Dezaktywacja kłębka szyjnego

Piotr Ponikowski, szef Kliniki Kardiologii 4. WSK. – To przełomowa metoda, ale trzeba zastrzec, że na razie, z powodu eksperymentalnego charakteru, jej zastosowanie jest ograniczone do dość wąskiej grupy pacjentów. Ci, którym nasi lekarze wykonali zabiegi, przeszli przez gęste sito selekcji.

Podstawowe kryteria kwalifikujące do zabiegu to nadciśnienie tętnicze i jego oporność na farmakoterapię. Statystyki wskazują, że spośród 8-9 mln Polaków z nadciśnieniem, u jednego na siedmiu stosowane leki nie przynoszą rezultatów.

– Oznacza to, że około miliona osób w Polsce, pomimo nieraz wieloletniego przyjmowania leków, i to nierzadko kilku naraz, ma zbyt wysokie ciśnienie krwi – mówi prof. Ponikowski. – Tymczasem, jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym zawału mięśnia sercowego, niewydolności krążenia i udaru mózgu. Szczególnie narażeni na powikłania są właśnie chorzy z nadciśnieniem opornym na farmakoterapię. Stąd koncepcja niefarmakologicznego podejścia do problemu.

Podstawą znajdującej się dopiero w fazie badań klinicznych metody dezaktywacji kłębków szyjnych jest obserwacja, że ich pobudzenie prowadzi do wzrostu tętna i ciśnienia. U części osób z opornym nadciśnieniem kłębki są natomiast trwale nadreaktywne.

Lekarze z 4. WSK do pierwszego zabiegu przygotowywali się długo. Prof. nadzw. hab. med. Krzysztof Reczuch przez dwa lata podróżował do Stanów Zjednoczonych, gdzie konsultował proces powstawania cewnika i ćwiczył zabiegi na świniach w jednym z amerykańskich ośrodków. Jednocześnie lekarze pracowali nad własnym protokołem kwalifikacji pacjentów, by jak najprecyzyjniej wyselekcjonować tych, którzy odpowiedzą na leczenie. Jest to temat pracy doktorskiej lek. med. Stanisława Tubka.

– Podczas selekcji braliśmy pod uwagę osoby z opornym nadciśnieniem, potwierdzonym ambulatoryjnie podczas 24-godzinnego monitoringu – wyjaśnia lek. med. Stanisław Tubek. – U części z nich nieskuteczna farmakoterapia wynikała ze źle dobranych leków, ale nam zależało na tych pacjentach, u których leki rzeczywiście nie działają. Wykluczaliśmy także, mając na uwadze bezpieczeństwo naszych pacjentów, chorych po incydentach neurologicznych i z zaawansowaną miażdżycą tętnic dogłowowych. Ostatecznie do pierwszych zabiegów wybraliśmy dwoje chorych.

Zadziwiający efekt

64-letni mężczyzna cierpiał na nadciśnienie tętnicze od przeszło 20 lat, zażywał pięć różnych leków hipotensyjnych, a jego ciśnienie w pomiarach domowych wynosiło około 180/60 mmHg.

U 38-letniej kobiety, pomimo przyjmowania sześciu leków hipotensyjnych, nadal występowały częste zwyżki ciśnienia do 210/100 mmHg. Prof. Ponikowski dodaje, że dodatkowym kryterium kwalifikacji był stosunkowo młody wiek pacjentów – obojgu przewlekły problem zdrowotny uniemożliwiał normalne życie, choć są w wieku, w którym można być aktywnym.

– Sam zabieg jest małoinwazyjny, polega na nakłuciu tętnicy udowej w obrębie pachwiny, a następnie wprowadzeniu cewnika ablacyjnego przez aortę do tętnicy szyjnej wspólnej w okolice kłębka – mówi prof. nadzw. Krzysztof Reczuch. – Ablacja przeprowadzana jest w krótkotrwałym (5-10 min), dożylnym znieczuleniu ogólnym, niewymagającym podłączenia chorego do respiratora (ryc. 1).

Ryc. 1. Od lewej: lek. med. Stanisław Tubek i prof. nadzw. dr hab. med. Krzysztof Reczuch podczas zabiegu.

Chodzi o to, żeby pacjent w czasie aplikacji energii był zupełnie nieruchomy. Zabieg wymaga precyzji, pamiętajmy, że kłębek szyjny jest wielkości ziarnka ryżu. Najmniejsze poruszenie pacjenta mogłoby zniweczyć nasze wysiłki.

Cewnik ma kształt dwuramienny, na końcówkach jego ramion umieszczone są elektrody, między którymi płynie prąd (ryc. 2).

Ryc. 2. Cewnik ablacyjny.

To on niszczy strukturę kłębka i dezaktywuje go na zawsze. W związku z rolą kłębków w organizmie, zabieg wykonywany jest wyłącznie jednostronnie.

Prof. nadzw. Krzysztof Reczuch przyznaje, że był zszokowany, gdy już w drugiej dobie po zabiegu obserwowano spadek średniego ciśnienia skurczowego w ciągu doby ze 155 mmHg na 118 mmHg. U operowanego mężczyzny efekt nie był aż tak spektakularny (średnie ciśnienie skurczowe w czasie doby spadło ze 172 mmHg do 145 mmHg), ale lekarzy to w pełni usatysfakcjonowało. Stwierdzony spadek ciśnienia tętniczego pogłębiał się w czasie kolejnych dni po zabiegu. U 38-latki dochodziło nawet do niedociśnienia, które wymagało redukcji leczenia hipotensyjnego i odstawienia dwóch ze stosowanych sześciu preparatów. Chora wróciła do normalnej aktywności, ma plany zawodowe. I po raz pierwszy od wielu lat nie cierpi na bóle głowy. Równie zadowalające i trwałe są efekty u drugiego pacjenta.

Trzeba być ostrożniejszym

Mimo tych niewątpliwych sukcesów lekarze wolą być ostrożni.

– Choć pierwsze próby są obiecujące i być może ablacja kłębków szyjnych w przyszłości będzie stanowić alternatywę dla chorych z opornym nadciśnieniem, pamiętajmy, że jest ona dopiero w fazie badań – przestrzega prof. Ponikowski. – Za wcześnie jeszcze mówić o prawdziwym przełomie. Kilkanaście lat temu za taki uznano denerwację tętnic nerkowych, ale okazało się, że to nie takie proste.

Wrocławscy lekarze nadal pracują nad udoskonaleniem metody selekcjonowania chorych do zabiegów. Zamierzają w tym roku przeprowadzić kolejne.