Medycyna nuklearna wymaga zastrzyku

tylko diagnostykę, ale dysponuje również szeregiem procedur leczniczych. Stosuje się je w leczeniu schorzeń tarczycy, objawów bólowych u chorych z przerzutami nowotworowymi do układu kostnego, stanów zapalnych układu kostno-stawowego, rozsianych procesów nowotworowych (rak tarczycy, nowotwory układu pokarmowego czy chłoniaki). Ostatnim osiągnięciem w tym zakresie jest leczenie guzów typu neuroendokrynnego z zastosowaniem analogów somatostatyny znakowanych radioaktywnym itrem ⁹⁰ Y lub lutetem ¹⁷⁷ Lu, a także wprowadzenie chlorku radu ²²³ Ra do leczenia przerzutów raka prostaty do układu kostnego. Procedura ta nie tylko łagodzi objawy bólowe związane z przerzutami, ale również znamiennie przedłuża czas przeżycia.

Niedobór ośrodków

Ta szybko rozwijająca się na świecie dziedzina w Polsce jest niedoceniana i wymaga pilnych działań naprawczych.

O skali problemu świadczą statystyki. W sumie w Europie funkcjonuje ok. 2 tys. zakładów medycyny nuklearnej wyposażonych w mniej więcej 5 tys. klasycznych gamma kamer; wykonywanych jest 5 mln badań rocznie. W krajach europejskich działa również ponad 600 aparatów pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i wykonywanych jest z zastosowaniem tej metody ok. 1 mln badań. Oznacza to, że przeprowadzanych jest mniej więcej 2000 badań PET na 1 mln mieszkańców. Należy zaznaczyć, że współczynnik ten jest bardzo zmienny: w Niemczech czy Wielkiej Brytanii wykonuje się ok. 1000 badań na 1 mln mieszkańców, natomiast we Włoszech 4000 badań, a we Francji ok. 3000 badań na 1 mln mieszkańców (dane z 2010 roku).

W Polsce są 63 zakłady medycyny nuklearnej, w których zainstalowanych jest ok. 120 klasycznych gamma kamer. Wykonuje się ok. 170 tys. badań rocznie (w tym mniej więcej 60 tys. badań onkologicznych). W Polsce posiadamy ok. 25 aparatów typu PET-CT i dwa aparaty typu PET-MRI. Warto zaznaczyć, że 1/3 aparatów PET należy do ośrodków prywatnych. Przed wprowadzeniem pakietu onkologicznego wykonywano ok. 28 tys. badań PET rocznie.

W przeliczeniu na liczbę mieszkańców w Polsce powinny działać 152 zakłady medycyny nuklearnej. Zakłady te powinny być wyposażone w 380 klasycznych gamma kamer. Liczba wykonywanych klasycznych badań powinna sięgać 720 tys. rocznie (w tym ok. 300 tys. badań onkologicznych). Porównanie z innymi krajami wskazuje, że powinniśmy wykonywać również co najmniej ok. 40 tys. badań PET rocznie.

Niedobór ośrodków medycyny nuklearnej i aparatury uderza przede wszystkim w onkologię, ponieważ badania o charakterze onkologicznym stanowią ok. 50 proc. wszystkich badań radioizotopowych.

Zakupów nie będzie

Podstawową barierą jest zbyt mała liczba aparatów w zakładach medycyny nuklearnej, szczególnie klasycznych gamma kamer dwugłowicowych i gamma kamer typu SPECT-CT. Jako konsultant krajowy zwracałem się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o uwzględnienie w planach resortu zakupu aparatów dla zakładów medycyny nuklearnej. Nasze potrzeby były uwzględnione i w ciągu ostatnich lat w ramach programu onkologicznego do zakładów medycyny nuklearnej trafiło ok. 10 gamma kamer typu SPECT-CT. W zasadzie zastąpiły one niemal we wszystkich przypadkach aparaty już wyeksploatowane. Tak więc nasz stan posiadania nie zmienił się. W bieżącym roku medycyna nuklearna nie została jednak włączona do koszyka zakupów. Należy również podkreślić, że dzięki Narodowemu Programowi Zwalczania Chorób Nowotworowych wprowadzono 10 lat temu technikę PET. W ramach programu możliwe było zakupienie pierwszych sześciu aparatów PET-CT. Przypomnę, że pierwszy aparat PET-CT został zainstalowany w 2003 roku w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Aparat zakupiono z funduszy własnych ośrodka.

Problem wyposażenia placówek medycyny nuklearnej jest nadal bardzo ważny. Wynika on z konieczności zapewnienia dostępności do badań oraz zagwarantowania ich jakości.

Pragnę podkreślić, że znaczna liczba działających aparatów jest przestarzała i nie spełnia współczesnych wymagań. Problem ten jest szczególnie istotny, ponieważ techniki te wykorzystują promieniowanie jonizujące, a w tym zakresie zalecenia organizacji międzynarodowych są szczególnie restrykcyjne.

Plan naprawy

Co należy zrobić, aby rola medycyny nuklearnej w diagnostyce, zwłaszcza onkologicznej, była porównywalna do roli w innych krajach europejskich?

Konieczny jest zakup gamma kamer dwugłowicowych typu SPECT-CT ogólnego zastosowania w takiej liczbie, aby można było nie tylko wycofać przestarzałe już aparaty, ale także doprowadzić do poprawy wskaźnika liczby gamma kamer na 1 mln mieszkańców (w krajach europejskich wskaźnik ten wynosi 10 gamma kamer na 1 mln mieszkańców, w Polsce 3,2). Drugim istotnym czynnikiem jest zwiększenie liczby zakładów medycyny nuklearnej i liczby specjalistów w tej dziedzinie. Wiąże się to z koniecznością zwiększenia atrakcyjności tej rzeczywiście przyszłościowej specjalności medycznej.

Ponieważ medycyna nuklearna w Polsce zaniedbywana była przez szereg lat, inwestycje są obecnie bardzo pilne i niezbędne, szczególnie że rola medycyny nuklearnej w onkologii rośnie.

Tymczasem w Polsce nie dostrzegamy ciągle tego problemu. W lutym tego roku minister zdrowia powołał Radę ds. Onkologii pod kierownictwem prof. Macieja Krzakowskiego, której celem jest opracowanie projektu Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024. Środowisko nasze oczekuje, że w planach znajdzie się również miejsce na inwestycje w zakresie medycyny nuklearnej. Nieuwzględnianie naszych postulatów doprowadzi do zastoju w tej dziedzinie, co utrudni działanie całego systemu opieki onkologicznej. A przecież obrazowo mówiąc, łańcuch jest tak mocny jak jego najsłabsze ogniwo. W tej perspektywie czasowej, tylko aby utrzymać obecny stan posiadania, konieczny będzie zakup co najmniej 60 aparatów SPECT-CT, 10 aparatów PET-CT, a także utworzenie co najmniej dwóch-trzech nowych ośrodków stacjonarnego leczenia dużymi dawkami radiofarmaceutyków.

Przypomnijmy zalety

Nie pomniejszam znaczenia metody rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej i koniecznych tam inwestycji, wręcz przeciwnie – uważam, że zakłady radiologii są newralgicznym punktem całego systemu opieki onkologicznej. Pragnę jednak podkreślić, że warunkiem prawidłowego funkcjonowania systemu jest zachowanie zasady proporcjonalnego inwestowania w rozwój każdego elementu budowanego programu.

Jedną z podstawowych zalet metod diagnostycznych z zakresu medycyny nuklearnej jest możliwość uzupełnienia obrazu morfologicznego (TK, MRI, USG) i przedstawienie informacji dotyczących charakterystyki metabolicznej zmiany chorobowej, ekspresji układów receptorowych czy też kinetyki leków stosowanych w terapii. Niejednokrotnie zaburzenia czynnościowe wyprzedzają znacznie uwidocznienie się ognisk chorobowych w badaniach morfologicznych.

Kolejną zaletą jest czułość, a przede wszystkim swoistość tych metod – pozwalają one stwierdzić zmiany nowotworowe zawierające zaledwie 10 ⁶ -10 ⁷ komórek nowotworowych. Zaletą metod radioizotopowych jest także ich potwierdzona wartość prognostyczna, skuteczność w diagnostyce wznowy choroby nowotworowej, a także znaczenie w monitorowaniu leczenia schorzeń onkologicznych: poprzednie zasady monitorowania leczenia opierające się na badaniach TK czy MRI, tzw. kryteria RECIST, zastępowane są coraz częściej technikami radioizotopowymi i kryteriami PERCIST.

Ryc. 3. Badanie SPECT-CT po podaniu ^99mTc-MDP (scyntygrafia kości). Zmiany przerzutowe do układu kostnego raka prostaty.

Ryc. 4. Badanie SPECT-CT po podaniu ¹³¹I-MIBG. Badanie scyntygraficzne w diagnostyce guza chromochłonnego nadnerczy.

Ryc. 5. Badania PET-CT po podaniu ⁶⁸Ga-DOTA-TATE. Wynik leczenia radioizotopowego rozsianego procesu nowotworowego (guz neuroendokrynny).

Techniki radioizotopowe należą do podstawowych metod pozwalających na prowadzenie indywidualnej, personalizowanej terapii schorzeń onkologicznych czy kardiologicznych w oparciu o ideę teranostyki. Idea ta zakłada możliwość weryfikacji skuteczności leczenia przed jego rozpoczęciem. Z zastosowaniem technik radioizotopowych można wykonać badanie scyntygraficzne oceniające rozkład radiofarmaceutyku w organizmie i stopień jego gromadzenia w zmianach chorobowych, a następnie podać radiofarmaceutyk terapeutyczny (znakowany radioizotopem emitującym promieniowanie β czy α – niszczące zmianę nowotworową) (ryc. 3-5).

Zasada ta została wykorzystana w jednej z pierwszych procedur leczniczych z zastosowaniem radioizotopów, gdy wprowadzano w latach 40. radioaktywny ¹³¹ I do leczenia zmian przerzutowych raka tarczycy; jest również obecnie podstawą leczenia z wykorzystaniem radiofarmaceutyków. Przykładem jest leczenie guzów neuroendokrynnych: procedura polega na wykonaniu badania scyntygraficznego z zastosowaniem znakowanego analogu somatostatyny, jeśli ogniska nowotworowe wykazują zwiększoną ekspresję układu receptorowego dla somatostatyny, chory może być leczony tym samym peptydem – znakowanym radioizotopem o właściwościach terapeutycznych. Już w najbliższej przyszłości wdrażane będzie w naszych zakładach leczenie raka prostaty za pomocą przeciwciał przeciwko peptydowi anty-PSMA znakowanych emiterami promieniowania β lub α. Należy podkreślić, że procedury lecznicze z zakresu medycyny nuklearnej stosowane są przede wszystkim u chorych, u których choroba nowotworowa jest zaawansowana i występują liczne ogniska przerzutowe, a więc leczenie operacyjne nie jest możliwe.

Do medycyny nuklearnej należy przyszłość, nie możemy jej dłużej pomijać!