Najpopularniejsze są blokady centralne: podpajęczynówkowa i zewnątrzoponowa. Tę drugą stosuje się powszechnie do analgezji porodu lub plastyki przepuklin, przy wymianie stawu biodrowego i kolanowego. Stosowane są również blokady regionalne splotów nerwowych lub nerwów obwodowych. Pozwala to znieść ból tylko w okolicy, którą mamy operować. To wyłączenie czucia bólu jest dla pacjenta najważniejsze. Nieraz suplementem do znieczulenia regionalnego może być sedacja, która sprowadza się do zniesienia niepokoju pacjenta poddawanego znieczuleniu miejscowemu. W blokadach regionalnych coraz powszechniej stosuje się ultrasonografiię, co pozwala na precyzyjne zdeponowanie leku miejscowo znieczulającego i przyczynia się tym samym do zmniejszenia ryzyka powikłań. Jednak absolutną większość zabiegów wykonuje się nadal w narkozie.

MT: Ale pacjent się jej boi.

P.A.: Pracowałem w wielu krajach i wiem, że różnie się ją ocenia. Są sytuacje, gdzie nie mamy wyboru i musimy zastosować znieczulenie ogólne. Ale są też zabiegi, gdzie możemy wybierać między narkozą lub znieczuleniem regionalnym, np. przy operacji przepukliny lub artroskopii stawu kolanowego. W takich sytuacjach różnie układają się preferencje pacjentów, np. Holendrzy czy Szwajcarzy wolą mieć operację w znieczuleniu miejscowym. Z kolei pacjenci brytyjscy i polscy chcą narkozy, nawet jeśli istnieje alternatywa znieczulenia regionalnego. Na szczęście minęły czasy modelu paternalistycznego w relacjach pacjent-lekarz, gdy ten drugi był decydentem wyboru znieczulenia. Obecnie, kiedy jest to możliwe, dyskutujemy z chorym wybór formy znieczulenia, najlepszej z medycznego punktu widzenia, ale uwzględniającej jego zdanie. Ponieważ to on własnym podpisem wyraża świadomą zgodę na znieczulenie.

MT: Jakie należy wykonać czynności przed sedacją?

P.A.: Należy zebrać wywiad dotyczący historii choroby, znieczulenia, chorób współistniejących i zdecydować, jaka sedacja będzie dla pacjenta najlepsza. Istotne jest także wyjaśnienie mu, na czym będzie polegała procedura i zabiegu, i sedacji. Może się wtedy okazać, że sedacja będzie potrzebna w niewielkim zakresie lub będzie możliwe całkowite zrezygnowanie z jej użycia.

MT: Czy można w takim razie powiedzieć, że analgosedacja jest nowocześniejszą formą znieczulenia?

P.A.: Analgosedacja nie jest alternatywą dla znieczulenia ogólnego, bo są sytuacje, kiedy nic nie zastąpi narkozy. Natomiast kiedy istnieje możliwość wyboru znieczulenia regionalnego, to sam fakt, że pacjent zachowuje świadomość, może nie być dla niego komfortowy. Pacjenci się boją, wolą nie wiedzieć i nie słyszeć, co dzieje się na sali operacyjnej. Częściej reagują w taki sposób mężczyźni. Dla nich okoliczności, w których jakaś część ciała jest niezależna od ich woli, stanowi kolosalny problem. Dopuszczają znieczulenie regionalne, ale proszą, by ich stan świadomości został zakłócony. I tu jest miejsce dla analgosedacji. Druga przestrzeń dla jej zastosowania to rosnąca liczba procedur endoskopii: gastroskopii, kolonoskopii, bronchoskopii oraz niektóre zabiegi wykonywane przez kardiologów, np. echo przezprzełykowe. W tych sytuacjach nie jest konieczne, by pacjent miał pełne znieczulenie. Trzecia przestrzeń to sedacja pacjentów na oddziale intensywnej terapii.

MT: Jakie są przeciwwskazania do analgosedacji?

P.A.: Może będzie to truizmem, ale powiem, że najważniejsze przeciwwskazania wiążą się z niekompetencją osób, które sedację wykonują. Mówię to z pełną odpowiedzialnością. Coraz większą popularnością cieszą się zabiegi endoskopowe i coraz częściej sedacja jest podawana przez osoby, które nie są anestezjologami i nie stykają się na co dzień z lekami stosowanymi w sedacji. Trzeba pamiętać, że podajemy środki, które wpływają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Dobra sedacja to często sprawa trudniejsza, niż prosta narkoza. Jeśli lekarz wykonujący tę procedurę nie jest w stanie przeprowadzić jej do końca właściwie, to niezamierzonym efektem może być wywołanie depresji ośrodka oddechowego, upośledzenie drożności dróg oddechowych i odruchów obronnych. W następstwie dochodzi do hipoksji, czyli niedotlenienia, a w efekcie nawet do zatrzymania krążenia. Endoskopista, zajęty wykonywaniem swojej procedury, nie nadzoruje funkcji życiowych pacjenta. Zdarza się, że osoby, które dokonują sedacji, nie radzą sobie w warunkach, gdy wystąpią powikłania. Skutki takiego postępowania mogą być fatalne. My, anestezjolodzy, uczymy się takie rzeczy rozpoznawać, interpretować, to jest sól naszej specjalizacji. Mamy umiejętności i sprzęt, by w razie powikłania wdrożyć odpowiednie postępowanie. Dla osób, które się tym nie zajmują, nie jest to proste.

MT: Jak w takim razie wykonać bezpieczną sedację?

P.A.: Przede wszystkim musi to robić osoba z kompetencjami, wiedzą o lekach, którymi się posługuje, z odpowiednim sprzętem monitorującym, ratowniczym i z przeszkolonym personelem. Niedawno była u nas prezes Towarzystwa Anestezjologów z Nowej Zelandii. Tam tę pracę wykonują lekarze endoskopiści, ale również pielęgniarki, które przeszły odpowiednie szkolenie zakończone egzaminem potwierdzającym uzyskanie kompetencji. W Polsce nie ma takich szkoleń. I jeżeli ktoś podejmuje się podawania sedacji, musi mieć świadomość potencjalnych zagrożeń zdrowia i życia pacjenta, które mogą wiązać się z tą metodą.

MT: A jaki powinien być bezpieczny poziom i skala sedacji?

P.A.: Mówi się o trzech podstawowych poziomach sedacji: minimalna, umiarkowana i głęboka, jednak granica między nimi jest płynna. Minimalna sedacja to ta, w której pacjentowi znosimy lęk, bo boi się on procedury. W tym przypadku jego interakcja ze środowiskiem nie jest zakłócona, wywołujemy jedynie efekt anksjolityczny, ale świadomość pozostaje. Pacjent rozmawia z nami, wie, gdzie jest, nie ma zakłócenia drożności dróg oddechowych i odruchów obronnych. Z kolei przy umiarkowanej sedacji pacjent wprawdzie odpowiada na bodźce, ale płytko śpi. I wreszcie trzeci poziom – głębokiej sedacji, kiedy pacjent jest uśpiony i nie reaguje na bodźce głosowe, a jedynie na bólowe.

Moim zdaniem bezpieczne prowadzenie sedacji na tym ostatnim poziomie może zapewnić wyłącznie anestezjolog. Głębokość analgosedacji musi być adekwatna do potrzeb wynikających z rodzaju zabiegu, intensywności bodźców bólowych i niepokoju pacjenta. Może się również zmieniać na różnych etapach procedury medycznej. To wszystko oznacza, że powinna być zindywidualizowana.

Dawkowanie leków mogą ułatwiać opracowane skale sedacji. Jedną z częściej stosowanych jest skala Ramseya.

MT: Są zasady, według których można spłycić lub odstawić analgosedację?

P.A.: Jak mówiłem, głębokość sedacji musi być proporcjonalna do aktualnych potrzeb. Spłycenie następuje zwykle przez zmniejszenie dawki leku. Obecnie w sedacji posługujemy się lekami sterownymi, które szybko przestają działać i ułatwiają szybkie budzenie. Dysponujemy też antagonistami niektórych leków, które odwracają działanie środków sedacyjnych

MT: Analgosedacja stanowi połączenie leków uspokajających, nasennych i przeciwbólowych. Jakie substancje czynne są w nich najczęściej stosowane?

P.A.: Są to przede wszystkim benzodiazepiny (midazolam, diazepam, lorazepam) oraz dożylne anestetyki, których przedstawicielem jest propofol. Jak niebezpieczne może być zastosowanie tego ostatniego leku w sedacji przez niekompetentną osobę, pokazał przykład śmierci Michaela Jacksona. Z innych leków warto wspomnieć o alfamimetyku: deksmedetomidynie. W USA i w Australii pewien renesans przeżywa ketamina, szczególnie chętnie używana w mieszance z propofolem. Spośród analgetyków stosujemy morfinę, ale jest ona mało sterownym lekiem przeciwbólowym. Dlatego dożylnie coraz częściej podajemy inne opioidy: fentanyl i remifentanyl. Alternatywą dla dożylnego dawkowania leków sedacyjnych może być droga wziewna. W ten sposób podawana jest mieszanina tlenu i podtlenku azotu. Reasumując, spektrum możliwości wyboru leków do sedacji jest duże, podobnie jak wiele jest dróg jej podania. Wykorzystujemy głównie drogę dożylną, bo daje najlepsze możliwości kontroli.

MT: A u dzieci? Czy zasady stosowania analgosedacji różnią się zależnie od wieku pacjenta?

P.A.: Sedacja dzieci stanowi duże wyzwanie. Zabiegi, które u dorosłych można wykonywać bez żadnej sedacji (tomografia komputerowa), u małego dziecka są zwykle trudniejsze, ze względu na nieprzewidywalne zachowanie pacjenta, np. poruszanie się w trakcie badania. Dlatego musimy stosować sedację. Osoby wykonujące ją powinny być szczególnie kompetentne, ponieważ w tej grupie mogą bardzo szybko wystąpić problemy z wentylacją i niedotlenienie, wynikające z odmienności fizjologii dziecka.

MT: Czy istnieje idealny środek analgetyczno-anestetyczny?

P.A.: Nie. Chcielibyśmy, aby był: działający szybko, sterowny, pozbawiony działań niepożądanych i uniwersalny. Ten środek musiałby mieć potencjał sedacyjny, uspokajający, z drugiej strony anksjolityczny – znoszący lęk, a z trzeciej wywoływać amnezję i dodatkowo działać analgetycznie. Taki lek niestety nie istnieje, stąd powszechne jest stosowanie mieszanki leków. Jeżeli widzę, że problemem pacjenta jest lęk, to wystarczy lek, który działa anksjolitycznie. Jeżeli wiem, że problemem będzie przede wszystkim ból, który nasili niepokój chorego, muszę mu dać zarówno lek przeciwbólowy, jak i uspokajający.

MT: A czy można mówić o uniwersalnym sposobie prowadzenia sedacji?

P.A.: Też nie. Nie ma jednolitego przepisu na „sedacyjną zupę”. Sedacja ma zapewnić pacjentowi komfort podczas zabiegu, przy jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa. Źle prowadzona sedacja powoduje, że pacjent się porusza, utrudniając wykonanie zabiegu. Ból i niepokój wynikający ze zbyt płytkiej analgoseadcji prowadzi do przyspieszenia pracy serca, wzrostu ciśnienia tętniczego, zwiększenia liczby oddechów, czyli krótko mówiąc – przyspiesza się metabolizm. U niektórych chorych może to prowadzić do bardzo niebezpiecznych konsekwencji ze strony układu krążenia. W takiej sytuacji zachowuje się jak ścigane zwierzę. ■