywistego wzrostu zapadalności na NSTE-ACS. Wymieniane przyczyny tego zjawiska to większa świadomość społeczna zagrożenia zawałem, wprowadzenie do rutynowej praktyki szybkich metod oznaczania stężenia troponin sercowych, a później jej ultraczułej wersji, powszechne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia, bardziej agresywne zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, a także udoskonalenie schematów postępowania z chorym z bólem w klatce piersiowej ¹³ .

Avezum i wsp. ¹⁴ przeanalizowali dane 24 165 pacjentów i zauważyli, że zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction, STEMI) częściej występował u osób młodszych w porównaniu z zawałami bez uniesienia odcinka ST i niestabilną dusznicą bolesną (unstable angina, UA).

W wyniku obserwacji 91 088 osób hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego w Stanach Zjednoczonych w latach 2004-2007 (35 899 STEMI, 55 189 NSTE-ACS) zauważono, że kobiety z zawałem były starsze od mężczyzn, miały więcej towarzyszących obciążeń i rzadziej poddawano je rewaskularyzacji. Różnica w ryzyku zgonu w szpitalu między kobietami a mężczyznami w grupie pacjentów z NSTE-ACS poniżej 70 r.ż. nie była istotna statystycznie. Ryzyko to u kobiet powyżej 70 r.ż. było jednak mniejsze niż u odpowiadających im wiekiem mężczyzn ¹³ .

Z kolei w badaniu polskim oceniano różnice w manifestacji klinicznej, leczeniu i rokowaniu u kobiet w podeszłym wieku z zawałem bez uniesienia odcinka ST. Obserwacji poddano 1219 kolejnych chorych z NSTE-ACS (43% kobiet) hospitalizowanych w ciągu roku w województwie świętokrzyskim (dane uzyskano z ogólnopolskiego rejestru PL-ACS). Wśród badanych było 387 osób w wieku <65 lat (27% kobiet) i 832 w wieku >65 lat (50,1% kobiet). W obu grupach u kobiet występowało więcej czynników ryzyka niż u mężczyzn. Koronarografię i angioplastykę wieńcową wykonywano rzadziej w grupie >65 r.ż. zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w porównaniu z młodszą grupą wiekową. Wyniki leczenia były porównywalne u kobiet i u mężczyzn w obu grupach wiekowych (chociaż ogólnie u kobiet rzadziej stosowano strategię inwazyjną) ¹⁵ .

Analizując procentowy rozkład, można zauważyć, że ostry zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST występował częściej u osób starszych w porównaniu z chorymi z rozpoznaniem ostrego zawału serca pełnościennego.

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca w wieku podeszłym

Podstawowa skala oceny ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych SCORE uwzględnia następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, wywiad w kierunku palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego oraz stężenie cholesterolu całkowitego ¹⁶ . Samo współistnienie cukrzycy wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego ^{17, 18} . Niestety u pacjentów >65 r.ż. skala nie wskazuje różnic w zależności od dalszego zaawansowania wieku.

Skalą uwzględniającą szczegółowo wiek do 90 r.ż. jest skala Framingham, która powstała w oparciu o wyniki prospektywnego badania. Stwierdzono w nim także, że główne czynniki ryzyka choroby wieńcowej u pacjentów po 65 r.ż. są takie same jak u osób młodszych (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu), natomiast różnią się one natężeniem, które zależy od wieku. Ponadto zmiany miażdżycowe stwierdzane u starszych pacjentów w koronarografii są bardziej zaawansowane. Częściej stwierdza się chorobę trójnaczyniową i zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, a frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza ^{9, 19} .

W badaniu występowania czynników ryzyka miażdżycy i skuteczności profilaktyki wtórnej u pacjentów po 60 r.ż. po ostrym zespole wieńcowym stwierdzono, że 3/4 badanych pacjentów w wieku 59-90 lat (185 pacjentów, 58% STEMI, 42% NST-ACS) nie miało podstawowej wiedzy na temat czynników ryzyka zawału ²⁰ . W 12-miesięcznej obserwacji ambulatoryjnej kontrola czynników ryzyka istotnie się poprawiła. W przypadku nadciśnienia tętniczego właściwą kontrolę uzyskano u 13% (w porównaniu z 69,4% z niewłaściwie kontrolowanym nadciśnieniem na początku obserwacji), w hiperlipidemii u 11% (vs 76%), u osób z nieprawidłową kontrolą glikemii odsetek ten wynosił 14% (w porównaniu z 26,4% na początku obserwacji). Liczba pacjentów o małej aktywności fizycznej spadła z 73 do 27%, a pacjentów nieprzestrzegających diety z 92 do 14%. Redukcję czynników ryzyka o 30-50% osiągnięto dzięki zastosowanej farmakoterapii, a o kolejne 30-50% w trakcie intensywnej pracy edukacyjnej prowadzonej w poradni. Nie uzyskano zadowalających wyników jedynie w zakresie redukcji nadwagi i palenia tytoniu. Za istotny statystycznie czynnik wpływający na jakość profilaktyki wtórnej uznano wykształcenie. W oparciu o te wyniki można wysnuć wniosek, że u większości pacjentów do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego przyczynił się brak skutecznej prewencji pierwotnej (około 80% pacjentów miało kilka nierozpoznanych lub niewłaściwie kontrolowanych czynników ryzyka miażdżycy) oraz to, że część czynników ryzyka łatwo poddaje się kontroli, co w połączeniu z prowadzonym leczeniem interwencyjnym stanowi o dobrym rokowaniu w grupie starszych pacjentów po ACS ²⁰ . W obliczu tego badania optymistycznym wydaje się fakt, że obecnie młodzi ludzie są bardziej świadomi i wyedukowani w kwestii profilaktyki chorób układu krążenia, co w przyszłości powinno zaowocować mniejszą zapadalnością na te choroby.

Patofizjologia

U osób w starszym wieku zawał mięśnia sercowego jest najczęściej zlokalizowany podwsierdziowo. Rozległy zawał pełnościenny zdarza się rzadziej. Częściej u tych chorych rozwija się zawał typu 2 z powodu czynników pozamiażdżycowych, na przykład jako następstwo procesów zakrzepowo-zatorowych czy wtórnie do innych chorób (niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca). Wówczas wskutek zwężenia światła naczynia częściej dochodzi do niedokrwienia niż w wyniku uformowania skrzepliny w miejscu blaszki lipidowej. Równocześnie, ze względu na większe zaawansowanie wyjściowych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, znacznie lepiej rozwinięte jest krążenie oboczne, co ostatecznie ogranicza rozległość niedokrwienia. W ultrasonografii wewnątrznaczyniowej zaobserwowano występowanie odmiennych typów remodelingu ściany tętnic w różnych przedziałach wiekowych, odmienne uszkodzenie blaszki miażdżycowej – u osób młodszych o typie nadżerki, a u starszych pęknięcia ^{21, 22} .

Rozpoznanie

Obraz kliniczny

U osób w młodszym wieku ostremu zespołowi wieńcowemu towarzyszy typowy obraz kliniczny. Natomiast objawy kliniczne u pacjentów w wieku podeszłym są najczęściej nietypowe i należą do nich duszność, ale także różne maski bólowe, omdlenia, złe samopoczucie i splątanie ^{23, 24, 25} . W tej grupie pacjentów częściej dochodzi do tzw. cichego (bezobjawowego) niedokrwienia (około 30%). Zjawisko to najprawdopodobniej spowodowane jest podwyższeniem progu odczuwania bólu w wyniku ogólnoustrojowych lub miejscowych zaburzeń układu autonomicznego, uszkodzenia włókien czuciowych z powodu przewlekłego niedokrwienia czy zmian w przebiegu neuropatii cukrzycowej, zwiększonej wrażliwości na endogenne opiaty, zaburzeń w funkcjonowaniu kory mózgowej (w wyniku niewydolności krążenia mózgowego lub jako skutek epizodów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego) oraz dzięki dobrze rozwiniętemu krążeniu obocznemu ^{9, 26} . Przebycie niemego niedokrwienia może mieć znaczenie rokownicze – częściej dochodzi do ponownych incydentów sercowo-naczyniowych ²⁷ .

U pacjentów w wieku podeszłym zebranie wywiadu jest często utrudnione, podobnie jak wyciągnięcie prawidłowych wniosków. Chorzy zgłaszają wiele niespecyficznych dolegliwości, które mogą być bagatelizowane ^{9, 28} . Uważa się nawet, że pogorszenie tolerancji wysiłku lub pojawienie się objawów nietolerancji dotychczas dobrze tolerowanej farmakoterapii może być jedynym objawem ostrego zespołu wieńcowego w starszym wieku ²¹ . Ponadto starsi pacjenci często zażywają leki przeciwbólowe maskujące objawy, natomiast otępienie lub dezorientacja utrudniają skuteczną identyfikację występujących dolegliwości, a ograniczenie aktywności codziennej spowodowane chorobami współistniejącymi tłumaczy rzadsze zgłaszanie bólu stenokardialnego jako głównej dolegliwości.

Elektrokardiografia

U pacjentów w wieku podeszłym ocena EKG jest utrudniona. Często mamy do czynienia z nieprawidłowościami w wyjściowym zapisie EKG, takimi jak: zmiany odcinka ST-T, przerost lewej komory związany z nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego oraz zmianami wynikającymi z pracy stymulatora. Obniża to znaczenie diagnostyczne i prognostyczne tego badania. Wpływ na obraz EKG mają również zażywane przez pacjentów leki (np. naparstnica), ale także zaburzenia elektrolitowe, do których u osób starszych dochodzi łatwiej ²⁹ .

Biomarkery

Uważa się, że przydatność metod enzymatycznych stosowanych do rozpoznania zawału nie zależy od wieku badanych. Najbardziej użyteczne jest, tak samo jak u młodszych chorych, oznaczanie stężenia troponin. Niestety, podobnie jak w przypadku innych badań, stężenia troponiny u pacjentów w wieku podeszłym częściej są niespecyficzne dla ACS. Współistniejące choroby nerek, płuc czy inne choroby serca (zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia itd.) mogą przyczyniać się do fałszywie dodatnich wyników troponin ³⁰ .

Dużo bardziej wiarygodnym markerem wydaje się izoforma MB kinazy fosfokreatyninowej (CK-MB). Jej wartość i dynamika zmian stężenia lepiej odzwierciedlają ostre niedokrwienie mięśnia serca.

Nieinwazyjne badania obrazowe

Echokardiografia

Echokardiografia jest podstawowym nieinwazyjnym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce ostrego niedokrwienia serca, co także wpisuje się w przesłanie wytycznych ostatnich lat. Jako mało obciążające nawet dla najstarszych pacjentów badanie może szybko dostarczyć dodatkowych informacji. Umożliwia ocenę stopnia uszkodzenia serca w wyniku choroby wieńcowej, a nawet pozwala uwidocznić przejściową hipokinezę i akinezę poszczególnych segmentów mięśnia sercowego w przebiegu niedokrwienia. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się ponadto zmiany charakterystyczne dla starszego wieku, do których należą: zwiększenie grubości ścian serca, wzrost masy lewej komory, poszerzenie opuszki aorty, poszerzenie lewego ujścia przedsionka, nieznaczne zmniejszenie wymiaru końcowo-skurczowego i końcowo-rozkurczowego lewej komory, segmentalne zaburzenia kurczliwości, upośledzenie funkcji rozkurczowej przy niezmienionej funkcji skurczowej. Dodatkowo w przypadku niediagnostycznego zapisu EKG oraz ujemnych wyników biomarkerów martwicy mięśnia sercowego w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych stosuje się echokardiograficzną próbę obciążeniową. Udowodniono wysoką ujemną wartość prognostyczną tej metody i bardzo dobre rokowanie w przypadku prawidłowego wyniku ³¹ . Może być ona wykonana z użyciem dobutaminy, dipirydamolu lub adenozyny. Niestety jest to technicznie trudniejsze badanie u osób starszych ze względu na ograniczenia anatomiczne, upośledzenie ruchomości klatki piersiowej, otyłość czy częste występowanie rozedmy ⁹ .

Wszystkie powyższe zalety echokardiorgafii jako podstawowego narzędzia rozpoznawania ostrego zespołu wieńcowego sugerują, że powinna być stosowana rutynowo, zwłaszcza u pacjentów w wieku podeszłym. Echokardiografia u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego powinna być wykonana jak najszybciej.

Inwazyjne badania obrazowe

Koronarografia

W diagnostyce choroby wieńcowej u osób w wieku podeszłym metodą referencyjną pozostaje koronarografia, która pozwala określić rozległość zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, dając podstawy do kwalifikacji pacjenta do rewaskularyzacji lub leczenia zachowawczego. W Polsce rośnie liczba procedur diagnostycznych i interwencji u chorych w wieku powyżej 65 r.ż., co wynika m.in. z większej czułości w rozpoznawaniu ostrych zespołów wieńcowych u osób w wieku podeszłym oraz łatwiejszej dostępności do pracowni hemodynamicznych. Dane z piśmiennictwa zgodnie dowodzą, że starsi pacjenci są znacznie rzadziej, niż wynika ze wskazań, kierowani na inwazyjne badania diagnostyczne ^{14, 32} .

Zarządzanie ryzykiem

U każdego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, a zwłaszcza w wieku podeszłym, należy za każdym razem ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i krwotocznych. Służą do tego skale opracowane pierwotnie na potrzeby badań klinicznych, które dobrze jednak sprawdzają się również w praktyce klinicznej. Stratyfikacja ryzyka określa dalszą strategię leczenia.

Do oceny ryzyka zdarzeń klinicznych najczęściej wykorzystywana jest skala ryzyka GRACE. Oszacowuje ona ryzyko zgonu wczesnego (podczas hospitalizacji) i w ciągu 6 miesięcy. Z uwagi na skomplikowanie skali opracowano automatyczne kalkulatory wyliczające wskaźnik ³³ .

W dobie stosowania różnych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych ocena ryzyka krwawienia staje się równie istotna jak ocena ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Doniesienia ostatnich lat podkreślają, że powikłania krwotoczne odpowiadają w dużej mierze za rokowanie u chorego, dlatego w ostatnich wytycznych dotyczących STEMI pojawiła się rekomendacja leczenia tych pacjentów z dostępu przez tętnicę promieniową, aby ograniczyć częstość powikłań miejscowych ³⁴ .

Do oceny ryzyka krwawień służy skala CRUSADE utworzona w oparciu o wyniki badania klinicznego o tej samej nazwie (www.crusadebleedingscore.org). Jako czynniki prognostyczne w tej skali uwzględnia się: wyjściowy hematokryt, klirens kreatyniny, częstość rytmu serca, płeć, objawy zastoinowej niewydolności serca przy przyjęciu, chorobę naczyniową w wywiadzie, cukrzycę oraz ciśnienie skurczowe. Wykazano, że częstość poważnych krwawień zwiększała się stopniowo wraz ze wzrostem punktacji w skali ryzyka ⁴ . Kolejną skalę ryzyka krwawień opracowano na podstawie badań: ACUITY i HORIZONS. Uwzględnia ona następujące czynniki prognostyczne: płeć żeńską, podeszły wiek, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, liczbę białych krwinek, niedokrwistość, wywiad w kierunku NSTE-ACS lub STEMI oraz stosowanie heparyny i inhibitorów receptora glikoproteinowego (GP) IIb/IIIa lub biwalirudyny w monoterapii. Ta skala ryzyka pozwala zidentyfikować chorych, u których ryzyko krwawień niezwiązanych z zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego jest zwiększone, oraz określić roczne ryzyko zgonu ³⁵ . Powyższe skale nie mogą zastąpić oceny klinicznej, są natomiast obiektywnym narzędziem do oszacowania ryzyka krwawień u konkretnych pacjentów lub w poszczególnych populacjach ² .

Leczenie NSTE-ACS w wieku podeszłym

Algorytmy postępowania w NSTE-ACS są już dobrze znane od 2011 r. Rutynowe wykonywanie echokardiografii i oznaczanie troponiny o wysokiej czułości poprawiło rozpoznawanie tego schorzenia. Wprowadzenie do leczenia prasugrelu i tikagreloru oraz modyfikacja schematów leczenia i wprowadzenie oceny ryzyka krwawienia poprawiło odległe rokowanie u tych chorych.

Wytyczne podkreślają konieczność indywidualnego podejścia do chorych w wieku podeszłym z NSTE-ACS. Wynika to przede wszystkim ze zwiększonego ryzyka powikłań oraz działań niepożądanych stosowanego leczenia. Dotyczy to przede wszystkim powikłań krwotocznych, ale także hipotensji, bradykardii i niewydolności nerek ³⁶ .

Podkreśla się, że decyzje terapeutyczne u chorych w wieku podeszłym powinny być podejmowane po uwzględnieniu spodziewanego przeżycia, chorób współistniejących, jakości życia, woli i preferencji pacjenta odnośnie leczenia. Dobieranie leczenia przeciwkrzepliwego musi być spersonalizowane ³⁶ .

Strategie leczenia

Sugerowane jest wprowadzenie wczesnej strategii inwazyjnej u chorych w wieku podeszłym, ale po szczegółowym uwzględnieniu ryzyka i korzyści, jakie można osiągnąć dzięki takiemu leczeniu ^{37, 38, 39} . Zgodnie z wytycznymi praktycznie każdy pacjent w wieku podeszłym z podejrzeniem NSTE-ACS będzie kwalifikował się do grupy umiarkowanego lub dużego ryzyka, jednak rejestry pokazują, że pacjenci w wieku podeszłym rzadziej kierowani są do leczenia inwazyjnego ^{14, 32} .

Dostępne badania i metaanalizy podkreślają, że to właśnie chorzy >75 r.ż. odnoszą największą korzyść z wczesnej strategii inwazyjnej, ale niestety kosztem dużego ryzyka krwawienia i przetoczeń, co nie jest obojętne dla rokowania odległego ^{37, 38, 39, 40} .

Brakuje niestety danych, a co za tym idzie – jednoznacznych wytycznych, jak ocenić obiektywnie, których chorych leczyć inwazyjnie? Konsekwencją tego są często skrajne podejścia – w ośrodkach, w których procedury inwazyjne są dobrze kontraktowane, wszyscy tacy pacjenci są leczeni zabiegowo. Są też ośrodki w Europie, które całkowicie rezygnują z leczenia inwazyjnego u osób >75 r.ż.

Leczenie inwazyjne

Leczenie inwazyjne w porównaniu z zachowawczym istotnie zmniejsza częstość ponownego zawału (12,9 vs 10%) ⁴¹ . Z danych pochodzących z dwóch dużych rejestrów, NRMI i CRUSADE, wynika, że mimo rosnącego z wiekiem zagrożenia terapia reperfuzyjna jest stosowana rzadziej. Rejestr NRMI pokazuje, że leczenie takie otrzymuje ponad 70% pacjentów poniżej 65 r.ż. i tylko 20% powyżej 85 r.ż., a według badania CRUSADE odpowiednio 57 i 18% ⁴² . Analiza chorych w badaniu TACTICS-TIMI 18 wykazała natomiast, że pacjenci w wieku >75 lat z NSTE-ACS uzyskali największe korzyści z leczenia inwazyjnego (względne i bezwzględne zmniejszenie ryzyka zdarzeń niedokrwiennych), jednak kosztem zwiększonego ryzyka poważnych krwawień i konieczności przetaczania krwi, bez istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do częstości występowania udarów mózgu ⁴³ . W innym badaniu, prowadzonym w latach 1999-2006 z udziałem 18 500 pacjentów z NSTE-ACS wysokiego ryzyka wg GRACE, Devlin i wsp. wykazali, że starszy wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do angioplastyki naczyń wieńcowych u pacjentów z NSTE-ACS wysokiego ryzyka (zmniejszenie śmiertelności średnio w ciągu 6 miesięcy od rewaskularyzacji wynosiło 52% wśród pacjentów <70 r.ż., 38% u osób w wieku 70-80 lat oraz 68% wśród chorych >80 r.ż.) ⁴⁴ .

W badaniu Dąbka, Jakubowskiego i Gąsiora z udziałem 50 chorych w wieku 80-93 lat (średnia 82 lata) przyjętych kolejno z powodu ostrego zespołu wieńcowego (objawy trwały krócej niż 12 godzin), u połowy pacjentów rozpoznano zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, u 12 pacjentów – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, a u 10 chorych – niestabilną dusznicę bolesną. Koronarografię wykonano u 44 pacjentów, w tym u 32 jednocześnie przeprowadzono angioplastykę tętnicy dozawałowej. Sześciu chorych zakwalifikowano do leczenia zachowawczego i tyle samo do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Sześciu chorych zmarło, u większości z nich uwidoczniono zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej. Autorzy w ostatecznych wnioskach postawili tezę, że wiek nie jest przeciwwskazaniem do inwazyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca, a u chorych w wieku podeszłym w przypadku stwierdzenia zmian wielonaczyniowych należy rozważyć wykonanie zabiegu przezskórnej plastyki prawej tętnicy wieńcowej, poprawiając ukrwienie układu bodźcotwórczego ⁴⁵ .

U osób w podeszłym wieku, podobnie jak u chorych na cukrzycę, zagrożenie nefropatią pokontrastową jest większe. W przypadku konieczności wykonania angiografii w trybie pilnym należy ocenić stosunek ryzyka nefropatii pokontrastowej do ryzyka niedokrwienia. Uważa się, że największy wpływ na zmniejszenie ryzyka nefropatii pokontrastowej ma nawadnianie chorego przez 12 godzin przed angiografią i przez 24 godziny po angiografii lub angioplastyce. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ilość środka kontrastowego nie powinna przekraczać 4 ml/kg ⁴² .

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego

Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych w wieku podeszłym wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem krwawienia. W badaniu GUSTO stosowanie enoksaparyny (vs heparyny niefrakcjonowanej) wiązało się z większym ryzykiem krwawienia u chorych, dlatego zaleca się zmniejszenie dawki u osób w wieku >75 lat. W badaniu OASIS-5 natomiast wykazano mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych u chorych >75 r.ż. przy stosowaniu fondaparynuksu (vs enoksaparyny) ^{46, 47} .

Ze względu na korzystny wpływ w zmniejszeniu częstości epizodów niedokrwienia zaleca się dodanie do kwasu acetylosalicylowego i heparyn inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Podkreśla się jednak potrzebę zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów powyżej 75 r.ż. Zastosowanie inhibitorów receptora IIb/IIIa u chorych w wieku 70-79 lat w badaniu PURSUIT wiązało się z dodatkowym obniżeniem o 1,8% ryzyka zgonu i zawału mięśnia sercowego przy jednoczesnym wzroście liczby powikłań krwotocznych o 4,8%. U chorych powyżej 80 lat ryzyko wystąpienia powyższych punktów końcowych zmniejszyło się o 5,6% (29,3 vs 23,7%) przy wzroście ryzyka powikłań krwotocznych o 7,2% (17,3 vs 10,1%) ⁴⁸ . Niestety, według danych rejestru CRUSADE stosowanie inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa malało wraz z zaawansowaniem wieku pacjentów (45 vs 13% dla pacjentów w wieku odpowiednio <65 i >85 lat) ^{4, 42} . Stosowanie biwalirudyny poprawia rokowanie w obserwacji rocznej (w porównaniu ze stosowaniem heparyny niefrakcjonowanej w połączeniu z inhibitorami receptora glikoproteinowego IIb/IIIa) ⁴⁹ .

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

Dawki doustnych preparatów nie powinny być modyfikowane ze względu na wiek, natomiast powinny być modyfikowane w zależności od ryzyka krwawienia ⁵⁰ . W badaniu ISIS-2 (Secondo International Study of Infarct Survival) wykazano, że skuteczność kwasu acetylosalicylowego u osób po 70 r.ż. jest nawet większa niż w młodszej populacji. Nie należy jednak stosować więcej niż 100 mg na dobę, zwłaszcza przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej ^{3, 46} . W trakcie leczenia klopidogrelem odnotowano podobne korzyści w młodszej i starszej grupie wiekowej. W praktyce klinicznej rejestr GRACE wskazuje na różnice dotyczące częstości zastosowania terapii przeciwpłytkowej uzależnione od wieku pacjentów. Leki z tej grupy stosowało 95% pacjentów poniżej 65 r.ż. i 87% chorych najstarszych (>85 r.ż.). Wiek pacjentów najsilniej ograniczał zastosowanie klopidogrelu (52 vs 30%), co częściowo tłumaczono mniejszą liczbą procedur inwazyjnych stosowanych u starszych pacjentów ^{42, 48} .

Podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana ostrożnie, zwłaszcza że nowe leki (prasugrel, tikagrelor) zwiększają ryzyko krwawienia. Podczas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy uwzględnić choroby współistniejące, stan odżywienia czy niedokrwistość. W przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia jako drugi lek zalecane jest stosowanie raczej klopidogrelu niż prasugrelu ⁵¹ .

Leczenie przeciwniedokrwienne

Wiek nie powinien stanowić przeciwwskazania do stosowania beta-adrenolityków. Co więcej, ich stosowanie u pacjentów bez przeciwwskazań poprawia rokowanie we wszystkich grupach wiekowych ⁵² . Szczególnie duże korzyści odnoszą pacjenci po zawale mięśnia sercowego. Ponadto w tej populacji zmniejszenie śmiertelności u starszych jest większe niż w młodszych grupach wiekowych. Ze względu na zwiększone ryzyko hipotonii i bradykardii w ostrym okresie zawału nie zaleca się u starszych pacjentów dożylnego podawania beta-adrenolityków. Warto pamiętać o zaczynaniu leczenia od możliwie najmniejszej dawki leku oraz o mierzeniu ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz stojącej ³ . Warto pamiętać, że część pacjentów bardziej niż długowieczność ceni sobie jakość życia (funkcjonowanie, niezależność itd.). Należy to uszanować i zmienić strategie terapeutyczne. Beta-adrenolityki w przypadku pacjentów z niewydolnością serca, podatnych na niewydolność chronotropową, mogą skutkować stopniowym pogarszaniem funkcjonowania, co może przeważyć nad korzystnym działaniem przedłużającym życie ^{53, 54, 55} . Doustne lub dożylne stosowanie azotanów łagodzi natomiast dolegliwości dławicowe, ale w przypadku osób w wieku podeszłym może zwiększać liczbę upadków i omdleń.

Rokowanie

Na podstawie wyników badania CRUSADE, w którym oceniano długoterminowe rokowanie chorych po NSTE-ACS w grupie starszych pacjentów, sformułowano kilka ważnych wniosków. Po pierwsze, mimo skutecznej pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej śmiertelność u osób starszych z NSTE-ACS nadal wynosi ok. 40% po 3 latach od epizodu. Po drugie, długoterminowe rokowanie pacjentów można przewidzieć na podstawie podstawowych danych demograficznych, klinicznych i oznaczeń laboratoryjnych wykonanych w dniu przyjęcia ⁴ . Zwiększone ryzyko zgonu wśród osób starszych w porównaniu z młodszymi utrzymuje się zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w obserwacji 30-dniowej czy rocznej ⁵⁶ . Niekorzystny wpływ na rokowanie ma na pewno współistnienie innych chorób oraz zbyt ostrożne leczenie farmakologiczne i inwazyjne, mimo że przyczyny zgonu u większości osób w wieku podeszłym z zawałem serca są podobne jak w młodszych grupach wiekowych ²¹ . Inne badanie, oceniające wpływ wieku na przeżycie wewnątrzszpitalne i odległe po zawale mięśnia sercowego, również wykazało niekorzystny wpływ starszego wieku na rokowanie krótko- i długoterminowe. W ciągu dwóch dekad zaobserwowano poprawę przeżycia wewnątrzszpitalnego w każdym wieku, z wyjątkiem najstarszych badanych pacjentów. Ponadto stwierdzono, że chorzy w podeszłym wieku są bardziej narażeni na rozwój zastoinowej niewydolności krążenia oraz wstrząsu kardiogennego w ostrym okresie zawału ⁵⁷ .

W ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiło się pojęcie „kruchości” (frailty), które oznacza zmniejszenie rezerw fizjologicznych organizmu i zwiększenia podatności na niekorzystne następstwa. Pacjenta oceniamy według 7-stopniowej klinicznej skali kruchości, w której 1 stopień oznacza całkowitą sprawność, a 7 stopień – całkowitą zależność od innych. W miesięcznej obserwacji badano tzw. kruchość u 307 pacjentów w wieku podeszłym jako niezależny czynnik związany z powikłaniami zawału NSTE-ACS. Autorzy zbadali, że kruchość w omawianej populacji jest czynnikiem ryzyka zgonu oraz zawału mięśnia sercowego, jak również przedłużonej hospitalizacji ⁵⁸ .

Postępowanie u osób w wieku podeszłym

Niektórzy autorzy uważają, że kardiolodzy powinni koordynować opiekę zdrowotną w zakresie leczenia chorób układu krążenia u seniorów ⁵³ . Tymczasem w rutynowym postępowaniu kardiologów często pomija się niekardiologiczne problemy zdrowotne, takie jak: osłabienie wzroku i słuchu, zaburzenia poznawcze, ograniczenia funkcjonalne, przewlekły ból lub współistnienie licznych chorób towarzyszących. Te dodatkowe obciążenia mogą utrudniać lub nawet uniemożliwić zrozumienie czy realizację przez pacjenta zaleceń lekarskich dotyczących leczenia kardiologicznego (compliance, adherence) ^{59, 60, 61} . Obecna strategia refundacji zachęca do wykonywania nowoczesnych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych oraz zniechęca lekarzy do poświęcania dodatkowego czasu na omawianie ze starszymi pacjentami opcji leczniczych i ich preferencji. Edukacja pacjenta, terapia uzależnienia od nikotyny i rehabilitacja kardiologiczna są słabo lub zupełnie nierefundowane mimo udowodnionych korzyści ^{62, 63, 64} . Ideałem byłoby wdrożenie programów ćwiczeń realizowanych w społeczności lokalnej i w ramach opieki domowej, dostosowanie usług transportowych, wzmożenie nakładów na szpitale domowe i hospicja. Nadal należy bardziej zachęcać rodziny do włączenia się do opieki nad pacjentem, równocześnie zapewniając im odpowiednie wsparcie. Potrzebna jest otwarta dyskusja dotycząca śmierci, która łagodzi uczucie izolacji, depresję, a nawet samo obwinianie się za niepowodzenie leczenia oraz pomaga w zaakceptowaniu nieuchronności śmierci ⁵³ .

Odpowiednia relacja lekarz-pacjent ma decydujące znaczenie dla chorych w rozumieniu złożonych koncepcji leczenia, a tym samym determinuje możliwość podejmowania indywidualnych wyborów dotyczących opieki zdrowotnej. Przy zachowaniu autonomii chorego należy również przekazywać niezbędne informacje rodzinie i osobom zaangażowanym w opiekę nad pacjentem (np. lekarze podstawowej opieki zdrowotnej). Dążąc do spójnej wymiany informacji i tym samym minimalizowania działań jatrogennych. Równie istotna jest współpraca z innymi specjalistami, szczególnie geriatrami, i spojrzenie interdyscyplinarne. Nie do przecenienia jest wartość rehabilitacji kardiologicznej. Tymczasem wielu starszych pacjentów nie kieruje się na rehabilitację, ponieważ uznaje się ich za zbyt słabych, a to właśnie oni często osiągają największe korzyści. Brak aktywności fizycznej przyspiesza proces apoptozy komórek mięśni szkieletowych, co sprzyja szybkiemu postępowi kacheksji sercowej ^{3, 53} .

Wciąż brakuje danych dotyczących osób w wieku 80 lat i starszych, a punkty końcowe oceniające śmiertelność są często mniej ważne dla osób starszych niż kwestie związane z jakością życia (np. bóle mięśniowe, polipragmazja czy koszty leków). Wydaje się, że należy rozszerzyć zakres badań, na podstawie których opracowuje się wytyczne dotyczące opieki kardiologicznej u osób w wieku starszym. Potrzebne są duże badania kliniczne, które będą uwzględniać choroby współistniejące, polipragmazję i ułomność chorych, a oceniane punkty będą zawierać funkcjonowanie, jakość życia, zdolności poznawcze i działania jatrogenne ⁵³ .

Podsumowanie

Dzięki coraz częściej poruszanej w piśmiennictwie problematyce wieku podeszłego w ostatnich latach dokonał się prawdziwy przełom w terapii osób w starszym wieku z ostrym zespołem wieńcowym. Udokumentowano, że zdecydowanie częściej niż w latach ubiegłych stosuje się inhibitory receptora glikoproteinowego IIb/IIIa, kwas acetylosalicylowy, beta-adrenolityki czy statyny. Istotnie częściej również poddaje się pacjentów w wieku podeszłym inwazyjnemu leczeniu reperfuzyjnemu. Cały czas jednak należy walczyć o to, aby u starszych chorych w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego jak najszybciej potwierdzić rozpoznanie, a w przypadku potwierdzonego zawału mięśnia sercowego i braku przeciwwskazań zastosować leczenie reperfuzyjne, w ramach którego strategią o największej skuteczności jest leczenie inwazyjne ⁴³ .

Postępowanie z chorymi w wieku podeszłym z rozpoznaniem NSTE-ACS pozostaje nie do końca zbadanym obszarem medycyny. Pacjenci w wieku podeszłym, nawet jeżeli są włączani do badań klinicznych, często mają mniej chorób współistniejących, są zdrowsi niż populacja spotykana na co dzień. Dlatego dostępna wiedza (oparta na EBM) nie zawsze jest w stanie odpowiedzieć, jak postępować z takimi chorymi. Porównując kolejne wytyczne ESC, widać stopniowe łagodzenie zaleceń, a przede wszystkim wprowadzanie całkowicie spersonalizowanego podejścia. Mimo że wytyczne dają klasę zaleceń I, a poziom dowodów C (czyli konsensus specjalistów), wydaje się, że nie wynika to tylko z braku dostępnej rzetelnej wiedzy pod postacią odpowiednich randomizowanych badań klinicznych, ale także jest to wymuszone znacznie większą liczbą oraz zaawansowaniem chorób współistniejących u tych chorych. To wszystko sprawia, że przebieg diagnostyki i leczenia tych chorych nie będzie mieścił się w ramach obliczeń statystycznych. Zarówno rozpoznawanie ostrego zespołu wieńcowego, jak i samo jego leczenie jest znacznie trudniejsze u tych chorych, nie tylko przez zaawansowanie często licznych chorób współistniejących, ale także przez stosowanie leczenia zaleconego. Dlatego kluczowe jest indywidualne podejście do diagnostyki i leczenia tych chorych, które pozwoli zoptymalizować nie tylko rokowanie, ale i jakość życia u chorych w wieku podeszłym z NSTE-ACS.