Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST – co się zmieniło?

one pomagać w diagnostyce i leczeniu w codziennej praktyce, ale nie zdejmują z lekarzy odpowiedzialności za podejmowanie decyzji.

W wytycznych utrzymano dotychczasowy podział na pięć klas zaleceń oraz trzy poziomy dowodów. Interesujące, że na poziomie dowodów C („zgodna opinia ekspertów lub dane z badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów”) pozostało 69 zaleceń (44%) wobec 51 zaleceń (38%) na tym poziomie w poprzednich wytycznych z 2008 r. Najwyższy poziom dowodów – A – ma 21% zaleceń – w 2008 r. było ich 22%.

Definicja zawału

W wytycznych przyjęto definicję zawału mięśnia sercowego z 2007 r., zgodnie z którą „rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego może być postawione w sytuacji, kiedy mamy dowody na martwicę miokardium, a objawy kliniczne wskazują na niedokrwienie”  ² . Szczegółowa definicja zawału mięśnia sercowego precyzuje kryteria diagnostyczne:

• Stwierdzenie wzrostu lub spadku stężenia markerów martwicy (preferowana troponina) z co najmniej jednym wynikiem powyżej 99 centyla wartości uznanej za normę i z jednym z poniższych objawów:

– objawy niedokrwienia,

– nowe lub przypuszczalnie nowe istotne zmiany odcinka ST, załamka T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB),

– pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG,

– nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych,

– obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej wykazana w angiografii lub podczas autopsji.

• Zgon sercowy z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego i przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w EKG lub nowym LBBB, przy czym zgon nastąpił przed oznaczeniem biomarkerów sercowych lub zanim ich stężenie we krwi mogło się zwiększyć.

• Zawał związany z zakrzepicą w stencie rozpoznaje się w przypadku wykrycia zakrzepicy w czasie koronarografii lub autopsji w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego ze wzrostem lub spadkiem stężenia biomarkerów sercowych, gdy co najmniej jedna wartość przekracza 99 centyl górnej wartości referencyjnej.

Trzecia uniwersalna definicja zawału z 2012 r. nie zmieniła istotnie tej definicji. Zmiany wynikają przede wszystkim z większej czułości stosowanych w diagnostyce biomarkerów  ³ .

Omawiane wytyczne dotyczą zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w elektrokardiogramie. U większości chorych ewolucja zawału kończy się powstaniem patologicznego załamka Q. Innym typem zawału jest zawał bez uniesienia odcinka ST, któremu poświęcono oddzielne wytyczne. STEMI w polskiej populacji stanowi ok. 30% wszystkich ostrych zespołów wieńcowych. Liczba ta od kilku lat praktycznie nie ulega zmianie  ⁴ .

Epidemiologia

Częstość rozpoznawania STEMI różni się w poszczególnych krajach. W Szwecji jest to 66 zachorowań na 100 000 na rok, a w Polsce 115 na 100 000 na rok. W całej Europie częstość zachorowań na STEMI nie zmienia się lub nieco maleje, rośnie natomiast liczba zawałów mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Podobna tendencja jest obserwowana w Polsce  ⁴ .

Śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się od 6 do 14%. W Polsce w 2009 r. śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 6,4%  ⁴ . Nadal wysoka, sięgająca 12%, pozostaje w Europie śmiertelność 6-miesięczna. W Polsce w ciągu roku po STEMI umiera 15,4% chorych  ⁴ . Te dane wskazują na konieczność podjęcia wysiłków w celu poprawy opieki nad chorymi po wypisaniu ich ze szpitala.

Rozpoznanie wstępne

Podstawą rozpoznania jest typowy ból w klatce piersiowej trwający co najmniej 20 minut, nieustępujący po nitroglicerynie, promieniujący do lewego barku, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej. Należy pamiętać, że u kobiet, osób starszych, chorych na cukrzycę, a takich chorych leczymy coraz częściej, objawy mogą być nietypowe, co utrudnia rozpoznanie i jest przyczyną opóźnienia we wdrażaniu odpowiedniego leczenia.

Nadal bardzo ważną rolę w diagnostyce STEMI odgrywa badanie EKG. 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram powinien być wykonany do 10 minut od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym i zinterpretowany przez doświadczonego kardiologa. Liczne sytuacje znacznie utrudniają interpretację EKG, a tym samym mogą wpływać na wydłużanie czasu do wdrożenia terapii. Są to bloki odnóg, rytm wystymulowany przez rozrusznik, chorzy bez uniesienia odcinka ST mimo objawów niedokrwienia, izolowany zawał ściany tylnej i wreszcie uniesienie ST w aVR, mogące sugerować wielonaczyniową chorobę wieńcową lub chorobę pnia lewej tętnicy wieńcowej. Eksperci ESC podkreślają, że chorzy, u których stwierdza się te nieprawidłowości, powinni być grupą szczególnej uwagi, ponieważ najczęściej wymagają pilnego leczenia, mimo niespełniania kryteriów rozpoznania zawału STEMI.

Troponiny pozostają najbardziej wartościowymi markerami martwicy. Trzeba jednak pamiętać, że:

• oczekiwanie na wynik nie może opóźniać leczenia,

• pierwszy ujemny wynik nie może być podstawą wykluczenia zawału.

Echokardiografia może być przydatna w ustaleniu rozpoznania, ale jej wykonanie nie może opóźniać terapii. Przydatność tej metody wynika także z tego, że pomaga w diagnostyce różnicowej, np. w rozpoznaniu zatoru tętnicy płucnej, rozwarstwienia aorty czy płynu w worku osierdziowym. Brak nieprawidłowości w ruchomości ścian serca pozwala z dużą pewnością wykluczyć rozległy zawał.

Badanie EKG ma I klasę rekomendacji i poziom dowodów B, podobnie jak oznaczanie stężenia troponin (I/B), natomiast echokardiografia uzyskała klasę zaleceń IIa, a poziom dowodów C.

Opóźnienie leczenia

Temu problemowi poświęcono stosunkowo dużo miejsca, uznając jednoznacznie wpływ opóźnienia na rokowanie. Czas od wystąpienia dolegliwości do terapii reperfuzyjnej (rozpoczęcie fibrynolizy lub wprowadzenie prowadnika do zamkniętej tętnicy) określany terminem „całkowity czas niedokrwienia” jest sumą dwóch czynników:

• opóźnienia spowodowanego przez chorego, często nieświadomego powagi objawów; bywa, że chory dolegliwości lekceważy lub czeka, aż ustąpią, w pewnych grupach chorych natomiast objawy są nietypowe, trudne do interpretacji; zgodnie z danymi z rejestrów takich chorych może być nawet 30%  ⁵ ,

• opóźnienia spowodowanego przez działania systemu opieki zdrowotnej; czas ten liczymy od pierwszego kontaktu chorego z zespołem medycznym do reperfuzji – w przypadku pierwotnej angioplastyki (pPCI) będzie to moment przeprowadzenia prowadnika przez zmianę, będącą przyczyną zawału, w przypadku fibrynolizy – rozpoczęcie podawania leku; w porównaniu z poprzednimi wytycznymi z 2008 r. zalecane czasy wykonania kolejnych działań są istotnie krótsze, co wynika z udokumentowanego przekonania o dużym wpływie czasu niedokrwienia na rokowanie.

Zalecane czasy to:

• pierwszy kontakt chorego z personelem medycznym – wykonanie EKG: poniżej 10 minut,

• pierwszy kontakt z personelem medycznym – terapia reperfuzyjna:

– w przypadku fibrynolizy poniżej 30 minut,

– w przypadku pierwotnej angioplastyki poniżej 90 minut (u chorych z rozległym zawałem ściany przedniej i objawami trwającymi krócej niż 120 minut czas ten powinien być krótszy niż 60 minut). W poprzednich wytycznych zalecano, aby czas od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do napełnienia balonu nie przekraczał 2 godzin, a u chorych z rozległym zawałem, małym ryzykiem krwawienia i krótkim (<2 godzin) czasem od początku dolegliwości – 90 minut  ⁶ .

Aby zrealizować powyższe zalecenia, w wytycznych zwraca się uwagę na konieczność dobrej organizacji systemu ratownictwa medycznego, zalecając systematyczne szkolenie zespołów także w stosowaniu przedszpitalnej trombolizy u chorych z krótkim czasem trwania dolegliwości i dużą odległością do ośrodka referencyjnego.

Terapia reperfuzyjna

Utrzymano dotychczasowe wskazania do terapii reperfuzyjnej u chorych z klinicznymi objawami STEMI do 12 godzin od początku dolegliwości, z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub nowym albo prawdopodobnie nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Reperfuzja mechaniczna lub farmakologiczna powinny być zastosowane tak szybko, jak to możliwe. Utrzymujące się objawy kliniczne lub elektrokardiograficzne niedokrwienia uzasadniają podjęcie leczenia reperfuzyjnego także u chorych, u których upłynęło więcej niż 12 godzin od początku objawów. W tym przypadku preferowaną metodą reperfuzji jest pierwotna angioplastyka.

Zaleca się, podobnie jak w poprzednich wytycznych, leczenie w ostrym okresie jedynie zmiany odpowiedzialnej za zawał. Wyjątek stanowią chorzy we wstrząsie, u których zaleca się poszerzenie wszystkich krytycznych zmian (>90%) oraz zmian niestabilnych z obecnością skrzepliny lub pękniętą blaszką.

Preferowaną metodą reperfuzji pozostaje pierwotna angioplastyka, ale tylko gdy możliwe są do zrealizowania ograniczenia czasowe opisane powyżej, a zabieg będzie wykonywany przez doświadczony zespół. Preferowanym dostępem jest tętnica promieniowa (IIa/B) pod warunkiem, że zespół leczący ma w tej technice wystarczające doświadczenie. Zabieg angioplastyki powinien się zakończyć implantacją stentu (I/A), opcjonalnie, u chorych bez przeciwwskazań do długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej, stentu uwalniającego lek (DES) (IIa/A).

Leczenie okołozabiegowe

W tym zakresie nastąpiły w porównaniu z poprzednimi wytycznymi istotne zmiany. Obok kwasu acetylosalicylowego (I/B) pojawiły się nowe leki przeciwpłytkowe:

• prasugrel, zalecany u chorych, którzy nie otrzymali wcześniej klopidogrelu, bez przebytego udaru mózgu lub epizodu TIA, w wieku poniżej 75 lat (I/A),

• tikagrelor (I/B),

• klopidogrel jest zalecany, jeżeli prasugrel i tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane (I/C).

Zmieniły się także wytyczne dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego podczas pierwotnej angioplastyki. Najwyższy stopień zaleceń z tej grupy leków ma biwalirudyna (I/B). Enoksaparyna wykazuje przewagę nad heparyną niefrakcjonowaną. Fondaparynuks nie jest zalecany (III/B) podczas pierwotnej angioplastyki. Nieco inne są zalecenia u chorych otrzymujących lek fibrynolityczny. Obok kwasu acetylosalicylowego (I/B) zalecanym lekiem przeciwpłytkowym jest tylko klopidogrel (I/A). Enoksyparyna (I/A) jest podstawowym lekiem przeciwzakrzepowym. Heparyna niefrakcjonowana ma niższy stopień zaleceń (I/C). Każdy chory po leczeniu fibrynolitycznym powinien być przekazany do ośrodka z pracownią hemodynamiki. U chorych, u których uzyskano skuteczną reperfuzję, należy wykonać koronarografię w czasie od 3 do 24 godzin, a w przypadku braku reperfuzji koronarografia i zabieg angioplastyki powinny być wykonane natychmiast.

W wytycznych podkreślono również rolę hipotermii u chorych po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia (I/B).

Istotna zmiana nastąpiła we wskazaniach do zastosowania balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych we wstrząsie kardiogennym. W poprzednich wytycznych ta metoda leczenia miała bardzo wysoką klasę zaleceń (I/C). W omawianych zaleceniach ma klasę IIb/B. To skutek prac dokumentujących, że w czasach pierwotnej angioplastyki użycie kontrapulsacji może wręcz zwiększać śmiertelność  ⁷ . Najnowsza praca z ośrodków niemieckich, nie brana jeszcze pod uwagę przy tworzeniu wytycznych, potwierdza to spostrzeżenie  ⁸ .

Postępowanie wewnątrzszpitalne

Czas leczenia na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej i całkowity czas hospitalizacji powinny być indywidualizowane. Chory z niepowikłanym zawałem po skutecznej angioplastyce i z małym ryzykiem (wiek <70 lat, EF >45%, jedno- lub dwunaczyniowa choroba wieńcowa, skuteczny zabieg pPCI, bez utrwalonych zaburzeń rytmu) może być wypisany po 3 dniach leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że tak krótki pobyt uniemożliwia edukację chorego w aspekcie prewencji wtórnej. Należy ten element terapii uzupełnić we wczesnym okresie po wypisie przez zapewnienie konsultacji kardiologicznej lub w ramach programu rehabilitacji. Dopuszczalne jest także wczesne przekazanie chorych z grupy małego ryzyka do szpitala terenowego.

W dobie powszechnego stosowania pPCI w leczeniu STEMI ocena ryzyka przed wypisem ze szpitala traci nieco na znaczeniu. Autorzy wytycznych podkreślają, że wynika to z tego, że tętnica dozawałowa jest zabezpieczona, a obraz pozostałych tętnic wieńcowych w pełni oceniony. Czynnikami pozwalającymi na identyfikację chorych z grupy dużego ryzyka są: zaawansowany wiek, tachykardia, hipotensja, klasa Killipa >1, zawał ściany przedniej, wyjściowo podwyższone stężenie kreatyniny oraz niewydolność serca w wywiadzie. Rokowanie obciążają ponadto złośliwe zaburzenia rytmu serca, utrzymujący się ból wieńcowy, wczesna stenokardia po minimalnych obciążeniach.

Prewencja wtórna

Obowiązuje zasada intensywnej modyfikacji czynników ryzyka, w ramach której należy: przerwać palenie tytoniu, zmodyfikować dietę, zredukować masę ciała (zalecane BMI <25 kg/m2), systematycznie wykonywać wysiłki fizyczne, kontrolować i w razie potrzeby leczyć nadciśnienie tętnicze (zalecana wartość ciśnienia skurczowego to 110-140 mm Hg).

W zakresie farmakoterapii:

• podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana przez 12 miesięcy po STEMI, przy czym po wszczepieniu stentów metalowych (BMS) minimalny czas terapii powinien wynosić miesiąc (I/C), a w przypadku stentów pokrywanych lekiem (DES) – 6 miesięcy (IIb/B),

• u chorych z grupy dużego ryzyka krwawienia, stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową, należy rozważyć zastosowanie inhibitorów pompy protonowej,

• doustne leki blokujące receptory beta należy stosować u chorych z dysfunkcją lewej komory lub z niewydolnością serca (I/A), a u pozostałych chorych należy takie leczenie brać pod uwagę, jeżeli nie ma przeciwwskazań (IIa/B),

• leczenie dużymi dawkami statyn należy rozpocząć wcześnie bez względu na stężenie cholesterolu i kontynuować po wypisaniu ze szpitala (I/A); badanie lipidogramu powinno być wykonane po 4-6 tygodniach leczenia, a celem terapii jest osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) (IIa/C),

• inhibitory ACE należy zastosować w ciągu pierwszych 24 godzin u chorych z objawami niewydolności serca, skurczową dysfunkcją lewej komory, z cukrzycą lub zawałem ściany przedniej (I/A),

• u chorych z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory nietolerujących ACE-I alternatywą są leki blokujące receptor angiotensynowy (ARB), przy czym preferowany jest walsartan (I/B),

• u chorych z frakcją wyrzutową <40% i z niewydolnością serca lub cukrzycą, jeżeli nie stwierdza się niewydolności nerek lub hiperkaliemii, wskazane jest zastosowanie antagonistów aldosteronu (I/B).

Elektroterapia

Ustalenie wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) w prewencji pierwotnej powinno nastąpić po 40 dniach po zawale mięśnia sercowego w oparciu o badanie echokardiograficzne. Wszczepienie urządzenia jest wskazane u chorych z frakcją wyrzutową ≤40% (I/A).

Podsumowanie

W nowych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia STEMI szczególną uwagę zwrócono na następujące problemy:

• wczesną diagnostykę zawału opartą o objawy kliniczne i elektrokardiograficzne oraz stężenia biomarkerów oznaczanych metodą wysokoczułą, wśród których preferowana jest troponina,

• minimalizowanie czasu od początku dolegliwości do reperfuzji przez stałe szkolenie personelu w zakresie postępowania z chorym z zawałem, aby wyeliminować wskazane w wytycznych opóźnienia,

• preferowanym sposobem reperfuzji jest pPCI, jeżeli możliwe jest spełnienie kryteriów czasowych do rozpoczęcia tego leczenia, a pierwotna angioplastyka powinna się kończyć wszczepieniem stentu pokrytego lekiem, jeżeli nie ma przeciwwskazań, i powinna być prowadzona z dostępu przez tętnicę promieniową,

• zabieg pPCI powinien być ograniczony do zmiany odpowiedzialnej za zawał z wyjątkiem chorych we wstrząsie i z utrzymującym się niedokrwieniem,

• w leczeniu przeciwkrzepliwym podstawowym lekiem jest biwalirudyna,

• nowe leki przeciwpłytkowe – tikagrelor i prasugrel – mają wyższy poziom zaleceń od klopidogrelu,

• wczesny wypis ze szpitala (po 72 godzinach) jest dopuszczalny u chorych z grupy małego ryzyka.